質量監(jiān)督表格

1、S工程概況表 （表SL1-1）編 號工 程 名 稱建 設 地 點工 程 造 價（萬元）開 工 日 期年 月 日計劃竣工日期年 月 日施工許可證號監(jiān)督注冊號建 設 單 位勘 測 單 位監(jiān) 理 單 位設 計 單 位監(jiān) 督 單 位工 程 分 類施工單位名 稱單位負責人工程項目經理項目技術負責人現(xiàn)場管理負責人工 程 內 容結 構 類 型主 要 工 程 量主 要 施 工 工 藝其 他本表由建設單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位保存。附表 施工資料用表施 工 日 志 （表SL1-2）編 號工 程 名 稱施 工 單 位天氣狀況風力（級）最高、最低溫度（）備 注白 天夜 間生產情況記錄：（施工生產的調度、

2、存在問題及處理情況；安全生產和文明施工活動及存在問題等）技術質量工作記錄：（技術質量活動、存在問題、處理情況等）項目負責人填 寫 人日期 年 月 日本表由施工單位填寫并保存。工程質量事故記錄 (表SL1-3)編 號工 程 名 稱建 設 地 點建 設 單 位設 計 單 位監(jiān) 理 單 位施 工 單 位主要工程量事故發(fā)生時間 年 月 日 時預計經濟損失 萬元報 告 時 間 年 月 日 時質量事故概況：質量事故原因初步分析：質量事故發(fā)生后擬采取的措施：項目負責人記錄人本表由事故單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位保存。工程質量事故調（勘）查記錄 （表SL1-4）編 號工 程 名 稱日 期 年 月 日

3、調（勘）查時間 年 月 日 時 分至 年 月 時 分調（勘）查地點參 加 人 員單 位 名 稱姓名（簽字）職 務電 話調（勘）查筆錄現(xiàn)場證物照片 有 無 共 張 共 頁事故證據資料 有 無 共 張 共 頁調（堪）查負責人（簽字）被調查單位負責人 （簽字）本表由調查單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位保存（筆錄可另附頁）。工程質量事故處理記錄 （表SL1-5）編 號工 程 名 稱施 工 單 位事故處理編號經濟損失（萬元）事故處理情況事故造成永久缺陷情況事故責任分析對事故責任者的處理調查負責人填表人填表日期本表由事故處理單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位保存。特種作業(yè)人員備案表 （表SL1-

4、6）編 號工 程 名 稱施工單位 致 監(jiān)理（建設）單位： 我單位經審查，下列特種作業(yè)人員符合本工程的資格條件，請查收備案。序 號姓名證書編號代號考試合格項目代號考試日期備 注項 目 經 理填 表 人填表日期 年 月 日本表由施工單位填寫，監(jiān)理（建設）單位、施工單位保存。注：本表應附特種作業(yè)人員證書復印件。電工資格備案表 （表SL1- ）編 號工 程 名 稱施工單位 致 監(jiān)理（建設）單位： 我單位經審查，下列電工符合本工程的資格條件，請查收備案。序 號電工姓名電工證書編號電工代號考試合格項目代號考試日期備 注施工單位部門負責人項 目 經 理填 表 人填表日期 年 月 日本表由施工單位填寫，監(jiān)理（

5、建設）單位、施工單位保存。注：本表應附電工證書復印件。施工組織設計技術方案申報表 (表SL1-7）編 號工 程 名 稱施 工 單 位編 制 人審 批 人 致 （建設單位或監(jiān)理單位名稱）現(xiàn)報上 工程 （詳細說明及圖表附后），請審查。 施工單位（公章） 年 月 日審 批 結 論 審 批 意 見審批人簽字：審批單位 年 月 日 （章）本表由施工單位和審批單位填寫，建設、監(jiān)理施工單位保存。圖紙審查記錄 （表SL1-8）編 號工程名稱施工單位技術負責人審查日期 年 月 日共 頁 第 頁提 出 問 題 和 處 理 意 見由施工單位整理、匯總設計圖紙中的問題，施工單位保存。技術交底記錄 （表SL1-9）編

6、號工 程 名 稱部 位 名 稱工 序 名 稱施 工 單 位交 底 日 期 年 月 日交底內容：審 核 人交 底 人接 受 交 底 人本表由交底單位填寫，交底單位和接受交底單位保存。質量安全交底記錄 （表SL1-10）編 號 工 程 名 稱施 工 單 位交底項目（部位）交底日期 年 月 日交底內容（質量安全措施及注意事項）：交 底 人接受交底班組長接受交底人數本表由施工單位填寫并保存（一式三份,班組一份、安全員一份、交底人一份）。工程洽商記錄 （表SL1-11）編 號工 程 名 稱北京市平谷區(qū)2009年黃松峪鄉(xiāng)黑豆峪村西湖建設工程施 工 單 位北京市金通遠建筑工程公司日 期 年 月 日洽商內容：

7、新增加坡腳處漿砌石砂漿壓冒北京市平谷區(qū)2009年黃松峪鄉(xiāng)黑豆峪村西湖建設工程中坡腳處漿砌石原設計無壓帽，而在實際施工中，部分漿砌石由于基礎不能下挖而高出湖底，為美觀經使用方黃松峪鄉(xiāng)黑豆峪村委會要求，施工方北京市金通遠建筑工程公司提出，將該處增加砂漿壓帽，見圖紙PG-XH-02-PG-XH-07,具體做法見下圖： 工程款增加見附表。建 設 單 位監(jiān) 理 單 位設 計 單 位施 工 單 位由洽商提出方填寫并注明原圖紙?zhí)枺ㄔO單位、監(jiān)理單位、施工單位保存。工程設計變更、洽商匯總表 （表SL1-12）編 號工 程 名 稱施 工 單 位序 號變更、洽商單號頁 數主要變更、洽商內容技術負責人：填表人： 年

8、 月 日年 月 日本表由施工單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位保存。有見證取樣和送檢見證人備案書（表SL2-1）編 號 質量監(jiān)督站： 檢測單位： 我單位決定，由 同志擔任 工程有見證取樣和送檢見證人。負責對涉及結構安全及主要功能的試件、試樣、材料的見證取樣和送檢。有關的印章和簽字如下，請查收備案。有見證取樣和送檢印章見 證 人 簽 字建設單位名稱（蓋章） 年 月 日監(jiān)理單位名稱（蓋章） 年 月 日施工項目負責人（簽字） 年 月 日本表由建設（監(jiān)理）單位填寫，建設單位、檢測單位、見證單位、監(jiān)督站、施工單位保存。見證記錄（表SL2-2）編 號工程名稱2009年平谷區(qū)新農村五項基礎設施一戶一表節(jié)

9、水改造工程施工單位北京市平谷區(qū)水利工程公司取樣單位樣品名稱樣品規(guī)格樣品數量取樣地點取樣日期見證記錄：有見證取樣和送檢印章取樣人簽字見證人簽字送 樣 日 期年 月 日本表由監(jiān)理（建設）單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、檢測單位、施工單位保存。有見證試驗匯總表 （表SL2-3）編 號工程名稱施工單位建設單位監(jiān)理單位見證檢測單位名稱見 證 人樣 品 名 稱樣品規(guī)格有見證試驗組數檢測報告份數備 注負 責 人填 表 人匯 總 日 期 年 月 日本表由監(jiān)理（建設）單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、檢測單位、施工單位保存。材料、構配件進場檢驗記錄（表SL2-4）編 號工 程 名 稱檢 驗 日 期序號名 稱規(guī)格型號進

10、場數量生產廠家檢驗項目檢驗結果備注檢 驗 結 論：建設（監(jiān)理）單位施工單位質檢員材料員本表由施工單位填寫并保存。工程設備檢查記錄（表SL2-5）編 號工 程 名 稱施 工 單 位設備（配件）名稱檢 查 日 期 年 月 日規(guī) 格 型 號總 數 量裝 箱 單 號檢 查 數 量檢 查 記 錄包裝情況隨機文件質量證明文件備件與配件外觀情況檢查、測試情況缺、損配（備）件明細表序號名 稱規(guī)格型號單位數量備 注結論： 合 格 不 合 格監(jiān)理（建設）單位供 應 單 位施 工 單 位質 檢 員材 料 員本表由施工單位填寫并保存。主要設備、原材料、構配件質量證明文件及復試報告匯總表 （表SL2-6）編 號工 程

11、名 稱委 托 單 位材料（設備）名稱規(guī)格型號生產廠家單位數量使用部位出廠證明或試驗、檢測單編號出廠或檢測日期技術負責人填表人本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位保存。材料檢測報告（通用）（表SL2-7）編 號試 驗 編 號委 托 編 號檢測類別工 程 名 稱試 樣 編 號委 托 單 位委 托 人材 料 名 稱產地、廠別檢測項目及說明：檢測結果：結論：批 準 人審 核 人試 驗 人試 驗 單 位報 告 日 期年 月 日 （章）本表由監(jiān)理（建設）單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、檢測單位、施工單位保存。水泥檢測報告（表SL2-8）編 號試 驗 編 號委 托 編 號檢測類別 工 程 名 稱試 樣 編

12、號委 托 單 位檢測委托人廠 別品種及強度等級出廠編號及日期代表數量來樣日期 年 月 日試 驗 日 期 年 月 日試 驗 結 果一、細度1、80m方孔篩篩余量 %2、比表面積 m2/kg二、標準稠度用水量 %三、凝結時間初 凝 h min終 凝 h min 四、安定性沸煮法合 格不合格雷式法合 格不合格五、其他六、強度（Mpa） 齡期類別3天7天28天快測抗折強度（Mpa）抗壓強度（Mpa）結論： 批 準 人審 核 人試 驗 人試 驗 單 位報 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測單位提供，建設單位、施工單位保存。鋼筋原材檢測報告 （表SL2-9）編 號試 驗 編 號委 托 編 號檢測類別工

13、 程 名 稱委 托 單 位工 程 部 位廠 家檢測委托人品 種質量證明書號材 質級別或牌號來 樣 日 期 年 月 日規(guī) 格代表數量試 驗 日 期 年 月 日力學性能檢測結果冷彎性能檢測結果試件編號屈服點（MPa）抗拉強度（MPa）伸長率（%）b實/s實s實/s標彎心直徑（mm）彎曲角度（。）結 果化學成分分析結果（%）試件編號CMnSiSP金相分析結果結論： 批 準 人審 核 人試 驗 人試 驗 單 位報 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測單位提供，建設單位、施工單位保存。砂檢測報告 （表SL2-10）編 號試 驗 編 號委 托 編 號工 程 名 稱試 樣 編 號委 托 單 位檢測委托人種

14、 類產 地代 表 數 量來樣日期 年 月 日試 驗 日 期 年 月 日試 驗 結 果一、篩分析1、細度模數2、級配區(qū)域 區(qū)3、級配情況二、含泥量 %六、堿活性指標 %三、泥塊含量 %七、堅固性（重量損失） %四、表觀密度 （kg/m3）八、吸水率 %五、堆積密度 （kg/m3）九、結論：批 準 人審 核 人試 驗 人試 驗 單 位報 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測單位提供，建設單位、施工單位保存。碎（卵）石檢測報告 （表SL2-11）編 號試 驗 編 號委 托 編 號工 程 名 稱試 樣 編 號委 托 單 位檢測委托人種 類、產地公 稱 粒 徑mm代 表 數 量來樣日期 年 月 日試

15、驗 日 期 年 月 日試 驗 結 果一、篩分析級配情況連續(xù)粒級 單級級配結果最大粒徑mm二、表觀密度 （kg/m3）九、壓碎指標值 %三、堆積密度 （kg/m3）十、堅固性 %四、緊密密度 （kg/m3）十一、含水率 %五、含泥量 %十二、吸水率 %六、泥塊含量 %十三、堿活性指標 %七、有機物含量 %十四、硬度八、針片狀顆粒含量 %十五、結論：批 準 人審 核 人試 驗 人試 驗 單 位報 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測單位提供，建設單位、施工單位保存。輕集料檢測報告 （表SL2-12）編 號試 驗 編 號委 托 編 號工 程 名 稱試 樣 編 號委 托 單 位檢測委托人種 類密度等

16、級產 地代表數量來樣日期 年 月 日試 驗 日 期 年 月 日試 驗 結 果一、篩分析1、細度模數（細骨料）2、最大粒徑（粗骨料）mm3、級配情況二、表觀密度 kg/m3三、堆積密度 kg/m3四、筒壓強度 Mpa五、吸水率 %六、其他結論：批 準 人審 核 人試 驗 人試 驗 單 位報 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測單位提供，建設單位、施工單位保存。摻合料檢測報告（表SL2-13）編 號試 驗 編 號委 托 編 號檢測類別工 程 名 稱試 樣 編 號委 托 單 位檢測委托人摻合料種類等 級產 地代表數量來樣日期 年 月 日試 驗 日 期 年 月 日試 驗 結 果一、細度1、45m方孔

17、篩篩余量%2、80m方孔篩篩余量%二、需水量比三、吸氨值%四、28天水泥膠砂抗壓強度比五、燒失量%六、其他結論：批 準 人審 核 人試 驗 人試 驗 單 位報 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測單位提供，建設單位、施工單位保存。磚（砌塊）檢測報告（表SL2-14）編 號試 驗 編 號委 托 編 號檢測類別工 程 名 稱試 樣 編 號委 托 單 位檢測委托人種 類生 產 廠強 度 等 級密 度 等 級代 表 數 量 來 樣 日 期 年 月 日試 驗 日 期年 月 日試 驗 結 果燒結普通磚、燒結多孔磚抗壓強度平均值f（Mpa）變異系數0.21變異系數0.21強度標準值fk（Mpa）單塊最小強

18、度值fmin（Mpa） 輕集料混凝土小型空心砌塊砌塊抗壓強度（Mpa）砌塊干燥表觀密度（kg/m3）平均值最小值其他種類砌塊抗壓強度（Mpa）抗折強度（Mpa）平均值最小值平均值最小值結論：批 準 人審 核 人試 驗 人試 驗 單 位報 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測單位提供，建設單位、施工單位保存。防水卷材檢測報告 （表SL2-15）編 號試 驗 編 號委 托 編 號檢測類別工程名稱及部位 試 件 編 號委 托 單 位委 托 人 生 產 廠 家種類、等級、牌號代 表 數 量檢 測 依 據來 樣 日 期 年 月 日試 驗 日 期 年 月 日試 驗 結 果一、拉力試驗1.拉力縱N橫N2.

19、拉伸強度縱MPa橫MPa二、斷裂伸長率（延伸率）縱%橫%三、剝離強度四、粘合性MPa五、耐熱度溫度（）評定六、不透水性七、柔韌性（低溫柔性、低溫彎折性）溫度（）評定八、其他結論：批 準 人審 核 人試 驗 人試 驗 單 位報 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測單位提供，建設單位、施工單位保存。防水涂料檢測報告 （表SL2-16）編 號試 驗 編 號委 托 編 號檢測類別工 程 名 稱工 程 部 位委 托 單 位委 托 人 試 件 編 號種類、牌號代表數量取 樣 日 期 年 月 日試 驗 日 期 年 月 日試 驗 結 果 1、延伸度mm2、拉伸強度MPa3、斷裂伸長率%4、粘接性MPa5、耐

20、熱度溫度（）評定6、不透水性7、柔韌性溫度（）評定8、固體含量%9、其 它結論：批 準 人審 核 人試 驗 人試 驗 單 位報 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測單位提供，建設單位、施工單位保存。瀝青檢測報告（表SL2-17）編 號試 驗 編 號委 托 編 號工 程 名 稱試 樣 編 號委 托 單 位品種及標號試 樣 名 稱產 地批 量來樣日期 年 月 日檢測日期 年 月 日石 油 瀝 青試樣編號針入度25（1/10cm）延 度（cm）軟化點（）1525煤 瀝 青試樣編號粘 度乳 化 瀝 青試樣編號粘 度瀝 青 含 量（%）結論： 批 準 人審 核 人試 驗 人試 驗 單 位報 告 日 期

21、年 月 日 （章）本表由檢測單位提供，建設單位、施工單位保存。橡膠止水帶檢測報告（表SL2-18）編 號試 驗 編 號委 托 編 號工 程 名 稱委 托 單 位生 產 單 位樣品型號或規(guī)格代 表 數 量原編號或生產日期試 驗 日 期 年 月 日檢 驗 項 目結論： 批 準 人審 核 人試 驗 人試 驗 單 位報 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測單位提供，建設單位、施工單位保存。伸縮縫密封填料檢測報告 （表SL2-19）編 號試 驗 編 號委 托 編 號工 程 名 稱施 工 單 位產 品 名 稱材 質合 格 證 號生 產 廠 家檢 驗 項 目檢驗內容與質量標準要求檢 驗 結 果結論： 批

22、準 人審 核 人試 驗 人試 驗 單 位報 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測單位提供，建設單位、施工單位保存。土工合成材料檢測報告 （表SL2-20）編 號試 驗 編 號工 程 名 稱委 托 編 號委 托 單 位試 件 編 號產品名稱及規(guī)格委 托 人生 產 廠 家送 樣 日 期檢 驗 依 據試 驗 環(huán) 境試 驗 項 目檢測結果標準值結果判定厚 度（mm）單位面積質量（g/m2）等效孔徑（O95）或（O95）拉伸強度（KN/m）或（MPa）縱向橫向伸長率（%）縱向橫向撕裂強度（N）縱向橫向頂破強力（CBR頂破）（N）動態(tài)穿孔直徑（mm）結論： 批 準 人審 核 人試 驗 人試 驗 單 位報

23、 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測單位提供，建設單位、施工單位保存。外加劑檢測報告 （表SL2-21）編 號試 驗 編 號委 托 編 號檢測類別工 程 名 稱試 樣 編 號委 托 單 位檢測委托人產品名稱、等級產地、廠別生 產 日 期年 月 日代 表 數 量來樣日期年 月 日試 驗 日 期年 月 日試 驗 項 目試 驗 結 果試 驗 項 目試 驗 結 果結論： 批 準 人審 核 人試 驗 人試 驗 單 位報 告 日 期年 月 日 （章）本表由檢測單位提供，建設單位、施工單位保存。測量復核記錄（表SL3-1）編 號工 程 名 稱委 托 單 位復核部位儀器型號復核日期年 月 日儀器檢定日期年

24、 月 日 復核內容（文字及草圖）：復核結論：技術負責人測量負責人復 核施 測復核人施測證號施測人施測證號本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位保存。初期支護凈空測量記錄（表SL3-3）編 號工 程 名 稱施 工 單 位施 工 部 位樁 號檢查日期 年 月 日序號樁號拱 部 邊 墻仰 拱線路中心左側線路中心右側線路中心左側線路中心右側1234567891011123456789101112345678910111234567891011設計值技術負責人質 檢 員記 錄 人注：1.自中線向兩側測量橫向尺寸，自軌頂向上每50cm一點（包含拱頂最高點）。斷面示意圖2.仰拱從中線向兩側每50cm一點，測量自軌面線下的豎向尺寸。3.設計尺寸注于附圖中或填在第一行內。本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位保存。施工通用記錄 （表SL4-1）編 號工 程 名 稱施 工 單 位 施工內容： 工程質量情況： 檢查結果：質量問題及處理意見：建設單位監(jiān)理單位設計單位施工單位本表由施工單位填寫并保存。自檢記錄（表SL4-2）編 號工 程 名 稱施 工 單 位檢 查 項 目自 檢 部 位自檢內 容檢查情況 初檢人簽字 班組長