神經(jīng)內(nèi)窺鏡垂體腺瘤切除術(shù)

1、經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡切除垂體腺瘤67例分析梁磊陳來(lái)照（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，太原030001）神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)作為微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要組成部分，近10年取得了突破性進(jìn)展，在神經(jīng)外科領(lǐng)域應(yīng)用日趨廣泛。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)也得到不斷發(fā)展與完善，現(xiàn)已發(fā)展為一種較為成熟的手術(shù)方式。我科自2007年1月至2011年3月，對(duì)67例垂體腺瘤患者采用經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料和方法1.1 一般資料2007年1月至2011年3月，我科共收治垂體腺瘤患者141例，其中74例行顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)，67例行經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切

2、除術(shù)。67例神經(jīng)內(nèi)鏡下治療的患者中男性27例，女性40例，年齡20-76歲，平均年齡X歲。視力減退、視野缺損40例，頭痛23例，閉經(jīng)、泌乳23例，肢端肥大12例，無(wú)癥狀者3例。術(shù)后病理診斷證實(shí)無(wú)功能垂體腺瘤22例，泌乳素（PRL）腺瘤17例，多激素垂體腺瘤14例，生長(zhǎng)激素（GH）分泌性腺瘤12例，促甲狀腺激素（TSH）腺瘤1例，促性腺激素腺瘤1例。1.2 術(shù)前準(zhǔn)備垂體功能低下者術(shù)前3天開(kāi)始給予激素治療；所有患者術(shù)前3天開(kāi)始用氯霉素眼藥水滴雙鼻；所有患者均于手術(shù)前一天剪鼻毛。1.3 手術(shù)方法1.3.1 手術(shù)設(shè)備STORZ神經(jīng)內(nèi)窺鏡及配套光源、視頻采集系統(tǒng)等設(shè)備，SONY公司顯示器，西山DK-20

3、00A2手術(shù)動(dòng)力裝置。1.3.2 手術(shù)操作插管全麻，病人取仰臥位，頭后仰15-30度。用碘伏消毒顏面部及雙側(cè)鼻腔，鋪無(wú)菌手術(shù)單，只暴露雙側(cè)鼻孔。通常選右側(cè)鼻腔進(jìn)行操作。用吸引器吸除鼻腔內(nèi)碘伏后，將鹽水腎上腺素棉條（腎上腺素5mg+生理鹽水50ml）填塞于中鼻甲和鼻中隔之間，收縮鼻粘膜，擴(kuò)大鼻腔操作空間。取出棉條后，辨認(rèn)后鼻孔，一般在其上方約1.5cm處為蝶竇開(kāi)口。雙極電凝器電凝蝶竇開(kāi)口鼻中隔粘膜后，用尖刀切開(kāi)鼻中隔粘膜，用鼻中隔粘膜剝離子或刀柄分離鼻中隔粘膜、暴露骨性鼻中隔，用吸引器折斷骨性鼻中隔，顯露蝶嘴。用高速磨鉆開(kāi)放蝶竇前壁，范圍1.5cmx1.5cm。推開(kāi)蝶竇粘膜，暴露鞍底骨質(zhì)。鞍底完

4、整時(shí)，在鞍底骨質(zhì)隆起處用高速磨鉆打開(kāi)鞍底。鞍底被腫瘤侵蝕或很薄時(shí)，可用剝離子或吸引器直接打開(kāi)鞍底。打開(kāi)鞍底后暴露鞍底硬膜。在切開(kāi)鞍底硬膜前再次用碘伏消毒，之后用慶大霉素鹽水將其沖洗干凈。雙極電凝器灼燒鞍底硬膜血管，常規(guī)用1ml注射器穿刺鞍底硬膜，抽吸確定硬膜內(nèi)無(wú)出血后，用鉤刀“十”字形切開(kāi)鞍底硬膜，即見(jiàn)腫瘤涌出。在0度鏡直視下，用組織鉗在腫瘤中央夾取標(biāo)本后，再用刮圈、細(xì)吸引器從后向前及兩側(cè)依次小心切除腫瘤，注意不要傷及兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及海綿竇。換用30度鏡，伸入瘤腔，觀察切除腫瘤切除情況。切除腫瘤后大部分病例鞍膈明顯下陷，注意勿使鞍膈破裂，以免造成腦脊液漏。之后將止血紗布填塞于瘤腔止血。止血確切后

5、將人工硬腦膜補(bǔ)片剪為較骨窗稍大的圓形小片，置于鞍底。將止血紗布及明膠海綿置入蝶竇，以加固鞍底及止血。之后將蝶竇前下壁及鼻中隔粘膜復(fù)位。最后用碘仿紗條或紅霉素紗條填塞鼻腔。若術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏則需行鞍底修補(bǔ)，首先將人工硬腦膜補(bǔ)片腦膜建剪為較骨窗稍大的圓形小片，最好將其置于鞍底骨窗與硬膜之間，如置入困難則不可勉強(qiáng)，以免引起硬膜外血腫。之后將止血紗布及明膠海綿置入蝶竇，再將稍大的圓形硬膜補(bǔ)片置入蝶竇腔，復(fù)位鼻腔粘膜。最后用碘仿紗條或紅霉素紗條填塞鼻腔。2 結(jié)果本組67例，腫瘤全切X例，次全切X例，大部切除X例。術(shù)后視力好轉(zhuǎn)X例，頭痛減輕X例，月經(jīng)紊亂好轉(zhuǎn)X例。術(shù)后出現(xiàn)尿崩13例（19.4%，13/67

6、），均為短暫性，經(jīng)內(nèi)科治療，在10天內(nèi)癥狀緩解。垂體功能低下8例（11.9%，8/67），給予激素替代治療，癥狀緩解。視力減退4例（6%，4/67）。腦脊液鼻漏4例（6%，4/67）。頑固性低鈉血癥2例（3%，2/67），給予補(bǔ)充高滲鹽及激素治療等處理后，在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)治愈。顱內(nèi)感染3例（4.5%，3/67），如何處理？效果如何？瘤腔出血2例（3%，2/67），如何處理？效果如何？空蝶鞍1例，（1.5%，1/67），如何處理？效果如何？嗅覺(jué)減退1例，（X%，1/X）。腦梗塞1例，（X%，1/X）。所有病例中，有X例死亡。3 討論垂體腺瘤是一種常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%。人群發(fā)病率約為1

7、/10-7/10萬(wàn)，30-40歲多見(jiàn)，男女均等，其發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤居于顱內(nèi)月中瘤的第三位。1上世紀(jì)早期Cushing2首先報(bào)道經(jīng)鼻蝶手術(shù)。上世紀(jì)60-70年代，Handy等3將手術(shù)顯微鏡引入經(jīng)鼻蝶手術(shù)并加以推廣，經(jīng)鼻蝶手術(shù)漸趨成熟。由此，以垂體瘤為代表的鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)治療一直朝著微創(chuàng)的方向發(fā)展。上世紀(jì)80年代，隨著神經(jīng)內(nèi)窺鏡的問(wèn)世及機(jī)械設(shè)備的不斷完善，采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變，獲得了良好療效。4近年來(lái)隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡下切除垂體瘤的成功率和安全性也不斷提高，從而更好的體現(xiàn)了現(xiàn)代外科學(xué)微創(chuàng)的理念。3.1 垂體腺瘤的治療目的垂體腺瘤的治療目的5是：（1

8、）完整取出腫瘤和保存正常的垂體功能（2）使泌乳素水平恢復(fù)正常和高泌乳素血癥的臨床表現(xiàn)消失（3）防止腫瘤復(fù)發(fā)（4）達(dá)到上述目的而沒(méi)有新發(fā)病和死亡。要達(dá)到上述治療目的，必須行手術(shù)治療。我科通過(guò)上述臨床實(shí)踐，認(rèn)為經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除術(shù)部分或完全達(dá)到上述治療目的。3.2 選擇何種手術(shù)方式治療垂體腺瘤通過(guò)臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為以下幾種情況下宜采取經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除術(shù)：（1）腫瘤直徑在3cm以內(nèi)，未突破鞍隔（2）腫瘤向蝶竇內(nèi)侵犯，鞍底下沉、骨質(zhì)破壞者（3）頭顱CT及MRI示腫瘤增強(qiáng)不甚明顯、質(zhì)地松軟者（4）垂體瘤伴囊變者（5）腫瘤直徑雖大于3cm，且突破鞍隔，但患者視力喪失、年老體弱

9、、基礎(chǔ)疾病多者。以下幾種情況不宜采取經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除術(shù)：（1）月中瘤直徑大于3cm,突破鞍隔，向鞍旁不規(guī)則擴(kuò)展侵犯海綿竇者（2）頭顱CT及MRI示腫瘤增強(qiáng)明顯，血供豐富，質(zhì)地堅(jiān)硬者（3）蝶竇有炎癥者。張世淵6、王淮7等認(rèn)為蝶竇氣化不良及甲介型蝶鞍者不宜采取采取經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除術(shù)，但萬(wàn)宏8等人認(rèn)為，隨著神經(jīng)導(dǎo)航和高速磨鉆的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)氣化不良的蝶鞍也能安全手術(shù)。筆者傾向于前一種觀點(diǎn)。對(duì)于不適合行內(nèi)鏡治療的患者，宜行開(kāi)顱垂體瘤切除術(shù)治療。3.3 手術(shù)操作關(guān)鍵點(diǎn)3.3.1 經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡下切除垂體腺瘤，手術(shù)操作空間小，操作時(shí)各種器械易相互干擾。我們采取如下方法增加暴露減少

10、干擾：（1）將鹽水腎上腺素棉條填塞于中鼻甲和鼻中隔之間，收縮鼻粘膜，擴(kuò)大鼻腔操作空間（2）折斷骨性鼻中隔，咬除或磨除蝶嘴及部分犁骨，暴露對(duì)側(cè)蝶竇，以顯露鞍底，擴(kuò)大術(shù)野8（3）若鼻腔或出血較多影響視野，可選擇在對(duì)側(cè)鼻腔置入吸引器，由助手協(xié)助操作。3.3.2 探查到蝶竇開(kāi)口為本術(shù)式關(guān)鍵點(diǎn)之一，筆者的經(jīng)驗(yàn)為，先找到后鼻孔，以后鼻孔為參照點(diǎn)，通常蝶竇開(kāi)口位于其上1.5cm處。3.3.3 嚴(yán)格中線操作。因鞍內(nèi)空間小，且垂體兩側(cè)有頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇等重要血管，因此嚴(yán)格中線操作相當(dāng)較安全，否則易引起頸內(nèi)動(dòng)脈及海綿竇破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們?cè)谑中g(shù)中體會(huì)到：（1）以鼻中隔為參照（2）以蝶嘴處為參照。萬(wàn)宏8等的手

11、術(shù)體會(huì)為：以斜坡凹陷中點(diǎn)和鞍結(jié)節(jié)中點(diǎn)連線為中線。3.3.4 本術(shù)式操作空間小，術(shù)野小，瘤腔出血或海綿竇破裂出血時(shí)雙極電凝器無(wú)法深入其中，因此與顯微鏡下操作相比術(shù)中止血相對(duì)較困難。我們的手術(shù)體會(huì)是：盡量應(yīng)用止血紗布、明膠海綿、棉片等止血材料壓迫止血，止血效果通常較滿意。3.3.5 切除腫瘤后大部分病例鞍膈明顯下陷，注意勿使鞍膈破裂，以免造成腦脊液漏。術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏則需要嚴(yán)密修補(bǔ)鞍底，多層修補(bǔ)效果較確切，必要時(shí)夾取大腿外側(cè)脂肪組織置入鞍底并用耳腦膠粘合。我們常規(guī)鼻腔填塞碘伏紗條或紅霉素紗條，這樣可進(jìn)一步加固鞍底，但會(huì)影響患者鼻腔通氣功能，若不能及時(shí)拔除有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。3.3.6 術(shù)中瘤腔不宜放

12、置過(guò)多止血紗布，以免其變硬壓迫視交叉，導(dǎo)致術(shù)后視力、視野異常。本組患者中有1例主因“右眼視物模糊伴月經(jīng)不規(guī)律6年”入院，給予本術(shù)式治療后視力明顯好轉(zhuǎn)，但術(shù)后第三天患者出現(xiàn)視力下降并伴頭痛、惡心、嘔吐。復(fù)查頭顱MRI示瘤腔飽滿，張力高，視交叉有受壓表現(xiàn)。急診行單鼻孔經(jīng)蝶神經(jīng)內(nèi)窺鏡下瘤腔探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)止血紗布過(guò)多，變硬，壓迫視交叉，取出止血紗布，術(shù)后患者視力較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。3.3.7 手術(shù)操作應(yīng)輕柔，以免增加術(shù)后并發(fā)癥。3.4 手術(shù)并發(fā)癥3.4.1 尿崩癥：尿崩癥是鞍區(qū)手術(shù)后最多見(jiàn)的并發(fā)癥，大多為暫時(shí)性，預(yù)后良好。尿崩癥發(fā)生原因多與術(shù)中垂體柄、垂體后葉、下丘腦受損或血液供應(yīng)受影響有關(guān)，可導(dǎo)致抗利尿

13、激素分泌不足。9為預(yù)防及及時(shí)診斷尿崩癥，手術(shù)操作應(yīng)輕柔，術(shù)后應(yīng)記錄每小時(shí)尿量及24小時(shí)出入量，及時(shí)復(fù)查尿常規(guī)。診斷明確后應(yīng)給予補(bǔ)液治療，必要時(shí)皮下注射垂體后葉素或口服醋酸去氨加壓素片治療。3.4.2 垂體功能減退：垂體功能減退者多數(shù)無(wú)明顯癥狀，在術(shù)后復(fù)查激素系列時(shí)發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為皮質(zhì)醇、甲狀腺素較術(shù)前降低。究其原因，多由于術(shù)中或多或少切除了部分正常垂體組織。在治療67例患者后，我們認(rèn)為：術(shù)前需全面檢查激素水平，有垂體功能低下表現(xiàn)者，術(shù)前3天開(kāi)始口服激素，術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用激素3天，之后改為口服，術(shù)后需定期復(fù)查激素水平并根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否需長(zhǎng)期激素替代治療。3.4.3 視力減退：視力減退多發(fā)生在術(shù)后

14、早期，表現(xiàn)為視力較術(shù)前減退或術(shù)后早期視力明顯好轉(zhuǎn)但隨后又出現(xiàn)視力減退。前者主要由術(shù)中傷及視交叉引起，后者主要由術(shù)中瘤腔中置入過(guò)多止血材料致使視交叉受壓所致。因此，手術(shù)操作需輕柔、謹(jǐn)慎，瘤腔中不宜置入過(guò)多止血材料。3.4.4 腦脊液鼻漏：多由于鞍隔破損所致。因此，當(dāng)月中瘤較大、向鞍上生長(zhǎng)時(shí)，操作需輕柔、謹(jǐn)慎，術(shù)中發(fā)生腦脊液鼻漏則需行嚴(yán)密鞍底修補(bǔ)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏則需絕對(duì)臥床，必要時(shí)行腰大池引流。若經(jīng)上述方法鼻漏仍不停止，則需積極行手術(shù)修補(bǔ)，以防顱內(nèi)感染。3.4.5 頑固性低鈉血癥：可與尿崩癥合并出現(xiàn)也可單獨(dú)出現(xiàn)，后者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、精神恍惚、反應(yīng)遲鈍，血電解質(zhì)化驗(yàn)可確診。可能由于術(shù)中損傷垂體

15、、垂體柄、下丘腦等重要神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中樞所致。也可能由于抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征和腦性耗鹽綜合征所致。9因此，術(shù)中操作需輕柔、謹(jǐn)慎，術(shù)后注意復(fù)查電解質(zhì)，及時(shí)處理。3.4.6 顱內(nèi)感染：發(fā)生原因；治療方法；預(yù)防方法3.4.7 瘤腔出血：發(fā)生原因；治療方法；預(yù)防方法3.4.8 嗅覺(jué)減退：有1例病例術(shù)后出現(xiàn)嗅覺(jué)減退?？紤]由術(shù)中鼻粘膜受損有關(guān)，故術(shù)中應(yīng)盡可能少的損失鼻粘膜。3.4.9 腦梗塞：有1例病例術(shù)后出現(xiàn)額葉腦梗塞，主要表現(xiàn)為頭痛及精神癥狀。該病例年齡70歲，既往有高血壓病史10余年，可能由于血管內(nèi)微栓子在術(shù)中脫落堵塞相應(yīng)血管所致。止匕外，術(shù)中沖水壓過(guò)高也可能經(jīng)鼻-蝶內(nèi)窺鏡67例，其中男27例，女40例，年齡20-76歲。臨床表現(xiàn)：例數(shù)癥狀402323123視力減退、視野缺損頭痛閉經(jīng)泌乳肢端肥大癥無(wú)癥狀病理學(xué)分類：免疫組化分型例數(shù)無(wú)功能垂體腺瘤22泌乳素（PRL）腺瘤17多激素垂體腺瘤14生長(zhǎng)激素（GH）分泌性腺瘤12促甲狀腺激素（TSH）腺瘤1促性腺激素腺瘤1優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷?。簩?duì)鼻粘膜及相關(guān)結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷小。（2）視野廣：使用不同角度的內(nèi)窺鏡能夠較為靈活地變換視野，確認(rèn)蝶鞍底重要解剖標(biāo)志,提高了手術(shù)安全性。（3）切瘤徹底：內(nèi)鏡可以伸入瘤腔，觀察有無(wú)殘余腫瘤，明顯提高垂體腺瘤的全切除率。1 .鼻腔處理：全身