醫(yī)學(xué)專題—病史回顧36副本課件

1、醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本護(hù)理(hl)查房 第一頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本 患者患者、女女、5757歲歲，住院號：，住院號：991745 991745 2 2+ +月前月前因反復(fù)咳嗽咳痰因反復(fù)咳嗽咳痰2020+ +年，加重年，加重1 1+ +月就診于當(dāng)月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部地醫(yī)院，行胸部CTCT檢查示：左下肺周圍檢查示：左下肺周圍型肺癌型肺癌(fi i)(fi i)、頭顱、頭顱CTCT提示：腦內(nèi)多發(fā)病變，提示：腦內(nèi)多發(fā)病變，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大入住我院呼吸科，左肺考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大入住我院呼吸科，左肺經(jīng)皮肺穿刺物病理診斷為：左肺鱗癌。經(jīng)皮肺穿刺物病理診斷為：左肺鱗癌。病史(bn s

2、h)回顧第二頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本病史(bn sh)匯報(bào) 患者因患者因“1+1+天前患者無明顯誘因感全身乏力天前患者無明顯誘因感全身乏力不能正常行走及活動(dòng)不能正常行走及活動(dòng)(hu dng)(hu dng)”于于20142014年年2 2月月7 7日平日平車入院，查體：車入院，查體：T36.5T36.5 P86 P86次次/ /分分 R18 R18次次/ /分分 BP116/72mmHgBP116/72mmHg。神志清楚，呼吸規(guī)則，言語無力。神志清楚，呼吸規(guī)則，言語無力、雙瞳孔正圓等大，直徑為、雙瞳孔正圓等大，直徑為2.5mm2.5mm光反射稍遲鈍光反射稍遲鈍，雙下肢肌力，雙下

3、肢肌力級，雙上肢肌力級，雙上肢肌力級。級。飲食、二飲食、二便無異常。便無異常。 第三頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本病史(bn sh)匯報(bào) 入院于腫瘤內(nèi)科入院于腫瘤內(nèi)科(nik)(nik)護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理心電監(jiān)護(hù)、輔查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心電監(jiān)護(hù)、輔查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、頭顱核磁共振、胸部頭顱核磁共振、胸部CTCT等。遵醫(yī)囑于低流量等。遵醫(yī)囑于低流量吸氧、吸氧、20%20%甘露醇甘露醇ivgttivgtt脫水降顱壓對癥治療脫水降顱壓對癥治療。告知防止跌倒的注意事項(xiàng)、加強(qiáng)心理護(hù)理。告知防止跌倒的注意事項(xiàng)、加強(qiáng)心理護(hù)理。第四頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副

4、本醫(yī)療(ylio)診斷 左下肺鱗癌左下肺鱗癌期肝轉(zhuǎn)移期肝轉(zhuǎn)移(zhuny)(zhuny)第五頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本護(hù)理(hl)診斷1 1、活動(dòng)無耐力：與全身乏力有關(guān)、活動(dòng)無耐力：與全身乏力有關(guān)(yugun)(yugun)。2 2、有受傷的危險(xiǎn)：與全身乏力，不能正、有受傷的危險(xiǎn)：與全身乏力，不能正 常活動(dòng)有關(guān)。?；顒?dòng)有關(guān)。3 3、生活自理缺陷：與四肢乏力有關(guān)。生活自理缺陷：與四肢乏力有關(guān)。4 4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身乏有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身乏 力，長期臥床有關(guān)。力，長期臥床有關(guān)。第六頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本護(hù)理(hl)診斷5 5、有感染的危險(xiǎn)：

5、與機(jī)體抵抗力下降有、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有 關(guān)。關(guān)。6 6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與全身、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與全身 乏力，食欲下降有關(guān)。乏力，食欲下降有關(guān)。7 7、焦慮、焦慮(jiol)(jiol)與恐懼：與與恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。第七頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施1 1、活動(dòng)無耐力：與全身乏力有關(guān)。、活動(dòng)無耐力：與全身乏力有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：患者活動(dòng)恢復(fù)：患者活動(dòng)恢復(fù)護(hù)理措施護(hù)理措施(cush)(cush)：嚴(yán)密觀察生命體征、有無咳嗽咳：嚴(yán)密觀察生命體征、有無咳嗽咳痰、呼吸困難等癥狀，避免劇烈活動(dòng)，遵醫(yī)囑痰、呼吸困難等癥

6、狀，避免劇烈活動(dòng)，遵醫(yī)囑吸氧，告知吸氧的目的及注意事項(xiàng)取得配合。吸氧，告知吸氧的目的及注意事項(xiàng)取得配合。效果評價(jià)效果評價(jià)：患者逐漸恢復(fù)活動(dòng)：患者逐漸恢復(fù)活動(dòng)。第八頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施2 2、有受傷的危險(xiǎn)：與全身乏力，不能正常、有受傷的危險(xiǎn)：與全身乏力，不能正?；顒?dòng)活動(dòng)(hu dng)(hu dng)有關(guān)。有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生受傷。：患者住院期間未發(fā)生受傷。護(hù)理措施護(hù)理措施：告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性，：告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性，要求家屬要求家屬2424小時(shí)床旁陪護(hù)，拉高床欄、防止小時(shí)床旁陪護(hù)，拉高床欄、防止患者在床上活動(dòng)時(shí)跌倒?；颊咴?/p>

7、床上活動(dòng)時(shí)跌倒。效果評價(jià)效果評價(jià)：患者未跌倒、受傷。：患者未跌倒、受傷。第九頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施3 3、生活自理缺陷：與四肢乏力有關(guān)、生活自理缺陷：與四肢乏力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：患者生活能自理：患者生活能自理護(hù)理措施護(hù)理措施：協(xié)助患者充分休息、在床上活動(dòng)：協(xié)助患者充分休息、在床上活動(dòng)時(shí)以省力和不感疲勞為原則時(shí)以省力和不感疲勞為原則(yunz)，指導(dǎo)家，指導(dǎo)家屬做好洗漱、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理屬做好洗漱、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理，保持口腔清潔、防止感染將日常用品置，保持口腔清潔、防止感染將日常用品置于患者隨手可及處，以便患者隨時(shí)取用。于患者隨手可及處，以便

8、患者隨時(shí)取用。效果評價(jià)效果評價(jià)：患者的生活能力逐漸恢復(fù)。：患者的生活能力逐漸恢復(fù)。第十頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施4 4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身乏力，、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身乏力，長期臥床有關(guān)。長期臥床有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：患者全身皮膚完整。：患者全身皮膚完整。護(hù)理措施護(hù)理措施：提供舒適，安靜，整潔的住院環(huán)提供舒適，安靜，整潔的住院環(huán)境境(hunjng)(hunjng)，保持室內(nèi)恒溫、濕度和空氣流通，保持室內(nèi)恒溫、濕度和空氣流通，床單位整潔，協(xié)助患者按時(shí)，床單位整潔，協(xié)助患者按時(shí)翻身，翻身，保持保持身身體體清潔清潔，防止壓瘡形成。，防止壓瘡形成。效

9、果評價(jià)效果評價(jià)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。第十一頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施5 5、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生感染。：患者未發(fā)生感染。護(hù)理措施護(hù)理措施：保持病室空氣新鮮，每日定時(shí)：保持病室空氣新鮮，每日定時(shí)(dn(dn sh) sh)通風(fēng)通風(fēng)2 2次，每次次，每次15-30min15-30min，接觸病人，接觸病人前要洗手，并限制探視，減少感染因素。前要洗手，并限制探視，減少感染因素。仔細(xì)觀察病人的體溫變化及肺部感染表現(xiàn)仔細(xì)觀察病人的體溫變化及肺部感染表現(xiàn)。效果評價(jià)效

10、果評價(jià)：患者未發(fā)生感染。：患者未發(fā)生感染。 第十二頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施6 6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與全身乏力，食欲下、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與全身乏力，食欲下降降(xijing)(xijing)有關(guān)。有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：體重保持不變。：體重保持不變。護(hù)理措施護(hù)理措施：鼓勵(lì)患者多吃維生素含量高的新鮮蔬菜：鼓勵(lì)患者多吃維生素含量高的新鮮蔬菜和水果食物盡量做到多樣化，多吃高蛋白、易消和水果食物盡量做到多樣化，多吃高蛋白、易消化的食物，不吃陳舊變質(zhì)或刺激性的東西，少吃化的食物，不吃陳舊變質(zhì)或刺激性的東西，少吃薰、烤、腌泡、油炸、過咸的食品，主食粗細(xì)糧薰

11、、烤、腌泡、油炸、過咸的食品，主食粗細(xì)糧搭配，以保證營養(yǎng)平衡。定時(shí)測量患者體重，做搭配，以保證營養(yǎng)平衡。定時(shí)測量患者體重，做到維持正常體重。到維持正常體重。效果評價(jià)效果評價(jià)：體重?zé)o變化。：體重?zé)o變化。第十三頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施7 7、焦慮與恐懼：與、焦慮與恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：能采取積極有效的方法處理能采取積極有效的方法處理(chl)(chl)焦慮焦慮護(hù)理措施護(hù)理措施：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識。指導(dǎo)患者放松心情，配合治療指導(dǎo)患者放松心情，配合治療。協(xié)助患協(xié)助患者樹立抗癌信心，保持樂觀情緒

12、者樹立抗癌信心，保持樂觀情緒。效果評價(jià)效果評價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，配合治療患者情緒穩(wěn)定，配合治療第十四頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本動(dòng)態(tài)病情(bngqng)觀察2 2月月8 8日日患者生命體征平穩(wěn)患者生命體征平穩(wěn)(pngwn)(pngwn)、乏力較前稍、乏力較前稍患者，血常規(guī)、電解質(zhì)檢查結(jié)果未見異?；颊撸Ｒ?guī)、電解質(zhì)檢查結(jié)果未見異常，遵醫(yī)囑二級護(hù)理、停用心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)，遵醫(yī)囑二級護(hù)理、停用心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)于甘露醇脫水降顱壓、鴉膽子抗腫瘤治療于甘露醇脫水降顱壓、鴉膽子抗腫瘤治療。2 2月月1010日訴今日未排大便，腹脹明顯、遵醫(yī)囑日訴今日未排大便，腹脹明顯、遵醫(yī)囑予清潔灌腸輔助排便。半小時(shí)

13、后排出大便予清潔灌腸輔助排便。半小時(shí)后排出大便約約300300克，訴腹脹明顯緩解?？?，訴腹脹明顯緩解。第十五頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本補(bǔ)充(bchng)護(hù)理診斷1 1、潛在并發(fā)癥：便秘、潛在并發(fā)癥：便秘(bin m)(bin m)2 2、預(yù)感性悲哀預(yù)感性悲哀：擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)：擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)第十六頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施1 1、潛在并發(fā)癥：便秘、潛在并發(fā)癥：便秘預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：能自主排便：能自主排便護(hù)理措施護(hù)理措施：養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每日定時(shí)排：養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每日定時(shí)排便，形成便，形成(xngchng)(xngchng)條件反射，建立良

14、好的排便條件反射，建立良好的排便規(guī)律。有便意時(shí)不要忽視，及時(shí)排便。建議規(guī)律。有便意時(shí)不要忽視，及時(shí)排便。建議患者每天至少喝患者每天至少喝250250毫升的水，指導(dǎo)患者進(jìn)粗毫升的水，指導(dǎo)患者進(jìn)粗纖維飲食，多飲水纖維飲食，多飲水清潔灌腸來改善便秘狀況。清潔灌腸來改善便秘狀況。效果評價(jià)效果評價(jià)：便秘癥狀等到緩解。：便秘癥狀等到緩解。第十七頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施2 2、預(yù)感性悲哀預(yù)感性悲哀：擔(dān)心：擔(dān)心(dn xn)(dn xn)疾病預(yù)后有關(guān)疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：能表達(dá)悲哀心情：能表達(dá)悲哀心情護(hù)理措施護(hù)理措施：關(guān)心、體貼、同情、安慰病人，承認(rèn)：關(guān)心、體貼、同情、

15、安慰病人，承認(rèn)病人的感受，分散病人注意力，了解病人悲哀程病人的感受，分散病人注意力，了解病人悲哀程度，經(jīng)常給病人提供相關(guān)疾病診斷、進(jìn)展和預(yù)后度，經(jīng)常給病人提供相關(guān)疾病診斷、進(jìn)展和預(yù)后方面的信息。鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我護(hù)理，經(jīng)常與病方面的信息。鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我護(hù)理，經(jīng)常與病人一起回顧已取得的進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。人一起回顧已取得的進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。效果評價(jià)效果評價(jià)：與悲哀有關(guān)的行為有改善。：與悲哀有關(guān)的行為有改善。第十八頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本補(bǔ)充(bchng)病情觀察 2 2月月1212日患者四肢肌力到達(dá)日患者四肢肌力到達(dá)級，級，繼繼續(xù)予甘露醇與鴉膽子對癥治療中。續(xù)予甘露醇與鴉膽

16、子對癥治療中。 2 2月月1616日擬行全腦放療日擬行全腦放療(fn(fn lio) lio)，但是擔(dān)心，但是擔(dān)心放療放療(fn(fn lio) lio)過程中患者有跌倒的危險(xiǎn)，家屬過程中患者有跌倒的危險(xiǎn)，家屬放棄放療放棄放療(fn(fn lio) lio)，予以簽字出院。，予以簽字出院。第十九頁，共二十一頁。醫(yī)學(xué)專題病史回顧36副本健康(jinkng)教育 指導(dǎo)家屬回家后密切注意患者的生命體征、精指導(dǎo)家屬回家后密切注意患者的生命體征、精神神(jngshn)及神志變化，正確記錄液體的出入量，應(yīng)及神志變化，正確記錄液體的出入量，應(yīng)限制液體的入量，限制液體的入量， 做好患者的心理護(hù)理，用療效好的典型病例鼓勵(lì)做好患者的心理護(hù)理，用療效好的典型病例鼓勵(lì)患者積極面對疾病，使患者從消極低沉的心態(tài)轉(zhuǎn)患者積極面對疾病，使患者從消極低沉的心態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極向上的心態(tài)。消除病人的恐懼心理，使變?yōu)榉e極向上的心態(tài)。消除病人的恐懼心理，使病人增強(qiáng)對治療的信息，減少或忘記疾病帶來的病人增強(qiáng)對治療的信息，減少或忘記疾病帶來的痛苦，從中獲得與疾病抗?fàn)幍牧α?。痛苦，從中獲得與疾病抗?fàn)幍牧α俊?如有任何不適，返院復(fù)查。