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1、收日期年 月日時分收件件字字第號者早連件序別 (非連件 者免填)共件第件登記費元合計元書狀費元:收據(jù):字號罰鍰元核算者土地登記申請書受理 機關(guān)縣地政事務(wù)所市跨所申請資料管 轄機關(guān)縣 市 地政事務(wù)所原因發(fā)生 日期中華民國年月日(3)申請登記事由(選擇打v項)(4)登記原因(選擇打v項)所有權(quán)第一次登記第一次登記所有權(quán)移轉(zhuǎn)登記買賣 贈與 繼承 分割繼承 拍賣 共有物分割 抵押權(quán)登記設(shè)定 法定 抵押權(quán)塗銷登記清償 拋棄 混淆 判決塗銷 抵押權(quán)內(nèi)容變更登記權(quán)利價值變更權(quán)利內(nèi)容等變更標(biāo)示變更登記分割 合併 地目變更 (5)標(biāo)示及申請權(quán)利內(nèi)容詳如契約書登記清冊複丈結(jié)果通知書建物測量成果圖 (6) 附繳 證

2、件1抵押權(quán)設(shè)定契約書正、副本各一份4建物所有權(quán)狀一份7.份2身分證影本一份5.份8.份3土地所有權(quán)狀一份6.份9.份委任 關(guān)係外鄉(xiāng)地登記案之申請委託代理。複代理。委託人確為登記標(biāo)的物之權(quán)利人或權(quán)利關(guān)係人，並經(jīng)核對身分無誤，如有虛偽不 實，本代理人(複代理人)願負(fù)法律責(zé)任。聯(lián)絡(luò)方式權(quán)利人電話義務(wù)人電話代理人聯(lián)絡(luò)電話(9)備註傳真電話電子郵件信箱不動產(chǎn)經(jīng)紀(jì)業(yè)名稱 及統(tǒng)一編號不動產(chǎn)經(jīng)紀(jì)業(yè)電話 申 請 人(11)權(quán)利人 或義務(wù)人名或稱 (姓 名(13)出生年月日(14)統(tǒng)一編號(15)住所(16)簽章縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn) 市區(qū)村里鄰街路段巷弄號樓權(quán)利人苗栗縣 卓蘭鎮(zhèn)農(nóng)會49182409苗栗卓蘭中街8中正145代表人理事長詹永光民國 K121303944苗栗卓蘭上新18上新7-14義務(wù)人兼 債務(wù)人案處 理經(jīng) 過情 形* 以下 各欄 申請 人請 勿填 寫 +初審複審

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