三甲醫(yī)院評審臨床科室檢查重點

1、如文檔對你有用，請下載支持！臨床科室檢查重點一、評審材料建檔情況。二、核心制度、崗位職責(zé)知曉及落實情況。三、病歷書寫質(zhì)量。四、不良事件范圍及報告流程。五、手術(shù)科室： 非計劃再次手術(shù)報告及科內(nèi)處理流程、手術(shù)部位標(biāo)識及安全核查（ Time-out）流程。六、對住院超過30 天患者的管理與評價。七、輸血管理。臨床科室檢查流程一、各參加早交班（部分科室）二、人員訪談：1. 科主任、護士長：科室規(guī)劃、質(zhì)控重點、崗位職責(zé)、核心制度落實、重點病人管理。2. 醫(yī)護人員：責(zé)任護士、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師各12 人。詢問崗位職責(zé)、核心制度、手衛(wèi)生、消防安全知識等內(nèi)容。3. 患者：訪談患者或家屬 2 名。詢問是否知曉自

2、己的主管大夫、護士，診療方案及部分健康教育內(nèi)容。三、資料審查：1. 科室建檔情況2. 醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控小組活動記錄本（ 1 號本）3. 交接班記錄本如文檔對你有用，請下載支持！4. 疑難病例討論記錄本5. 死亡病例討論記錄本6. 術(shù)前病例討論記錄本7. 危急值登記本8. 臨床路徑病例記錄本9. 不良事件上報表10.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本11.醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄本12.住院超過 30 天患者及醫(yī)療糾紛預(yù)警登記上報表13.重大手術(shù)審批表14.非計劃再次手術(shù)上報表及科內(nèi)評價分析以上檢查結(jié)果記錄于臨床科室績效考核方案表內(nèi)（醫(yī)務(wù)處檢查考核部分）。四、現(xiàn)場查看：1.急救設(shè)備管理： 查看儀器設(shè)備掛牌標(biāo)示

3、、定期維護保養(yǎng)、有無專人管理、有無操作說明、科室醫(yī)護人員操作情況。2. 病歷質(zhì)量： 按照臨床科室績效考核方案（醫(yī)務(wù)處檢查考核部分）進行。五、運用追蹤檢查法進行下列追蹤1. 追蹤檢查：抗菌藥物的合理應(yīng)用： 選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識 了解醫(yī)師有無培訓(xùn)， 是否考核合格和授權(quán) 有無培訓(xùn)制度及落實情況。如文檔對你有用，請下載支持！2. 追蹤檢查：危急值登記與報告： 在運行病例上獲取危急值項目 查病區(qū)危急值登記報告本 追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率 檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施 追問報告科室有無相應(yīng)的記錄。3. 追蹤檢查：不良事件登記與上報： 從不良事件登記本調(diào)取一例病人調(diào)閱該病人的

4、住院病歷 核實不良事件的處理情況 詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率。4. 追蹤檢查：住院時間超過 30 天管理： 從住院時間超過 30 天上報表中抽取一例病人 調(diào)閱病歷 核查是否有大查房記錄 詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度要求。5. 追蹤檢查：非計劃二次手術(shù)： 從非計劃二次手術(shù)中抽取病例一名 核查是否有分析整改 是否上報 詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度規(guī)定。6. 追蹤檢查：輸血管理： 從科室抽取一例輸血患者 查病歷看輸血指征是否合理 病歷中是否有記載 輸血是否簽訂知情同意書 輸血前是否有相關(guān)檢查 輸血后是否有評價 輸血單填寫是否合理、 輸血是否經(jīng) 2 人核對 輸血時間與醫(yī)囑時間 追至輸血科輸血申請單是否合理 申請者是否符合資質(zhì)及分級要求。7. 追蹤檢查：手術(shù)病人安全管理： 在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度、手術(shù)標(biāo)識制度的落實，手術(shù)風(fēng)險表的填寫、主刀