內(nèi)鏡黏膜染色劑的使用方法

1、內(nèi)鏡黏膜染色劑的使用方法 受阿俊仁院長(zhǎng)的委托，今天在基層內(nèi)鏡學(xué)習(xí)群里跟大家交流一下內(nèi)鏡黏膜染色劑的使用方法，請(qǐng)大家共同探討指正。對(duì)黏膜染色劑的基本要求：1、本身具有顏色 2、與被染組織間具有親和力 3、 被染色的染色體或者包漿有被染色的特性目前的黏膜染色劑主要有以下幾種：1、靛胭脂靚胭脂是對(duì)比性的表面黏膜染色劑，而非細(xì)胞內(nèi)染色劑，在胃和腸均可使用。 原理：利用重力沉積于上皮表面的低凹處，勾勒出胃小溝、腸黏膜的無(wú)名溝以及pit形態(tài)，推斷病變的范圍及大體性質(zhì)，最佳濃度為 0.2-0.4%，須使用噴灑管，通常在2-3分鐘后觀察效果最佳。值得注意的是：噴灑時(shí)并不是濃度越高越好，而是從低濃度開(kāi)始噴灑（絕

2、大多數(shù)病變低濃度會(huì)顯示的更清楚） 如果需要可進(jìn)行再次噴灑。 但反過(guò)來(lái)一開(kāi)始高濃度噴灑，如果再想低濃度就比較難處理。AIM三明治法1：0.2靛胭脂10ml+1.510ml+清水30ml，用于判斷病變黏膜的側(cè)向進(jìn)展范圍。2、美蘭又稱亞甲藍(lán)，濃度為0.1%到0.2%，作為一種吸收性的染料，它是吸收到細(xì)胞內(nèi)部對(duì)細(xì)胞核進(jìn)行。被染的對(duì)象一般是腸道的上皮細(xì)胞、食管和胃中腸化的上皮細(xì)胞，它只染色腸化的細(xì)胞。染色的原理：亞甲蘭吸收進(jìn)入上皮細(xì)胞內(nèi)使細(xì)胞核著色，染色陽(yáng)性的意義：正常的腸道上皮、食管和胃的腸化上皮以及部分早期胃癌上皮，其中值得注意的是：十二指腸內(nèi)異位的胃化生細(xì)胞并不染色。同時(shí)因美蘭可以和細(xì)胞內(nèi)的DNA

3、結(jié)合，在白光下可誘導(dǎo)氧化損傷甚至突變。3、盧戈氏碘 濃度0.5-0.75須使用噴灑管均勻地進(jìn)行全食道染色，建議從肛側(cè)到口側(cè)，邊噴灑邊吸引，床頭抬高避免嗆咳窒息。如果濃度大顏色過(guò)黑，濃度小染不上色。二個(gè)人配合噴灑會(huì)更均勻更細(xì)膩，尤其是食管入口部分的染色。 推薦對(duì)于可疑的早期食管鱗癌及癌前病變采用碘染色借助“粉色征或銀色征”行進(jìn)一步診斷和靶向活檢。20世紀(jì)70年代即有應(yīng)用碘染色來(lái)診斷食管疾病的報(bào)道。碘染色的原理是正常成熟非角化食管鱗狀上皮細(xì)胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色，當(dāng)食管炎癥或癌變時(shí)細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少甚至消失，因此碘染后相應(yīng)部位呈淡染或不染區(qū)。碘染色模式分為4級(jí)：級(jí)為濃染區(qū)，比正常食管黏膜染

4、色深，多見(jiàn)于糖原棘皮癥；級(jí)為正常表現(xiàn)，呈棕褐色；級(jí)為淡染區(qū)，多見(jiàn)于LGIN或急慢性炎癥；級(jí)為不染區(qū)，多見(jiàn)于浸潤(rùn)癌、原位癌和HGIN。內(nèi)鏡下對(duì)食管進(jìn)行碘染色可以清晰顯示病變存在的部位和范圍，使活檢取材部位更加明確，從而提高早期食管鱗癌及癌前病變的檢出率。然而在食管黏膜炎癥、LGIN、HGIN以及癌變部位都可以出現(xiàn)碘溶液不染區(qū)，此時(shí)可借助于“粉色征”進(jìn)行區(qū)分，即在噴灑碘溶液后病變部位呈不染或者淡黃色，23 min后，HGIN和癌變部位可變?yōu)榉奂t色?！胺凵鳌痹贜BI下觀察可以被強(qiáng)化，呈閃亮的銀色，稱為“銀色征”。利用粉色征或銀色征來(lái)判斷HGIN和癌變的敏感度和特異度可達(dá)88和95。常用碘溶液的濃度

5、為0.50.75，噴灑碘溶液前宜應(yīng)用鏈霉蛋白酶沖洗食管，去掉表面的黏液，自賁門(mén)向口側(cè)噴灑至食管上段，抬高床頭，染色完畢后應(yīng)用2.5硫代硫酸鈉溶液噴灑脫碘或西甲硅油溶液沖洗食管，以將黏液和多余的碘洗去便于觀察，觀察完畢后注意將胃腔內(nèi)碘液吸出以減輕患者的痛苦。應(yīng)用食管碘染色時(shí)，需要注意詢問(wèn)患者有無(wú)應(yīng)用碘溶液后出現(xiàn)心慌不適、血壓下降等過(guò)敏史，有碘過(guò)敏史者應(yīng)避免碘染色；甲狀腺功能亢進(jìn)患者及孕婦避免應(yīng)用碘染色；部分患者在進(jìn)行食管碘染色后會(huì)出現(xiàn)明顯的胸骨后燒灼感以及食管痙攣，可予以硫代硫酸鈉中和碘溶液緩解患者的不適感；另外還需注意的是，食管黏膜損傷會(huì)影響碘染色效果，故再次碘染色應(yīng)在7天后進(jìn)行。值得注意的是

6、:1、盧戈氏碘作為判斷邊界使用而非判斷病變性質(zhì)所用。2、診斷時(shí)盡量不要用碘，ESD當(dāng)時(shí)做，否則會(huì)導(dǎo)致病變范圍變小。 3、如果外院做了碘染，收治時(shí)需要根據(jù)情況判斷（高級(jí)內(nèi)瘤變的建議2-3個(gè)月后再行ESD）觀察lpcl參照原圖擴(kuò)大范圍行ESD。碘染后二個(gè)副作用:1、食道粘膜痙攣-死死的抱住內(nèi)鏡 影響esd 操作。處理技巧為： 脫碘劑的使用及潤(rùn)滑油的使用。2、上皮破壞。等正常細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)來(lái)，否則影響病變范圍的確定，一般2-3個(gè)月恢復(fù)。4、結(jié)晶紫結(jié)晶紫的濃度一般是0.05-0.03%，原液可用1的甲紫溶液（龍膽紫），被染兩個(gè)主要對(duì)象：術(shù)后胃黏膜ESD標(biāo)本觀察腺體和術(shù)前腸道ESD的觀察腺體的分型。被染的對(duì)

7、象一般是用于懷疑惡性侵襲性病變的染色，原因是結(jié)晶紫百分之百致癌。染色的機(jī)制，它是一種吸收型的染料，使上皮細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)，而不是細(xì)胞核發(fā)生著色，而腫瘤的表面上皮以及腺體破壞導(dǎo)致固有層和黏膜下層的間質(zhì)（纖維蛋白?黏液）開(kāi)始顯露，所以腫瘤部分并不顯示。染色方法：在病變表面數(shù)滴進(jìn)行滴染，切勿噴灑，然后用溫水或鏈霉蛋白酶沖洗。結(jié)晶紫是致癌物，雖然觀察腺體很好 但染色后NBI下無(wú)法觀察血管 ，因此胃黏膜手術(shù)前不能使用。5、冰醋酸（食用白醋）白醋最佳的濃度1.5%，就正常的食醋對(duì)再兌點(diǎn)水。濃度多，腺體黏液分泌多影響ESD的治療。食醋的被染對(duì)象一般作為普通的內(nèi)鏡下微血管結(jié)構(gòu)不清或者無(wú)構(gòu)造的黏膜表面進(jìn)行染色染色的

8、原理，ph值下降以后促使黏膜細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞角蛋白結(jié)合，使表面變白，胃的柱狀上皮會(huì)顯示的更加清楚，持續(xù)時(shí)間約2-5分鐘不等，之后又開(kāi)始恢復(fù)原樣，不過(guò)可以再次噴灑。染色的方法：充分清洗黏膜充分清晰地暴露病變后噴灑觀察，用NBI觀察會(huì)顯得更加清楚。6、酚紅酚紅作為染色的對(duì)象是感染HP的胃上皮細(xì)胞，染色機(jī)理是HP感染部位會(huì)產(chǎn)生氨，因而使酚紅變黃，提示HP感染以及明確HP感染范圍和部位。7、剛果紅國(guó)內(nèi)使用少，被染對(duì)象是胃內(nèi)分泌胃酸的細(xì)胞，PH值3.0發(fā)生變色，呈深藍(lán)色或黑色，而胃癌上皮細(xì)胞不能分泌胃酸所以不變色，利用這一原理提示可能癌變的部位。（異位的胃黏膜上皮不染色）補(bǔ)充資料：醋酸染色法分為四種：醋酸輪

9、廓法、醋酸動(dòng)態(tài)化學(xué)法、AI三明治法和醋酸NBI觀察法。醋酸輪廓法：噴灑醋酸后用放大內(nèi)鏡觀察黏膜構(gòu)造的放大。噴灑1.5%的醋酸數(shù)秒后黏膜產(chǎn)生白色化，進(jìn)行放大觀察，會(huì)看見(jiàn)立體的圖像，像掃描電子顯微鏡的圖像一樣，這對(duì)于觀察胃癌的表面構(gòu)造非常有效。需要先對(duì)血管圖像和白色帶進(jìn)行NBI放大觀察，對(duì)微血管和表面結(jié)構(gòu)有初步印象后再噴灑1.5%的醋酸，從側(cè)角進(jìn)行觀察，但DL會(huì)變得不清楚。醋酸動(dòng)態(tài)化學(xué)方法：噴灑醋酸后，依據(jù)癌部位白色化會(huì)較早消失原理的方法。在噴灑1.5%的醋酸后，癌部位和非癌部位都發(fā)生白色化，但癌的部位較非癌的部位消失的更早。一般經(jīng)過(guò)10秒左右癌部位的白色化消失，非癌部位白色化持續(xù)約1分鐘左右消失

10、，癌部位呈現(xiàn)出有透明感的發(fā)紅改變，根據(jù)這個(gè)紅色和白色的對(duì)比來(lái)進(jìn)行范圍診斷和精準(zhǔn)活檢。高分化腺癌約10秒白色化消失，但中分化腺癌常常兩三秒就消失，異型度較低的高分化腺癌或腫瘤白色化會(huì)持續(xù)數(shù)十秒，范圍有時(shí)反而不清，會(huì)出現(xiàn)和非癌黏膜對(duì)比不明顯的情況。注意：未分化癌和一部分中分化腺癌由于表面覆蓋非癌上皮，白色化會(huì)一直持續(xù)無(wú)變化。AI三明治法:病變部位先噴灑1.5%醋酸，癌部位白色化開(kāi)始消失后，再追加噴灑稀釋2倍的靛胭脂，幾秒到幾十秒后癌部位的靛胭脂會(huì)消失，而非癌部位持續(xù)附著靛胭脂，必要時(shí)用清水輕柔沖洗癌部位的靛胭脂，此法對(duì)醋酸動(dòng)態(tài)化學(xué)法顯示不清的病變往往有效。但對(duì)未分化癌和部分中分化腺癌效果欠佳。醋酸噴灑后NBI染色法：噴灑1.5%醋酸后用NBI觀察病變的方法。癌部位呈茶色，非癌部位呈綠色，醋酸噴灑后在白光下消失的不明顯病變?cè)谇袚Q到NBI后，通過(guò)茶色和綠色的對(duì)比來(lái)判斷，En為B8模式，色彩模式為1。通常用于側(cè)向進(jìn)展范圍的判定。此外還有一種AIM染色法：1.5%醋酸15毫升+0.1%靛胭脂10毫升