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教師入企實(shí)踐鍛煉申請(qǐng)所在部門(mén)姓 名 性 別出生年月專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)名稱(chēng)職級(jí)評(píng)定時(shí)間來(lái)校時(shí)間現(xiàn)從事專(zhuān)業(yè)最高學(xué)歷最高學(xué)位手機(jī)號(hào)碼脫 產(chǎn)是 否主要教學(xué)工作指導(dǎo)學(xué)生數(shù)鍛煉單位聯(lián)系人及電話鍛煉崗位鍛煉單位名稱(chēng)鍛煉單位地址入企實(shí)踐鍛煉時(shí)間自 年 月 日至 年 月 日止，共 天，共 月入企實(shí)踐鍛煉形式企業(yè)頂崗企業(yè)研修掛職鍛煉訪問(wèn)工程師企業(yè)兼職 公共課教師社會(huì)實(shí)踐活動(dòng) 鍛煉內(nèi)容（包括鍛煉的目的、從事的主要工作、鍛煉期間計(jì)劃完成的任務(wù)、計(jì)劃取得的成果、回校后計(jì)劃擔(dān)任的課程等情況，可另附頁(yè)） 本人簽字： 年 月 日鍛煉單位基本情況 所在部門(mén)意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人簽字：（蓋公章） 年 月 日鍛煉單位 接收意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人簽字： （蓋公章）年 月 日

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