鼠疫的臨床表現(xiàn)和診治.總結(jié)

1、鼠疫的臨床表現(xiàn)及診治北京大學第一醫(yī)院徐小元本節(jié)課主要講授鼠疫的臨床表現(xiàn)。鼠疫它的潛伏期一般為2 8天，主要有三種臨床表現(xiàn)。第一，腺鼠疫最為常見，可以突然寒戰(zhàn)， 高熱、體溫達到 39 40，甚至 42，頭痛，局部淋巴結(jié)腫大，大概是1 10 cm ，呈單個或者是成串的不規(guī)定的結(jié)節(jié)，堅實無波動， 表面皮膚紅腫，有明顯的疼痛和壓痛及拒觸摸，常因劇痛而不能活動。這種腫大的淋巴結(jié)還可以出現(xiàn)粘連。淋巴結(jié)周圍組織明顯水腫，有明顯的全身中毒癥狀，包括顏面潮紅，結(jié)膜充血，高度無力，煩燥不安，嗜睡，血壓常下降。肝脾常可觸及，有壓痛。這張圖片上可以看到患者的頸部淋巴結(jié)腫大，表面紅腫，有黑色的滲出液，高出皮膚；非常疼痛

2、。這張圖是腹股溝的淋巴結(jié)腫大，也是高出皮膚，表面紅腫，周圍界限不清楚。這張圖是腋窩的淋巴結(jié)腫大，也是高出皮膚，表面有壞死。這張圖也是腫大的淋巴結(jié)。這張圖是局部的淋巴結(jié)的腫大，表面有滲出，出血，壞死。第二個臨床表現(xiàn)是肺鼠疫。它可以由腺鼠疫血行傳播引起。也可以吸入帶菌的飛沫、塵埃而引起。 病人有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血性膿痰，呼吸急促，發(fā)紺，肺底可有少許水泡音。胸片常示支氣管肺炎或?qū)嵶?，痰中含菌，到腺鼠疫的時候全身中毒癥狀極其嚴重，可以脈搏細數(shù)，呼吸淺表，四肢冰冷，可以伴隨著休克的表現(xiàn)。這張圖片是肺的左下葉，肺部出現(xiàn)嚴重的改變。敗血癥鼠疫。第三個臨床表現(xiàn)就是第三種類型，敗血癥鼠疫。 敗血癥鼠疫它是菌

3、血癥，為各型鼠疫都共有的。發(fā)生菌血癥時，鼠疫在血液當中繁殖釋放毒素，就發(fā)展成為敗血癥，桿菌在血中大量繁殖，在血液涂片上可以檢查到革蘭氏染色陰性的耶爾森氏桿菌。少數(shù)病人可以沒有原發(fā)的病灶，就是沒有腺鼠疫，也沒有肺鼠疫。 剛開始就表現(xiàn)為極嚴重的全身中毒癥狀，高熱達到41、 42，病人呢神志昏迷、出現(xiàn)瞻望、說胡話，可以出現(xiàn)廣泛的出血，出現(xiàn)循環(huán)和呼吸衰竭，脈搏非常快，四肢冰冷，血壓下降。呼吸衰竭病人氧飽和度、 氧分壓下降， 這種病人病情進展的非常快，常在2 3天之內(nèi)就發(fā)生死亡，出現(xiàn)口唇發(fā)紺，四肢發(fā)紺。還可以出現(xiàn)瘀點，瘀斑。死后皮膚呈黑紫色，所以說臨床上鼠疫常被稱為黑死病。這個病人皮膚上全部都是出血，瘀

4、點、瘀斑，呈黑顏色。這張圖片可見，病人的手部皮膚出血，出現(xiàn)顏色變黑。而且手掌上還有新鮮的出血，隨著時間的延長，這個也會變黑。除了上文提到的腺鼠疫、肺鼠疫和敗血性鼠疫以外，還可以有其他部位的鼠疫，比如，腦膜腦炎型、皮膚型、眼結(jié)膜型、咽型和腸型。這種病人各個不同的部位有不同的特點。腦膜腦炎型病人可以有高熱、驚厥等，腦脊液檢查的時候，處于細菌樣的改變，外觀渾濁，糖和氯化物值是降低的，蛋白升高。皮膚型、眼結(jié)膜型主要是在皮膚上出現(xiàn)有皮膚型的，一般瘀點可以融合成片，眼結(jié)膜也可以出現(xiàn)眼瘀點、瘀斑，還可出現(xiàn)咽部紅腫等，腸型病人反復(fù)的腹瀉、高熱。這張圖片是皮膚型鼠疫。大量的皮疹實際是瘀點、瘀斑，這種疹子可以融合

5、成片。在實驗室檢查當中， 鼠疫桿菌感染的病人， 他血中的白細胞和中性粒細胞均明顯地上升?？梢娪兄卸绢w粒。嚴重者白細胞升高非常高，達到2萬、 3萬，可呈類白血病樣反應(yīng)。病變部位的標本進行涂片或者培養(yǎng)，可以找到革蘭氏陰性桿菌，可以找到病原菌。鼠疫的診斷與鑒別診斷。首先鼠疫流行病學史是非常重要的，到過疫區(qū)的急性淋巴腺炎患者，應(yīng)該懷疑本病。 這個地方曾經(jīng)流行過鼠疫，或這個地方正在流行鼠疫，去了以后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、發(fā)燒、局部淋巴結(jié)有壓痛， 應(yīng)該非常注意并考慮是否感染鼠疫。全身中毒癥狀及局部癥狀嚴重是本病的特點。一般情況，淋巴結(jié)腫大的時候全身中毒癥狀不太嚴重，腺鼠疫的病人局部癥狀紅腫、壓痛非常明顯，同時全

6、身發(fā)高燒，精神萎靡、全身中毒癥狀非常嚴重，這是需要注意的。在鼠疫流行的末期，或者接種過疫苗者臨床癥狀可以減輕。確診還是需要做病原學的診斷。第一，淋巴結(jié)的穿刺液，還可以取血液、腦脊液，痰等做涂片和培養(yǎng)。 還可以用酶原免疫法檢測血中的F1，抗原陽性率比較高。 還可以用PCR 方法檢測特異性的核酸，特異性和靈敏度都比較好。這張圖是在涂片當中看到的鼠疫桿菌。這張圖也是鼠疫桿菌。這張圖片也是革蘭氏陰性的鼠疫桿菌。首先要與急性淋巴腺炎相鑒別。如果感冒了或者是感染了其他病原菌可以出現(xiàn)急性的淋巴結(jié)炎。那么首先一點非常重要的就是有鼠疫感染的可能性。如果沒有可能，基本排除。也就是說這個病人也沒到外地去，就住在城市

7、里面， 感冒了出現(xiàn)淋巴結(jié)的腫大， 或者其他的原因出現(xiàn)細菌感染， 出現(xiàn)淋巴結(jié)的腫大， 那么這種情況是單純性的淋巴結(jié)炎，一般不考慮鼠疫。鼠疫有一個特點， 就是局部的淋巴結(jié)腫大的疼痛和紅腫非常明顯，同時全身癥狀也非常明顯，病人高熱、精神差、食欲減退。而一般的急性淋巴結(jié)炎，局部癥狀也比較輕，全身癥狀也相對比較輕。 但是如果這個病人剛從鼠疫的疫源地出差回來或者旅游回來，在幾天之內(nèi)出現(xiàn)了淋巴結(jié)炎，然后出現(xiàn)了精神萎靡、發(fā)燒、局部的淋巴結(jié)腫大，應(yīng)該高度地警惕，即使他感冒了也應(yīng)該高度考慮是不是有感染鼠疫的這種危險性。如果病情發(fā)展出現(xiàn)了咳嗽、 咳痰，胸片有陰影，病人發(fā)燒不退， 一般的抗生素使用無效的時候，或者病人

8、出現(xiàn)了敗血癥的癥狀，全身皮膚花斑，有瘀點、瘀斑，血壓下降，四肢厥冷，還有脈搏加快或者下降，都應(yīng)該考慮是否有鼠疫的可能性。對于鼠疫的治療，第一就是要嚴格的隔離，首先病室要滅鼠，主要說說是基層、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院等，這些地方首先在病室滅鼠、滅蚤，因為病人住進去以后，這個病房里面有老鼠的時候，它可以攜帶鼠疫病原菌，而通過老鼠身上的跳蚤傳播給其他人。前文提到流行病學的時候，就要通過老鼠的鼠蚤來傳播其他人，所以必須要嚴格的隔離，病室里面不能有老鼠，不能有跳蚤。病人的排泄物應(yīng)該徹底消毒。醫(yī)護人員要做好防護，穿防護服，戴口罩，并且要戴眼鏡，同時要立刻報告疫情。淋巴結(jié)鼠疫，就是腺鼠疫，隔離到炎癥消退，肺鼠疫是可以通過

9、呼吸道傳播的，要嚴格按照呼吸道隔離到痰菌陰性；與鼠疫的病人接觸者應(yīng)該隔離9天。對于鼠疫的治療首先是抗菌藥物的治療。應(yīng)該遵循早診斷、早治療、就地治療的原則。及早采取措施， 選用的藥物有鏈霉素、四環(huán)素或者是氯霉素。鏈霉素是首選藥物，它可使病死率降至 5% 以下，成人劑量為每天2 4g ，也就是每一次可以分兩次肌注，每次 1 g ，分兩次肌注。兒童劑量為 30 mg/(kg· d)，分 2 次肌注。大多數(shù)病人 3天內(nèi)可以迅速退熱，但是淋巴結(jié)內(nèi)仍有活菌，它的療程為10天。氯霉素 60 mg/(kg · d)，分 4 次口服或者靜脈滴注， 熱退后減至 30 mg/(kg·

10、d)，連用 10天。目前認為頭孢曲松和環(huán)丙沙星療效好，其次為氨芐西林。對癥支持療法，補液、降溫、輸血或血漿，這都是非常好的辦法，比如說病人體溫非常高，可以用物理降溫，也可以用藥物降溫。病人要進行補充液體，特別是大汗病人，休克病人要進行補液， 并搶救休克，同時要增加病人的抵抗力，要給病人輸血或者血漿，中毒癥狀非常嚴重的患者可以考慮加用腎上腺皮質(zhì)激素滴注，可以用甲強的松龍40 mg 或者 60mg 。淋巴腺炎一般不需局部處理，但是如果是個淋巴腺炎已經(jīng)液化了，也可以切開引流。預(yù)防對于這個動物間的鼠疫是關(guān)鍵。 所以說疫區(qū)工作者應(yīng)注意個人的預(yù)防。 甲醛滅活的菌苗可用于疫區(qū)居留者，與野鼠有接觸或者鼠疫實驗

11、室的工作人員 , 即這種滅活菌苗對疫區(qū)的居留者， 或者與野鼠有接觸者或者鼠疫實驗室的工作人員， 可以進行使用。 它的保護時間是一年。繼續(xù)暴露者每6個月要加強進行注射一次。減毒活疫苗和F1它就是鼠疫F1抗原抗體，提取出來的疫苗也可進行應(yīng)用。這是旱獺的洞。從圖片可以看到，首先要消滅傳染源，并且感染鼠疫的旱獺要清除。到野外去的時候，特別到疫區(qū)的時候，發(fā)現(xiàn)了死的旱獺，死的動物都要焚燒并埋掉。這樣圖片顯示的是，在這個疫區(qū)里面發(fā)現(xiàn)有這種旱獺，然后死的旱獺都要進行處理，大家都要穿上防護服，然后全部都要給它扔到這個車里面集中焚燒。鼠疫桿菌有可能作為生物武器，所以說在這方面應(yīng)該提高警惕，防止恐怖分子在這方面進行

12、破壞。典型病例：患者，男，29 歲，內(nèi)蒙人， 1948 年 8 月 20日來到醫(yī)院，因兩天來右側(cè)腹股溝部劇痛、高熱來本院就診。他于 3天前由內(nèi)蒙來京， 途中突然發(fā)病，體溫 41 ，脈搏 130 次 /min ，呼吸接近 30次 /min，收縮壓 97 mm Hg，重病容，煩躁不安，脈搏細弱。 右腹股溝淋巴結(jié)約5 cm 邊界不清， 明顯紅腫， 周圍組織明顯水腫， 拒按， 無波動。淋巴腺收取發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性小桿菌。內(nèi)蒙是一個鼠疫的疫區(qū)， 病人來了以后有腹股溝淋巴結(jié)的腫大，同時在淋巴液抽取液里面發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性小桿菌，同時伴有高熱，脈搏細弱， 局部淋巴結(jié)紅腫，周圍組織明顯的水腫，非常疼痛、拒按，全身中毒癥狀也非常的明顯，同時病原學檢查也發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性小桿菌，符合鼠疫的臨床表現(xiàn)。思考題： 1.鼠疫的病原是什么？有什么特點？類傳染?。?.鼠疫臨床上分哪幾型？各有什么表現(xiàn)？2.鼠疫在我國傳染病防治法上屬于哪4.鼠疫的診斷依據(jù)是什么？5.鼠疫病人如何處理及治療？書是我們時代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧書是人類進步的階梯高爾基書籍是人類知識的總統(tǒng)莎士比亞書籍是人類思想的寶庫烏申斯基書籍舉世之寶梭羅好的書籍是最貴重的珍