醫(yī)學專題—第24章血液及造血課件

1、第二十四章血液及造血(zo xu)系統(tǒng)藥理第一頁，共七十三頁。第一節(jié) 抗貧血(pnxu)藥 常見的貧血原因:1.生成生成(shn chn)部位受損部位受損:再生障礙性貧血再生障礙性貧血(治療治療比較困難比較困難)。 2. *生成原料缺乏生成原料缺乏:缺鐵性貧血缺鐵性貧血(鐵劑治療鐵劑治療) 3. *成熟因子缺乏成熟因子缺乏:巨幼紅細胞性貧血巨幼紅細胞性貧血 (葉酸和維生素葉酸和維生素B12治療治療) 4.生成調(diào)節(jié)異常生成調(diào)節(jié)異常:嚴重疾病引起的繼發(fā)性貧血嚴重疾病引起的繼發(fā)性貧血第二頁，共七十三頁。鐵鐵+原卟啉原卟啉-血紅素血紅素+珠蛋白珠蛋白-血紅蛋白血紅蛋白 鐵是構(gòu)成血紅蛋白、肌紅蛋白、血紅

2、素酶、鐵是構(gòu)成血紅蛋白、肌紅蛋白、血紅素酶、金屬黃素金屬黃素(hun s)蛋白酶等不能缺少的成分。鐵蛋白酶等不能缺少的成分。鐵缺乏，會引起小細胞低色素性貧血，即缺鐵缺乏，會引起小細胞低色素性貧血，即缺鐵性貧血，嚴重時也會影響兒童行為和學習能性貧血，嚴重時也會影響兒童行為和學習能力。力。 硫酸亞鐵硫酸亞鐵(ferrous sulfate)、枸椽酸鐵銨、枸椽酸鐵銨(ferric ammonium citrate)和右旋糖苷鐵和右旋糖苷鐵(iron dextran) 第三頁，共七十三頁。 口服鐵劑以亞鐵形式口服鐵劑以亞鐵形式(xngsh)在十二指腸和在十二指腸和空腸上段吸收?？漳c上段吸收。 食物、血

3、紅蛋白、肌紅蛋白中的鐵，以食物、血紅蛋白、肌紅蛋白中的鐵，以血紅素分子形式最易吸收，也不受飲食成血紅素分子形式最易吸收，也不受飲食成分影響。分影響。 非血紅素鐵和無機鐵必須還原為非血紅素鐵和無機鐵必須還原為Fe2+才能才能吸收，吸收很差，受飲食成分干擾。吸收，吸收很差，受飲食成分干擾。 體內(nèi)體內(nèi)(t ni)過程過程 第四頁，共七十三頁。 胃酸胃酸(wi sun)、維生素、維生素C、食物中果糖、半胱、食物中果糖、半胱氨酸等有助于鐵的還原，可促進吸收。氨酸等有助于鐵的還原，可促進吸收。 胃酸缺乏以及食物中高磷、高鈣、鞣酸等物胃酸缺乏以及食物中高磷、高鈣、鞣酸等物質(zhì)使鐵沉淀，妨礙吸收。質(zhì)使鐵沉淀，妨

4、礙吸收。 四環(huán)素等與鐵絡(luò)合，也不利鐵吸收。四環(huán)素等與鐵絡(luò)合，也不利鐵吸收。第五頁，共七十三頁。 治療缺鐵性貧血，療效甚佳。治療缺鐵性貧血，療效甚佳。 硫酸亞鐵吸收良好，價格也低，最常用。硫酸亞鐵吸收良好，價格也低，最常用。 枸椽酸鐵銨為三價鐵，吸收差，但可制成糖枸椽酸鐵銨為三價鐵，吸收差，但可制成糖漿供小兒應(yīng)用。漿供小兒應(yīng)用。 右旋糖酐鐵供注射右旋糖酐鐵供注射(zhsh)應(yīng)用，僅限于少數(shù)應(yīng)用，僅限于少數(shù)嚴重貧血而又不能口服者應(yīng)用。嚴重貧血而又不能口服者應(yīng)用。 臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用第六頁，共七十三頁。 胃腸道有刺激性，可引起惡心、腹痛、腹瀉胃腸道有刺激性，可引起惡心、腹痛、腹瀉便秘

5、便秘(bin m)，因鐵與腸腔中硫化氫結(jié)合，減少了硫，因鐵與腸腔中硫化氫結(jié)合，減少了硫化氫對腸壁的刺激作用化氫對腸壁的刺激作用 小兒誤服小兒誤服1g以上鐵劑可引起急性中毒，表現(xiàn)為以上鐵劑可引起急性中毒，表現(xiàn)為壞死性胃腸炎癥狀，可有嘔吐、腹痛、血性腹壞死性胃腸炎癥狀，可有嘔吐、腹痛、血性腹瀉，甚至休克、呼吸困難、死亡。急救措施以瀉，甚至休克、呼吸困難、死亡。急救措施以磷酸鹽或碳酸鹽溶液洗胃，并以特殊解毒劑去磷酸鹽或碳酸鹽溶液洗胃，并以特殊解毒劑去鐵胺鐵胺 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 第七頁，共七十三頁。由蝶啶核、對氨苯甲酸及谷氨酸三部分組由蝶啶核、對氨苯甲酸及谷氨酸三部分組成成(z chn) 。廣泛存在于

6、動、植物性食品中。廣泛存在于動、植物性食品中。葉酸(y sun)(folic acid)第八頁，共七十三頁。 食物中葉酸和葉酸制劑進人體內(nèi)被還原和甲基化食物中葉酸和葉酸制劑進人體內(nèi)被還原和甲基化為具有活性的為具有活性的5-甲基四氫葉酸甲基四氫葉酸(5-CH3H4PteGlu)。進入細胞進入細胞(xbo)后后5-CH3H4PteGlu作為甲基供給體使維作為甲基供給體使維生素生素B12轉(zhuǎn)成甲基轉(zhuǎn)成甲基B12，而自身變?yōu)?，而自身變?yōu)镠4PteGlu，后，后者能與多種一碳單位結(jié)合成四氫葉酸類輔酶，傳者能與多種一碳單位結(jié)合成四氫葉酸類輔酶，傳遞一碳單位，參與體內(nèi)多種生化代謝遞一碳單位，參與體內(nèi)多種生化代

7、謝 藥理作用第九頁，共七十三頁。第十頁，共七十三頁。 用于各種原因所致巨幼紅細胞性貧血。與用于各種原因所致巨幼紅細胞性貧血。與維生素維生素B12合用效果更好。合用效果更好。 對于葉酸對抗劑甲氨蝶呤、乙胺嘧啶對于葉酸對抗劑甲氨蝶呤、乙胺嘧啶(m dn)等等所致巨幼紅細胞性貧血，由于二氫葉酸還原酶被所致巨幼紅細胞性貧血，由于二氫葉酸還原酶被抑制，應(yīng)用葉酸無效，需用甲酰四氫葉酸鈣抑制，應(yīng)用葉酸無效，需用甲酰四氫葉酸鈣(calcium leucovorin)治療。治療。 對維生素對維生素B12缺乏所致缺乏所致“惡性貧血惡性貧血”，大，大劑量葉酸治療可糾正血象，但不能改善神經(jīng)癥劑量葉酸治療可糾正血象，但

8、不能改善神經(jīng)癥狀。狀。 臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用第十一頁，共七十三頁。為含鈷復(fù)合物，廣泛存在于動物內(nèi)為含鈷復(fù)合物，廣泛存在于動物內(nèi)臟臟(nizng)、牛奶、蛋黃中。、牛奶、蛋黃中。 維生素維生素B12(vitamin B12)藥理作用藥理作用 維生素維生素B12為細胞分裂和維持為細胞分裂和維持神經(jīng)組織神經(jīng)組織(zzh)髓鞘完整所必需。并參與體髓鞘完整所必需。并參與體內(nèi)多種生化反應(yīng)。內(nèi)多種生化反應(yīng)。第十二頁，共七十三頁。 維生素維生素B12必須與胃壁細胞分泌的糖蛋必須與胃壁細胞分泌的糖蛋白即白即“內(nèi)因子內(nèi)因子”結(jié)合才能免受胃液消化而結(jié)合才能免受胃液消化而進人空腸吸收。胃粘膜萎縮所致進人

9、空腸吸收。胃粘膜萎縮所致“內(nèi)因子內(nèi)因子”缺乏可影響維生素缺乏可影響維生素B12吸收，引起吸收，引起(ynq)“惡性惡性貧血貧血”。 體內(nèi)體內(nèi)(t ni)過程過程第十三頁，共七十三頁。惡性貧血及巨幼紅細胞性貧血惡性貧血及巨幼紅細胞性貧血神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝病等輔助神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝病等輔助(fzh)治療。治療。 臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用 第十四頁，共七十三頁。第二節(jié) 促凝血藥和抗凝血概述概述: 正常功能的實現(xiàn)前提正常功能的實現(xiàn)前提 數(shù)量及功能正常的血細胞數(shù)量及功能正常的血細胞+ +凝血、抗凝和纖溶的動凝血、抗凝和纖溶的動態(tài)平衡態(tài)平衡 血液血液(xuy)凝固是一個復(fù)雜的蛋白質(zhì)水解活化凝固是一個

10、復(fù)雜的蛋白質(zhì)水解活化的連鎖反應(yīng)，最終使可溶性的纖維蛋白原變成穩(wěn)的連鎖反應(yīng)，最終使可溶性的纖維蛋白原變成穩(wěn)定、難溶的纖維蛋白，網(wǎng)羅血細胞而成血凝塊。定、難溶的纖維蛋白，網(wǎng)羅血細胞而成血凝塊。 參與的凝血因子包括參與的凝血因子包括:以羅馬數(shù)字編號的以羅馬數(shù)字編號的13個個凝血因子和前激肽釋放酶凝血因子和前激肽釋放酶(Pre-K)、激肽釋放酶、激肽釋放酶(Ka)、高分子激肽原、高分子激肽原( HMWK)、血小板磷脂、血小板磷脂(PL或或PF3)等。反應(yīng)過程見圖。等。反應(yīng)過程見圖。第十五頁，共七十三頁。Blood Vessel InjuryIX IXaXI XIaX XaXII XIIaTissue

11、InjuryTissue Factor TPLVIIa VIIaFibrinogenFribrin monomerFibrin polymerXIII內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(xtng)外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)(xtng)Factors affectedBy HeparinVit. K dependent FactorsAffected by Oral Anticoagulants 第一步：第一步：凝血酶原激活物的凝血酶原激活物的形成形成(xngchng)第二步：第二步：凝血酶的形成凝血酶的形成纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白纖維蛋白第十六頁，共七十三頁。蛋白質(zhì)有限(yuxin

12、)水解“瀑布”樣的反應(yīng)鏈 凝血過程(guchng)第十七頁，共七十三頁。 a凝血酶原 凝血酶纖維蛋白(xin wi dn bi)原 纖維蛋白(xin wi dn bi)凝血過程(guchng)：三階段第十八頁，共七十三頁。 纖維蛋白原纖維蛋白原 凝血酶原凝血酶原 組織凝血激素組織凝血激素 Ca2+ 前加速素前加速素 前轉(zhuǎn)變素前轉(zhuǎn)變素 抗血友病因子抗血友病因子 血漿凝血激酶血漿凝血激酶(jmi) Stuart-Prower因子因子 血漿凝血激酶前質(zhì)血漿凝血激酶前質(zhì) 接觸因子接觸因子 纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定因子前激肽釋放前激肽釋放(shfng)酶、高分子激肽酶、高分子激肽原原血小板的磷脂血小

13、板的磷脂凝血因子（凝血因子（blood clotting factors） 第十九頁，共七十三頁。纖溶酶原纖溶酶原-纖溶酶纖溶酶 纖維蛋白纖維蛋白-纖維蛋白降解纖維蛋白降解(jin ji) (溶栓、出血溶栓、出血) 第二十頁，共七十三頁。一 促凝血藥促凝血藥 分類：分類：l影響凝血因子的促凝血藥：影響凝血因子的促凝血藥：VitK; 凝血凝血因子制劑因子制劑l抗纖維蛋白溶解抗纖維蛋白溶解(rngji)藥：藥：氨甲環(huán)氨甲環(huán)/苯酸苯酸作用于血管的止血藥：垂體后葉素作用于血管的止血藥：垂體后葉素 安特諾新安特諾新中草藥：三七等中草藥：三七等第二十一頁，共七十三頁。 維生素維生素K是具有甲萘醌結(jié)構(gòu)是具有

14、甲萘醌結(jié)構(gòu)(jigu)的藥物。的藥物。脂溶性的脂溶性的水溶性的水溶性的VitK1存在于植物苜蓿存在于植物苜蓿(m xu)中，現(xiàn)可人工合成。中，現(xiàn)可人工合成。VitK2存在于腐敗的魚粉中，人體腸道的存在于腐敗的魚粉中，人體腸道的 細菌細菌(xjn)可以合成?？梢院铣伞itK3VitK4為人工合成為人工合成第二十二頁，共七十三頁。維生素維生素KK藥理作用藥理作用 維生素維生素K是肝臟合成是肝臟合成凝血因子凝血因子、的的輔酶，輔酶，促進促進這些這些(zhxi)因子因子的前體蛋白分子的谷氨酸殘基的前體蛋白分子的谷氨酸殘基羧化，轉(zhuǎn)變成羧化，轉(zhuǎn)變成具有具有活性的活性的凝血凝血因子。因子。 這些因子上的谷

15、氨酸殘基必須在肝微粒體酶系統(tǒng)羧這些因子上的谷氨酸殘基必須在肝微粒體酶系統(tǒng)羧化酶的作用下形成化酶的作用下形成912個個-羥谷氨酸，才能使這些羥谷氨酸，才能使這些因子具有與因子具有與Ca 2+結(jié)合的能力，并連接磷脂表面和調(diào)結(jié)合的能力，并連接磷脂表面和調(diào)節(jié)蛋白，從而使這些因子具有凝血活性。節(jié)蛋白，從而使這些因子具有凝血活性。 第二十三頁，共七十三頁。維生素維生素K缺乏，因子缺乏，因子、合成合成停留于前體狀態(tài)，凝血酶原時間延長，停留于前體狀態(tài)，凝血酶原時間延長，引起引起(ynq)出血。出血。第二十四頁，共七十三頁。維生素維生素K的的氫醌型氫醌型維生素維生素K的環(huán)的環(huán)氧化氧化(ynghu)型型第二十五頁

16、，共七十三頁。維生素維生素KK臨床臨床(ln chun(ln chun) )應(yīng)用應(yīng)用維生素維生素K缺乏引起的出血缺乏引起的出血：如梗阻性黃如梗阻性黃疸、膽瘺疸、膽瘺、慢性慢性(mn xng)腹瀉所致出血腹瀉所致出血，新生兒新生兒及早產(chǎn)兒及早產(chǎn)兒出血出血。長期或大量使用長期或大量使用香豆素類、水楊酸香豆素類、水楊酸類藥類藥物物等所致出血。等所致出血。長期應(yīng)用廣譜抗生素長期應(yīng)用廣譜抗生素：應(yīng)作適當補充，應(yīng)作適當補充，以免維生素以免維生素K缺乏。缺乏。第二十六頁，共七十三頁。維生素維生素KK不良反應(yīng)不良反應(yīng) 毒性小毒性小 VitK1靜注過快：胸悶、出汗、顏面潮紅、靜注過快：胸悶、出汗、顏面潮紅、血壓

17、下降，故靜注速度不宜超過血壓下降，故靜注速度不宜超過5/min。 大劑量大劑量(jling)VitK3：對早產(chǎn)兒、新生兒可引對早產(chǎn)兒、新生兒可引起溶血性貧血、高膽紅素血癥、核黃疸。起溶血性貧血、高膽紅素血癥、核黃疸。 先天性紅細胞中缺乏葡萄糖先天性紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸磷酸脫氫酶者亦可引起溶血性貧血。脫氫酶者亦可引起溶血性貧血。第二十七頁，共七十三頁。氨甲苯氨甲苯(ji(ji bn) bn)酸酸（para-aminomethyl benzoic para-aminomethyl benzoic acid acid，PAMBAPAMBA）氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸（tranxamic acidtra

18、nxamic acid，AMCHAAMCHA）藥理作用：藥理作用：l競爭性地阻抑纖溶酶原競爭性地阻抑纖溶酶原(mi yun)與纖維與纖維蛋白結(jié)合，并抑制其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，蛋白結(jié)合，并抑制其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，保護纖維蛋白不被降解，產(chǎn)生止血保護纖維蛋白不被降解，產(chǎn)生止血作用。作用。結(jié)合的關(guān)鍵部位是：結(jié)合的關(guān)鍵部位是：纖維蛋白纖維蛋白(xin wi dn bi)的賴氨酸殘基。的賴氨酸殘基。此類藥物的化學結(jié)構(gòu)與賴氨酸相似，故可競此類藥物的化學結(jié)構(gòu)與賴氨酸相似，故可競爭性的阻抑纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合，使爭性的阻抑纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合，使之不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶之不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶第二十八頁，共七十三頁。 臨床臨

19、床(ln chun)應(yīng)用：應(yīng)用：l纖溶亢進所致出血纖溶亢進所致出血：如肺、肝、脾、前列如肺、肝、脾、前列腺、甲狀腺、腎上腺等手術(shù)時的異常出腺、甲狀腺、腎上腺等手術(shù)時的異常出血。血。l血友病患者血友病患者 ，遇有出血情況時，可減少出，遇有出血情況時，可減少出血。血。l溶栓藥（鏈激酶、尿激酶）過量引起的出溶栓藥（鏈激酶、尿激酶）過量引起的出血。血。第二十九頁，共七十三頁。不良反應(yīng)與應(yīng)用注意：不良反應(yīng)與應(yīng)用注意：1、過量可促進血栓形成：如誘發(fā)心肌梗死。、過量可促進血栓形成：如誘發(fā)心肌梗死。有血栓栓塞性疾病和血栓形成傾向者禁有血栓栓塞性疾病和血栓形成傾向者禁用。用。2、氨甲苯酸可引起視覺障礙、氨甲苯酸

20、可引起視覺障礙(zhng i)。3、禁用于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腎功能不良者。、禁用于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腎功能不良者。第三十頁，共七十三頁。二二 抗凝血藥抗凝血藥抗凝血藥抗凝血藥(anticoagulants)是一類干擾凝是一類干擾凝血因子，阻止血液凝固的藥物血因子，阻止血液凝固的藥物(yow)，主要，主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療。用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療。分類分類 凝血酶間接抑制藥凝血酶間接抑制藥-肝素肝素 凝血酶直接抑制藥凝血酶直接抑制藥-重組水蛭素重組水蛭素 維生素維生素K拮抗藥拮抗藥-華法林華法林第三十一頁，共七十三頁。肝素肝素( (n s)n s)（heparinheparin）

21、 D葡糖醛酸和葡糖醛酸和N-乙酰乙酰D葡糖胺殘基交替排列葡糖胺殘基交替排列直鏈粘多糖直鏈粘多糖分子量為分子量為530 kDa，平均，平均12 kDa藥用肝素由豬小腸藥用肝素由豬小腸(xiochng)粘膜和牛肺提取粘膜和牛肺提取化學結(jié)構(gòu)(jigu)與來源第三十二頁，共七十三頁。基本(jbn)結(jié)構(gòu)第三十三頁，共七十三頁。作用特點作用特點: （1）口服無效）口服無效 （2）iv起效快（起效快（10min），作用時間），作用時間(shjin)短短 （34h）。）。 （3）體內(nèi)、體外均有強大抗凝作用）體內(nèi)、體外均有強大抗凝作用第三十四頁，共七十三頁。肝素(n s)-抗凝機制增強(zngqing)AT 活

22、性活性 肝素肝素AT AT 凝血酶及因子凝血酶及因子、 抗凝作用抗凝作用 激活激活(j hu)滅活滅活（失活）（失活）第三十五頁，共七十三頁。 AT 是凝血酶及因子是凝血酶及因子(ynz)、 等等含絲氨酸的蛋白酶的抑制劑含絲氨酸的蛋白酶的抑制劑 與凝血酶通過精氨酸與凝血酶通過精氨酸-絲氨酸肽鍵相結(jié)合，形成絲氨酸肽鍵相結(jié)合，形成AT 凝血酶復(fù)合物而使酶滅活凝血酶復(fù)合物而使酶滅活 肝素可加速這一反應(yīng)達千倍以上肝素可加速這一反應(yīng)達千倍以上第三十六頁，共七十三頁。Parenteral Anticoagulants: Heparin PROTOTYPEheparinthrombin*AT IIIAT I

23、IIheparinthrombin*thrombin*heparinAT IIIAT IIIthrombin*heparinFig. 50-3* can also be Factor Xa帶有大量帶有大量(dling)陰電荷陰電荷有有帶帶陽陽電電荷荷(dinh)的的賴賴氨氨酸酸殘殘基基發(fā)生發(fā)生(fshng)變構(gòu)變構(gòu)重新作用于其他重新作用于其他AT，連續(xù)應(yīng)用可，連續(xù)應(yīng)用可使后者耗竭使后者耗竭第三十七頁，共七十三頁。 2. 激活肝素輔助因子激活肝素輔助因子 3. 促進促進(cjn)纖溶系統(tǒng)的激活纖溶系統(tǒng)的激活第三十八頁，共七十三頁。肝素肝素-臨床臨床(ln chun(ln chun) )應(yīng)用應(yīng)用1

24、.血栓栓塞性疾?。悍乐寡ㄐ纬裳ㄋㄈ约膊。悍乐寡ㄐ纬?xngchng)與擴與擴大，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞以及急大，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞以及急性心肌梗塞。性心肌梗塞。 2.彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)：應(yīng)早期應(yīng)用，防：應(yīng)早期應(yīng)用，防止因纖維蛋白原及其他凝血因子耗竭而發(fā)生止因纖維蛋白原及其他凝血因子耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血。繼發(fā)性出血。 3.心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等抗凝。心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等抗凝。 第三十九頁，共七十三頁。不良反應(yīng) 1. 應(yīng)用過量易引起自發(fā)性出血。一旦發(fā)應(yīng)用過量易引起自發(fā)性出血。一旦發(fā)生，停用肝素，注射帶有陽電荷的生，停用肝素，注射帶有

25、陽電荷的魚精魚精蛋白蛋白（每（每1mg魚精蛋白可中和魚精蛋白可中和100U肝肝素）。素）。 2. 肝素不易通過胎盤屏障，但妊娠婦女肝素不易通過胎盤屏障，但妊娠婦女(fn)應(yīng)用可引起早產(chǎn)及胎兒死亡。應(yīng)用可引起早產(chǎn)及胎兒死亡。 第四十頁，共七十三頁。 3. 連續(xù)應(yīng)用肝素連續(xù)應(yīng)用肝素36月，可引起骨質(zhì)疏月，可引起骨質(zhì)疏松，產(chǎn)生自發(fā)性骨折松，產(chǎn)生自發(fā)性骨折(gzh)。 4.肝素也可引起皮疹、藥熱等過敏反應(yīng)。肝素也可引起皮疹、藥熱等過敏反應(yīng)。 5. 肝、腎功能不全，有出血素質(zhì)、消化肝、腎功能不全，有出血素質(zhì)、消化性潰瘍、嚴重高血壓患者、孕婦禁用。性潰瘍、嚴重高血壓患者、孕婦禁用。第四十一頁，共七十三頁。

26、 低分子量肝素低分子量肝素(n s)(low-molecuIar-weight heparins，LMWHs) 伊諾肝素伊諾肝素 達替肝素達替肝素 替地肝素替地肝素第四十二頁，共七十三頁。糖單位小于糖單位小于18，其抗凝作用抗，其抗凝作用抗Xa活活 性為主。性為主。與血漿蛋白與血漿蛋白(dnbi)、基質(zhì)蛋白、基質(zhì)蛋白(dnbi)、PF4的的親和力低。親和力低。tl2比肝素長比肝素長2-4倍。倍。與肝素(n s)比較第四十三頁，共七十三頁。較少與較少與PF4結(jié)合，較少誘導(dǎo)血小板減少結(jié)合，較少誘導(dǎo)血小板減少(jinsho)促組織型纖溶酶原激活物促組織型纖溶酶原激活物(t-PA)釋放釋放骨骨Ca2+

27、丟失輕丟失輕第四十四頁，共七十三頁。 水蛭水蛭(shuzh)唾液中的抗凝成分唾液中的抗凝成分強效、特異的凝血酶抑制劑。強效、特異的凝血酶抑制劑。1:1分子直接分子直接與凝血酶結(jié)合，抑制凝血酶活性與凝血酶結(jié)合，抑制凝血酶活性基因重組水蛭素基因重組水蛭素(rhirudin)作用與天然作用與天然水蛭素相同水蛭素相同.水 蛭 素 (hirudin)第四十五頁，共七十三頁。香豆素類香豆素類 是一類含有是一類含有4-羥基香豆素基本結(jié)構(gòu)的羥基香豆素基本結(jié)構(gòu)的物質(zhì)物質(zhì)(wzh)?？诜⑴c體內(nèi)代謝，發(fā)揮抗凝。口服參與體內(nèi)代謝，發(fā)揮抗凝作用，故稱作用，故稱口服抗凝藥口服抗凝藥。有雙香豆素。有雙香豆素(dicoum

28、arol)、華法林、華法林(warfarin,芐丙酮芐丙酮香豆素香豆素)和醋硝香豆素和醋硝香豆素(acenocoumarol,新抗凝新抗凝)等。它們的藥理作用相同。等。它們的藥理作用相同。 第四十六頁，共七十三頁。第四十七頁，共七十三頁。香豆素類香豆素類-藥理作用藥理作用 香豆素類是維生素香豆素類是維生素K拮抗劑，在肝拮抗劑，在肝臟抑制維生素臟抑制維生素K由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化化 ，從而阻止維生素，從而阻止維生素K的反復(fù)利用的反復(fù)利用(lyng)，影響含有谷氨酸殘基的凝血因子影響含有谷氨酸殘基的凝血因子、的羧化作用，使這些因子停留于的羧化作用，使這些因子停留于無凝血活性的前

29、體階段，從而影響凝血無凝血活性的前體階段，從而影響凝血過程。過程。第四十八頁，共七十三頁。Mechanism of action凝血因子前體凝血因子前體凝血因子凝血因子氫醌型氫醌型 Vitamin K環(huán)氧化環(huán)氧化(ynghu)型型 Vitamin KNADHNAD香豆素類香豆素類第四十九頁，共七十三頁。 作用特點：作用特點：l體外無效體外無效l起效緩慢起效緩慢(hunmn)（對已形成的凝血因子無抑對已形成的凝血因子無抑制 作 用 抗 凝 作 用 出 現(xiàn) 時 間 較 慢 ，制 作 用 抗 凝 作 用 出 現(xiàn) 時 間 較 慢 ， 服 后服 后1224h起效，起效，1.52d達高峰）達高峰）l作用持

30、久（停藥后作用持久（停藥后46d） 第五十頁，共七十三頁。體內(nèi)體內(nèi)(t(t ni) ni)過程過程 華法林華法林：口服吸收完全（生物利用度為：口服吸收完全（生物利用度為100%）?？赏ㄟ^胎盤屏障。主要在肝代謝，）?？赏ㄟ^胎盤屏障。主要在肝代謝，經(jīng)腎排泄?？蛇M入乳汁。經(jīng)腎排泄?？蛇M入乳汁。雙香豆素雙香豆素：吸收不規(guī)則。主要在肝代謝，：吸收不規(guī)則。主要在肝代謝，經(jīng)腎排泄。經(jīng)腎排泄。醋硝香豆素（新抗凝）醋硝香豆素（新抗凝）：還原型代謝產(chǎn)物：還原型代謝產(chǎn)物仍有抗凝作用，大部分經(jīng)腎臟排出。仍有抗凝作用，大部分經(jīng)腎臟排出。 上述藥物均幾乎全部與血漿蛋白結(jié)合上述藥物均幾乎全部與血漿蛋白結(jié)合(jih)。而且口

31、服吸收率和代謝率個體差異大。而且口服吸收率和代謝率個體差異大。第五十一頁，共七十三頁。防治血栓栓塞性疾病。防治血栓栓塞性疾病。也可作為心肌梗死的輔助用藥?？诜幸部勺鳛樾募」Ｋ赖妮o助用藥?？诜行?，作用時間較長。但作用出現(xiàn)緩慢，效，作用時間較長。但作用出現(xiàn)緩慢，劑量不易控制。劑量不易控制。也用于風濕性心臟病、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)、也用于風濕性心臟病、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)、人工置換心臟瓣膜人工置換心臟瓣膜(bnm)等手術(shù)后防止靜等手術(shù)后防止靜脈血栓發(fā)生。脈血栓發(fā)生。 第五十二頁，共七十三頁。不良反應(yīng)不良反應(yīng)劑量應(yīng)根據(jù)凝血酶原時間控制在劑量應(yīng)根據(jù)凝血酶原時間控制在2530秒秒(正常值正常值12秒秒)進行調(diào)節(jié)。過量

32、易發(fā)生進行調(diào)節(jié)。過量易發(fā)生出血，可用維生素出血，可用維生素K對抗，必要對抗，必要(byo)時輸時輸新鮮血漿或全血。新鮮血漿或全血。其他不良反應(yīng)有胃腸反應(yīng)、過敏等。其他不良反應(yīng)有胃腸反應(yīng)、過敏等。禁忌證同肝素。禁忌證同肝素。第五十三頁，共七十三頁。藥物藥物(yow)(yow)相互作用相互作用 食物食物(shw)中維生素中維生素K缺乏或應(yīng)用廣譜抗缺乏或應(yīng)用廣譜抗生素抑制腸道細菌，使體內(nèi)維生素生素抑制腸道細菌，使體內(nèi)維生素K含量含量降低，可使本類藥物作用加強。降低，可使本類藥物作用加強。阿司匹林等血小板抑制劑可與本類藥阿司匹林等血小板抑制劑可與本類藥物發(fā)生協(xié)同作用。物發(fā)生協(xié)同作用。第五十四頁，共七十

33、三頁。藥物藥物(yow)(yow)相互作用相互作用水合氯醛、羥基水合氯醛、羥基(qingj)保泰松、甲磺丁保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等可因置換血漿蛋白；脲、奎尼丁等可因置換血漿蛋白； 巴比妥類、苯妥英鈉因誘導(dǎo)肝藥酶，巴比妥類、苯妥英鈉因誘導(dǎo)肝藥酶，口服避孕藥因增加凝血作用可使本類藥口服避孕藥因增加凝血作用可使本類藥物作用減弱。物作用減弱。 水楊酸鹽、丙咪嗪、甲硝唑、西咪水楊酸鹽、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝藥酶均使本類藥物作用替丁等因抑制肝藥酶均使本類藥物作用加強。加強。第五十五頁，共七十三頁。有有第五十六頁，共七十三頁。第三節(jié) 纖維蛋白纖維蛋白(xin wi dn bi)(xin wi

34、dn bi)溶解溶解藥藥 纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解(rngji)藥激活纖溶酶而促進藥激活纖溶酶而促進纖溶，也稱溶栓藥，用于治療纖溶，也稱溶栓藥，用于治療急性急性血栓血栓栓塞性疾病。栓塞性疾病。對形成已久并已機化的血栓對形成已久并已機化的血栓難以發(fā)揮作難以發(fā)揮作用。用。第五十七頁，共七十三頁。鏈激酶鏈激酶(streptokinase(streptokinase，SK)SK)藥理作用藥理作用與纖溶酶原與纖溶酶原(mi yun)結(jié)合，形成結(jié)合，形成SK-纖溶酶纖溶酶原原(mi yun)復(fù)合物后，復(fù)合物后，使其變構(gòu)，暴露催化使其變構(gòu)，暴露催化部位而易于與纖維蛋白結(jié)合，部位而易于與纖維蛋白結(jié)合，轉(zhuǎn)變成纖

35、轉(zhuǎn)變成纖溶酶溶酶。并并促使游離的纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶促使游離的纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶 從而從而溶解纖維蛋白溶解纖維蛋白。第五十八頁，共七十三頁。鏈激酶鏈激酶(SK)(SK)臨床臨床(ln chun(ln chun) )應(yīng)用應(yīng)用急性心肌梗塞急性心肌梗塞：l靜脈或冠脈內(nèi)注射可使面積縮小，梗塞血管重建血流。靜脈或冠脈內(nèi)注射可使面積縮小，梗塞血管重建血流。深靜脈血栓、肺栓塞、眼底血管栓塞深靜脈血栓、肺栓塞、眼底血管栓塞：l均有療效均有療效，但須早期用藥，血栓形成不超過但須早期用藥，血栓形成不超過6小時療效最小時療效最佳。佳。l因人體內(nèi)常有鏈球菌抗體，尤其是近期(jn q)有鏈球菌感染者含量更多，可中和鏈

36、激酶，故首次劑量宜大以中和抗體。第五十九頁，共七十三頁。鏈激酶鏈激酶(SK)(SK)不良反應(yīng)不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：少數(shù)人用后：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛。過敏反應(yīng)：少數(shù)人用后：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛。血壓突然下降。血壓突然下降。出血出血: 以抗纖溶藥對抗，必要時輸全血或纖以抗纖溶藥對抗，必要時輸全血或纖維蛋白原。維蛋白原。禁忌癥：出血性疾病、嚴重高血壓、消化道禁忌癥：出血性疾病、嚴重高血壓、消化道潰瘍、糖尿病、鏈球菌感染、妊娠早期、產(chǎn)潰瘍、糖尿病、鏈球菌感染、妊娠早期、產(chǎn)后和術(shù)后患者，以及應(yīng)用后和術(shù)后患者，以及應(yīng)用(yngyng)其他抗凝血其他抗凝血藥不久者禁用。藥不久者禁用。第六十頁，共七十三頁。尿激酶尿激酶（

37、urokinaseurokinase，UKUK） 作用作用：l直接激活纖溶酶原，使纖溶酶原直接激活纖溶酶原，使纖溶酶原變變成纖溶酶成纖溶酶，發(fā)揮溶栓作用。發(fā)揮溶栓作用。 應(yīng)用應(yīng)用：l同同SK，用于腦栓塞療效明顯，用于腦栓塞療效明顯(mngxin)。 不良反應(yīng)及禁忌癥不良反應(yīng)及禁忌癥：l出血出血 治療同治療同SKl寒戰(zhàn)、發(fā)熱，但不易引起過敏反應(yīng)。寒戰(zhàn)、發(fā)熱，但不易引起過敏反應(yīng)。第六十一頁，共七十三頁。 第二代溶栓藥第二代溶栓藥 阿尼阿尼/替普酶替普酶 葡萄球菌激酶葡萄球菌激酶 組織纖溶酶原激活因子組織纖溶酶原激活因子/ 西西/那替普酶那替普酶 (tissue-type plasminogen a

38、ctivator，t-PA)l直接激活纖溶酶原，使纖溶酶原直接激活纖溶酶原，使纖溶酶原變變成纖溶酶成纖溶酶。lt-PA對循環(huán)血液中纖溶酶原作用很弱，對與纖維蛋白對循環(huán)血液中纖溶酶原作用很弱，對與纖維蛋白(xin wi dn bi)結(jié)合的纖溶酶原作用則強數(shù)百倍，所以對血栓部結(jié)合的纖溶酶原作用則強數(shù)百倍，所以對血栓部位有一定選擇性。位有一定選擇性。 第六十二頁，共七十三頁。組織纖溶酶原激活組織纖溶酶原激活(j hu)(j hu)因子因子(t-(t-PA)PA)應(yīng)用：應(yīng)用：l急性心肌梗塞急性心肌梗塞：靜脈滴注靜脈滴注l急性血栓急性血栓(xushun)栓塞性疾病栓塞性疾?。旱诹摚财呤?。第三代溶栓藥 雷特普酶第六十四頁，共七十三頁。第四節(jié) 抗血小板藥 直接或間接直接或間接(jin ji)抑制血小板的聚集、粘附抑制血小板的聚集、粘附和分和分泌、釋放顆粒內(nèi)容物泌、釋放顆粒內(nèi)容物 一一 血小板代謝酶抑制藥血小板代謝酶抑制藥 (一一) 環(huán)氧酶抑制藥環(huán)氧酶抑制藥 阿司匹林阿司匹林 (二二) 血栓素血栓素A2抑制藥抑制藥 利多格雷利多格雷 (三三) 前列腺素類前