上消化道出血的護(hù)理查房

1、上消化道出血護(hù)理查房_、病例報(bào)吿患兒，李某，女，13歲，因近2天無明確誘因出現(xiàn)黒便，大便呈柏油樣，約3-4次/天, 伴有上腹部隱痛，干8月16日16時(shí)入院。查：T： 36.5°C (腋)P： 80次/分 R： 19次/分 Wt： 56Kg BP : 94/70mmHg神志清楚，咽稍紅，雙扁桃體無腫大。頸 軟，氣管居中，呼吸平，雙肺呼吸咅粗，無啰咅，心咅有力，律齊。腹軟，無壓痛，腸鳴咅 稍活跌。四肢肌張力可，雙側(cè)膝反射存在，克巴布氏征陰性。入院予亍奧美拉哇護(hù)胃，維生 素K1及止血敏止血，止瀉、補(bǔ)液等治療，完善三大常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、碳 酸氫跟離子、CRP、大便培養(yǎng)、出凝血常

2、規(guī)等化驗(yàn)檢查。入院診斷：1、消化道出血2、膽汁返流性炎二、主要輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：WBC: 8.87X109/L, N： 72.7%, HGB: 134g/l,HCT:39.7% ,PLT:294x 109/L。大便常規(guī)示黑色、軟便，鏡檢(-),OB陽(yáng)性。胃錯(cuò)：胃底粘液湖呈黃色，粘膜充血，胃角粘膜充血，胃竇粘膜充血。內(nèi)錯(cuò)診斷：膽汁 反流性胃炎。碳尿素實(shí)驗(yàn)陰性三、主要護(hù)理診斷和護(hù)理描施1、體液不足：與黑便、腹瀉引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。1、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，必要時(shí)配血，做好輸血準(zhǔn)備。2、監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓情況。3、加強(qiáng)觀察頭旱，心悸，四肢厥冷，出汗，旱厥等失血性周圍循環(huán)衰

3、竭癥狀。4、嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖以及頸靜脈充盈惰況。5、準(zhǔn)確記錄每黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù)。6、提供舒適的體位。2、活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)。1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。2、協(xié)助病人日常基本生活。3、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4、出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加。5、和病人制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提髙活動(dòng)耐力。3、排便異常：與上消化道出血有關(guān)。1、飲食要清淡，不吃油膩食物，以免刺激膽汁分泌增多，加重反流和病情。應(yīng)細(xì)嚼 慢咽，忌杲飲杲食。避免飲護(hù)茶、烈酒、濃咖啡和進(jìn)食辛辣、過冷、過熱和粗糙食物。2、協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保

4、持清潔，干燥。3、指導(dǎo)家屬和病人學(xué)矣觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。4、密切觀察繼續(xù)出血惜況和再出血情況。5、防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥。4、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。1、熱情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教。2、盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。3、針對(duì)病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)；4、介紹同室病友、互相交流，加強(qiáng)溝通。5、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。6、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。5、潛在并發(fā)癥：食管狹窄、出血、潰瘍：因反流的胃液可侵襲咽部、聲帶、氣管而至慢性 咽炎，慢性聲帶炎和氣管炎應(yīng)用胃動(dòng)力藥物能増加

5、胃腸道蠕動(dòng)，抑制膽汁反流入胃，胃黏膜保護(hù)劑以保護(hù)胃黏膜 免受膽汁損傷五、健康教育1飲食要清淡，不吃油膩食物，以免刺激膽汁分泌增多，加重反流和病情。應(yīng)細(xì)嚼慢咽，忌 曇飲曇食。避免飲酵茶、烈酒、濃咖啡和進(jìn)食辛辣、過冷、過熱和粗糙食物。2保持樂觀情緒及良好的心理狀態(tài)，精神放松，愉快生活，避免生氣，急躁等不良情緒。3按醫(yī)囑服用保護(hù)胃粘膜、制酸及降低門靜脈壓的藥物。4指導(dǎo)病人如發(fā)現(xiàn)嘔吐物及大便顏色異常，應(yīng)及時(shí)就診。5指導(dǎo)病人不服或恒服對(duì)胃黏膜有刺激的藥物。做好回訪工作，以便給患者及時(shí)的健康教育指導(dǎo)。相關(guān)知識(shí)（一）上消化道出血一、定義：上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸病變引起的出

6、 血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道大出血：指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000m 1或循環(huán)血容量的2 0%二、病因：上消化道出血:消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃 癌、膽道出血、胰腺疾病、全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激 相關(guān)胃粘膜損傷三、臨床表現(xiàn)1、嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黒糞，但不一定有嘔血。取決干出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別與下涓化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝膽疾患病史或有嘔 血史多有下腹部疼痛

7、及排便異常病史或便血 史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心中、下腹不適或下墜，欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血，無嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無血塊。暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時(shí) 可有血塊失血量估計(jì)大便潛血陽(yáng)性（+ ）:出血量5ml 黑便：出血量 50ml嘔血：出血量 250ml失血量估計(jì)出血量癥狀血壓脈率血色素< 500ml無癥狀（或輕頭暈、口渴）無變化稍快v 100次/ 分不降低500-1500ml心悸、尿少旱厥<lOOmmlig>100次/分70-100g/l> 1500ml休克< SOmmlig>120次/分<70g/l2、氮質(zhì)血

8、癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。 在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。3、發(fā)熱大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過389,可持續(xù)3-5天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高若發(fā)熱超過399,持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在4、血象失血性貧血，正細(xì)胞正色素性出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20X109/L;血止后2-3天恢負(fù)正常：（二）膽汁返流性胃炎一

9、、定義：膽汁反流性胃炎多因胃腸運(yùn)動(dòng)、幽門括約肌功能、胃腸壓力梯度的改變以及一些 胃腸激素的調(diào)節(jié)功能失調(diào)，導(dǎo)致十二指腸堿性腸液反流入胃，胃黏膜出現(xiàn)充血、水腫、炎細(xì) 胞浸潤(rùn)、細(xì)胞變性，進(jìn)而導(dǎo)致固有腺體的破壞，萎縮。因其中含有膽汁，故稱膽汁反流性胃 炎;又因內(nèi)容物為堿性，故文獻(xiàn)亦常稱堿性反流性胃炎?？煞譃榉鞘中g(shù)原因引起的原發(fā)性膽 汁反流性胃炎和手術(shù)后出現(xiàn)的繼發(fā)性膽汁反流性胃炎他稱堿性反流性胃炎、殘胃炎）。二、病因：1胃部分切除術(shù)后使幽門括約肌功能喪失，導(dǎo)致堿性膽汁、胰液和小腸液反流至胃內(nèi)，逐步 損傷胃粘膜，引起充血、水腫、糜爛、出血。2胃腸激素紊亂前列腺素E、胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素均有抑制胃酸分泌和保

10、護(hù)胃黏膜之作 用;胰泌素、膽囊收縮素有增強(qiáng)幽門括約肌張力而防止反流的功能;胃泌素則有促進(jìn)胃蠕動(dòng)， 降低幽門括約肌張力的作用。正常時(shí)，在自主神經(jīng)的支配下，它們相互作用，使胃一幽門動(dòng) 力功能保持正常狀態(tài)而有效抑制反流，并且具有很好的保護(hù)胃黏膜作用。如精神緊張、情緒 波動(dòng)、性格不定型、生活無規(guī)律、過度吸煙、飲酒或患胃腸、膽道疾患，影響中樞神經(jīng)及自 主神經(jīng)系統(tǒng)的功能，從而便胃腸功能紊亂及腸道激素紊亂，導(dǎo)致胃、幽門的動(dòng)力功能失和。3. 胃及十二指腸疾病十二指腸黏膜病變重者出現(xiàn)膽汁反流的機(jī)矣增多。在十二指腸炎 或十二指腸潰瘍時(shí)，胃竇部的細(xì)胞數(shù)量増多，胃泌素分泌增加，對(duì)抗了胰泌素、膽囊收縮素 的作用，導(dǎo)致幽

11、門松弛，有利干膽汁反流的發(fā)生。同時(shí)十二指腸黏膜病變可致十二指腸運(yùn)動(dòng) 功能失調(diào)，腸腔內(nèi)壓力增高，特別是逆向蠕動(dòng)加強(qiáng)，改變了由胃至腸遠(yuǎn)端正常的蠕動(dòng)傳播過 程。膽汁反流性胃炎多有較嚴(yán)重的胃竇功能不良，胃底和十二指腸動(dòng)力異常也可能與膽汁反 流性胃炎的發(fā)病有關(guān)。4膽系疾病在膽道疾病中，反流性胃炎的發(fā)病率較商。研究發(fā)現(xiàn)，膽汁反流性胃炎患 者膽囊排空明顯不良，可能系膽奏收縮無力和（或）Oddi括約肌松弛不良所致。餐后膽囊排出 量減少，從而使消化間期排入腸道的膽汁增多，當(dāng)存在胃腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂時(shí)，即可反流入胃。三、臨床表現(xiàn)1. 腹脹這是比較主要的癥狀之一，表現(xiàn)為腹部飽脹不適，中上腹持續(xù)燒灼感，也可表現(xiàn)為胸骨后痛

12、, 餐后可加重。2. 燒心胃部有灼燒感，甚至有些患者食管也矣有燒灼感，常常伴有曖氣、反酸、惡心、嘔吐、腸鳴、 排便不暢、食欲減退以及消瘦等現(xiàn)象。3. 胃出血嚴(yán)重的膽汁反流性胃炎患者還會(huì)出現(xiàn)胃出血的情況，有的患者大便呈現(xiàn)黑色，有的是嘔血。4. 嘔吐由于胃排空障礙，嘔吐一般發(fā)生在晚間或半夜，有些患者嘔吐物中帶血。四、病理膽汁反流性胃炎的病理改變可分為淺表性胃炎與萎縮性胃炎兩種類型。淺表性胃炎的 炎癥限于胃小凹和黏膜固有膜的表層。肉眼可見黏膜充血、水腫，或伴有滲出物，有時(shí)可見 少量糜爛及出血;黏膜淺戻有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，深層的胃腺體保持完整。 萎縮性胃炎的炎癥則入黏膜固有膜而影響胃腺

13、體，使之萎縮。此時(shí)黏膜層變薄，黏膜皺裝平 坦甚或消失，可呈彌漫性，也可呈局限性。胃腺體部分消失或個(gè)別完全消失，黏膜戻、黏膜 下戻有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn);且常有腸腺上皮化生和假性幽門腺化生。五、膽汁返流性胃炎的注意事項(xiàng)1.飲食：注意少量多餐，吃低脂飲食，可減少進(jìn)食后反流癥狀發(fā)生的頻率。相反，高脂肪飲 食可促進(jìn)小腸黏膜釋放膽囊收縮素，易導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物反流。2體重：超重者宜減肥。因?yàn)檫^度肥胖者腹腔壓力增高，可促進(jìn)胃液反流，特別是平臥位尤 甚，故應(yīng)積極減輕體重以改善反流癥狀。3臥位：床頭墊高1520cm,對(duì)減輕夜間胃液反流是一個(gè)行之有效的好辦法。4改變不良睡姿：有人睡眠時(shí)喜歡將兩上臂上舉或枕于頭下，這樣可引起膈肌抬髙，胃內(nèi)壓 力隨之