病歷質量評價標準

1、全國三級綜合醫(yī)院病歷質量評比活動病歷質量評價標準衛(wèi)生部醫(yī)政司二00九年十月病歷質量評價標準、入院記錄25分書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值f項目1一般項目寫齊全、準確缺項或與'錯或不規(guī)范0.5/項主訴21、簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字、未能導出第一診斷22、主要癥狀及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現病史中發(fā)現有癥狀的1現病史81、現病史與主訴相關相符現病史與主訴不相關、不相符22、起病時間與誘因。起病時間描述不準確或未寫有無誘因13、主要癥狀、體征的部位、時間、性質、描述程度，伴隨癥狀與體征描述。部位、時間、性質、程度及

2、伴隨癥狀描述不清楚1/項4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征1/項5、疾病演變情況，入院前診治經過及效果疾病演變情況或入院前診治經過，未描述或描述后缺陷1/項6、一般情況（飲食、睡眠、二便等）一般情況不描述或描述不全1既往史31、既往一般健康情況，心腦血管、肺、腎、內分泌系統等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的1/項2、手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術史、外傷史，傳染病史，輸血史1/項3、藥物過敏史缺藥物過敏史、藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致1個人史11、記錄與個人有美的生活習慣、嗜好和職業(yè)病、地方病接觸史及不潔性生活史缺個人史、或遺

3、漏與診治相關的個人史0.52、婚育史：婚姻、月經、生育史婚姻、月經、生育史缺項或不規(guī)范0.5家族史11、記錄與疾病后關的遺傳或具后遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員52、直系家族成員的健康、疾病及死亡情況豕族中后死亡若，死因未描述；或未記錄父母情況0.5體格檢查51、項目齊全，填寫完整、正常，心界及某些陽性體征（如肝脾大等）必要時用圖表示頭頸五官、胸、腹、四肢及神經系統檢查缺任何一項，明顯擴大的心界、明顯腫大的肝脾大、明1/項顯的腹部包塊未用圖表示2、與主訴現病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分與本次住院疾病相關查體項目不充分，腫

4、瘤或診斷需鑒別者未查相關區(qū)域淋巴結2/項3、?？茩z查情況全面、正確（限后G科要求的病史）?？茩z查不全面，應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項輔助檢查11、記錄與本次疾病相關的主要檢查極其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱后輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷1診斷31、初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序無初步診斷2僅以癥狀或體征待1查代替診斷；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷2、有醫(yī)生簽名缺醫(yī)生簽名23、入院記錄（或再次入院記錄）由經治醫(yī)生在患者入院后24小時內完成無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項扣分、病程記錄40分書寫項目項目分值檢查

5、要求扣分標準扣分分值首次病程記錄51、首次病程記錄由經治或值班醫(yī)生在患后人院8小時內兀成無首次病程記錄或患者入院8小時內完成單項扣分2、將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病歷特點，要求里點突出、邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清23、擬診討論應緊扣病歷特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據及鑒別診斷，必要時對治療中的難點進行分析討論無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠、鑒別診斷不夠24、針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現出對患者診治的整體思路診療計劃用套話、無針對性、無具體內容2上級醫(yī)師首次查房記錄51、*上級醫(yī)師首次查房記錄在入院后48小時內完成無上級醫(yī)

6、師首次查房記錄或未在患后入院后48小時內兀成單項扣分2、記錄上級醫(yī)師查房對病史后無補充、查體有無新發(fā)現未記錄上級醫(yī)師查房對病史后無補充、查體有無新發(fā)現13、記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據及鑒別診斷的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠，或于首次病程記錄中的內容雷同3日常上級醫(yī)師查房51、主治醫(yī)師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內容、無分析、無處理意見或其它缺陷1-32、副主任以上醫(yī)師查房記錄內容副主任以上醫(yī)師查房無分析及1-3記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見指導診療的意見3、對確診困難或療效不確切的

7、病歷要召集有關人員進行疑難病例討論，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等對確診困難或療效不確切的病例未進行疑難病例討論，或無分析、內容簡單，或記錄內容后明顯缺陷1-34、上級醫(yī)師查房加分項主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分副主任以上醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分日常病程記錄151、記錄患者自覺癥狀、體征、分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現無分析及處理措施等，1/次1/次2、按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）未按規(guī)定記錄病程記錄1/次3、記

8、錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結果，或無分析、判斷、處理的記錄1/次4、記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所米取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明1/次5、記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重患者，必要時請患者簽名對病恒危重患后,病程中未記錄向患者近親屬告知的情況26、普通會診意見應在申請發(fā)出后48小時內完成無會診意見后在發(fā)出申請后48小時內未fg成2/次7、會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的，會診意見要具體會診記錄單未陳述會診中請理由及目的、無會診意見、會診記錄有缺陷1/次8、病程

9、中應記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次9、*有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作記錄結束后24小時內完成尢后創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內完成單項扣分10、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應書寫操作時間、名稱、步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、患者有無不良反應及術后注意事項，以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注忌事項及操作者姓名1/次11、輸血或使用血液制品當天病程中應用記錄，內容包括輸血指征、輸血或使用血液制品當天病程中無記錄或記錄有缺陷1/次輸血種類及量、后無輸血反應12、*

10、搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結束后6小時內完成，搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。開具搶救醫(yī)囑與搶救記錄相一致無搶救記錄，或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結束后6小時內完成3搶救內容后缺陷1/次開具搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容不T213、交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內完成無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結3未在規(guī)定時間內完成2交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同214、出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄115、其它病程書與啟其匕人缺、缺項、漏項酌情扣分圍手術期記錄101、術前小結是經管醫(yī)師手術前對患者病情所作的總結。包

11、括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等無術前小結或有缺項、漏項等12、*擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄擇期中等以上手術無術前討論記錄單項扣分3、應有手術者術前查看患者的記錄無手術者術前查看患者的記錄34、有手術前,天病程記錄無手術前一天病程記錄25、后麻醉師術前查看、術后訪視患日的記錄無手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26、*手術記錄于手術者在術后24小時內完成，內容包括一般項目、手木日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術若及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況無手術記錄或未在患者術后24小時內

12、完成單項扣分非手術者或一助手書寫的手術記錄5缺項或與'錯或不規(guī)范0.5/項無手術醫(yī)生簽字（包括由一助手書寫的）27、麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術后即刻完成。包括患者般及特殊情況、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等無麻醉記錄單項扣分未記錄麻醉中的病情變化和處理措施1/項缺項或與'錯或不規(guī)范0.5/項8、術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術缺術后病程記錄或記錄不規(guī)范1/次缺項或與'錯或不規(guī)范0.5/項時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施

13、、術后應當特別注意觀察的事項等9、應有術后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術后三天內應有手術者查看患者的記錄缺術后三天中某一天的病程記錄1/次術后3天內無手術者或上級醫(yī)師查看患者的記錄1、出院（死亡）記錄10分書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值出院（死亡）記錄101、于患者出院（死亡）24小時內完成，記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內容向上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡原因、死亡時間具體到分缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成單項扣分缺某一部分內容或記錄有缺陷1/項出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡

14、記錄尢夕匕亡原因、死亡時間1/項2、出院診斷依據充分、診斷明確、全面出院診斷依據不充分、診斷不全面，有缺陷1-23、住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求診斷、治療方案不合埋，不符合診療規(guī)范要求3-104、死亡病例討論記錄內容符合規(guī)范，在患者死亡一周內完成。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等缺死亡病例討論記錄2死亡病例討論記錄不規(guī)范1四、病案首頁5分書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值首頁5各項目填寫完整、正確、規(guī)范首頁醫(yī)療信息未填寫單項扣分某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤0.5/項五、知情同意書10分書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值知情同意書1

15、01、手木、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項扣分2、手木、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作作知情同意記錄規(guī)范，內容包括項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項或與'錯或不規(guī)范0.5/項3、使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費項目無患者簽名的知情同意書14、選擇或放棄搶救措施應啟患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書15、非患者簽名的應簽署授權委托書非患者簽名無授權委托書2非授權委托人簽署知情同意書1六、醫(yī)囑單及輔助檢查5分書寫項目項

16、目分值檢查要求扣分標準扣分分值醫(yī)囑助檢查（一）21、每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確12、醫(yī)囑內容應當清楚、完整、規(guī)范、禁止有非醫(yī)囑內容醫(yī)囑內容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內容13、每項醫(yī)囑開具或停止均應用醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名1輔助檢查（二）31、住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結果，也未轉抄門診化驗結果12、*已輸血病例中應有輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄23、手術病例術前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術前常規(guī)檢查0.5/項

17、4、輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)范、異常結果無標記15、化驗單粘貼準確無誤化驗報告單粘貼錯誤16、住院期間檢查報告單完整無遺漏缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單2七、基本書寫原則5分書寫項目檢查要求扣分標準扣分項目分值分值書寫基本51、嚴禁涂改、偽造病例記錄有涂改或偽造行為單項扣分原則2、修改時，應在錯處用雙劃線標修改不規(guī)范1/處識，修改處注明修改日期及修改人簽名3、各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名1/處4、病例中各種記錄單眉欄填與齊全（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準確無誤記錄單一般項目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤15、字跡清楚，貝面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁字跡潦草/、易辨認、貝囿欠缺整潔，病歷排序有誤、缺頁、少頁1-26、病歷內容應該客觀準確不得互