危重病人的觀察及護(hù)理

1、中心ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)危重病人的危重病人的觀察與護(hù)理觀察與護(hù)理二二、危重危重病人支持病人支持性護(hù)理性護(hù)理一、危重一、危重病人的病病人的病情觀察評(píng)情觀察評(píng)估估學(xué)習(xí)的內(nèi)容學(xué)習(xí)的內(nèi)容重點(diǎn)重點(diǎn)一、危重病人一、危重病人的病情觀察評(píng)估的病情觀察評(píng)估 嘔吐嘔吐與排泄與排泄表情表情與面與面容容皮膚皮膚與黏膜與黏膜姿勢(shì)姿勢(shì)與體位與體位飲食飲食與營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)（一）一般情況一）一般情況1. 表情與面容表情與面容p 急性病容急性病容: :高熱、急性感染性疾病常表現(xiàn)為高熱、急性感染性疾病常表現(xiàn)為面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等；面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等；p 慢性病容慢性病容: :面色蒼白、灰暗、目光黯淡、

2、面色蒼白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。憔悴、精神萎靡等。p 失血性休克：面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。失血性休克：面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。2.2.皮膚與黏膜皮膚與黏膜 應(yīng)觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、應(yīng)觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、完整性，有無淤點(diǎn)、淤斑、皮疹、水完整性，有無淤點(diǎn)、淤斑、皮疹、水腫、黃疸和發(fā)紺；黏膜顏色、有無潰腫、黃疸和發(fā)紺；黏膜顏色、有無潰瘍、出血點(diǎn)等情況。如嚴(yán)重缺氧病人瘍、出血點(diǎn)等情況。如嚴(yán)重缺氧病人口唇及末梢發(fā)紺；貧血病人面色、甲口唇及末梢發(fā)紺；貧血病人面色、甲床及黏膜蒼白等。床及黏膜蒼白等。3.3.姿勢(shì)與體位姿勢(shì)與體位 觀察病人的姿勢(shì)與體位變化對(duì)病情的觀察病人的姿勢(shì)

3、與體位變化對(duì)病情的判斷具有一定的意義。如破傷風(fēng)病人可出判斷具有一定的意義。如破傷風(fēng)病人可出現(xiàn)角弓反張，急性腹痛常呈強(qiáng)迫體位，昏現(xiàn)角弓反張，急性腹痛常呈強(qiáng)迫體位，昏迷及極度衰竭的病人常呈被動(dòng)體位。迷及極度衰竭的病人常呈被動(dòng)體位。 4.4.飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食與營(yíng)養(yǎng) 危重病人分解代謝增強(qiáng)危重病人分解代謝增強(qiáng), ,攝入量減少，攝入量減少，消化、吸收功能減退。應(yīng)觀察病人進(jìn)食、消化、吸收功能減退。應(yīng)觀察病人進(jìn)食、飲水情況，準(zhǔn)確記錄出入液體量，評(píng)估營(yíng)飲水情況，準(zhǔn)確記錄出入液體量，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)、水分能否滿足機(jī)體的基本需要。養(yǎng)、水分能否滿足機(jī)體的基本需要。 5.5.嘔吐與排泄嘔吐與排泄 注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）

4、注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)、嘔吐的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)、嘔吐和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見于顱和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見于顱內(nèi)壓增高的病人；柏油樣便常見于上消內(nèi)壓增高的病人；柏油樣便常見于上消化道出血的病人?；莱鲅牟∪恕?1.1.體溫體溫 體溫低于體溫低于3535，多見于休克及衰竭，多見于休克及衰竭的病人；體溫突然升高，多見于急性感的病人；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。情嚴(yán)重。 手術(shù)后吸收熱一般不超過手術(shù)后吸收熱一般不超過3838。2.2.脈搏脈搏 應(yīng)觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)

5、弱的應(yīng)觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化。脈率變化。脈率6060次次/ /分或分或140140次次/ /分、分、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變化。如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、化。如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。藥物中毒等。 3.3.呼吸呼吸 應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、呼吸困難和伴隨氣味。度、呼吸音、呼吸困難和伴隨氣味。呼吸頻率呼吸頻率4040次次/ /分或分或8 8次次/ /分，都分，都是病情危重的征象。是病情危重的征象。4.4.血壓血壓 血壓的觀察對(duì)危重病人的病情觀血壓的觀察對(duì)危重病人的病情觀察具有重要

6、意義，如血壓過高、過低察具有重要意義，如血壓過高、過低或不穩(wěn)定均為病情嚴(yán)重的表現(xiàn)或不穩(wěn)定均為病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。 注意脈壓差注意脈壓差 3040mmhg. 意識(shí)障礙意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常是指?jìng)€(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識(shí)反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷模糊、昏睡和昏迷。1.1.嗜睡嗜睡 是最輕的意識(shí)障礙。病人處于持是最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又答問題，但反應(yīng)遲

7、鈍，刺激去除后又很快入睡。很快入睡。2.2.意識(shí)模糊意識(shí)模糊 其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯(cuò)的定向力全部或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、譫妄或精神錯(cuò)亂。覺、幻覺、譫妄或精神錯(cuò)亂。3.3.昏睡昏睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問，醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。 4.4.昏迷昏迷 是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。按其程度又可分為淺是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷?；杳院蜕罨杳浴?/p>

8、 （1 1）淺昏迷淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)。：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。潴留。 （2 2）深昏迷深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激無：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便輕度昏迷

9、：輕度昏迷：13-1413-14分，中度昏迷：分，中度昏迷：9-129-12分，重度昏迷：分，重度昏迷：3-83-8分。分。睜眼反應(yīng)（睜眼反應(yīng)（E） 語言反應(yīng)（語言反應(yīng)（V）肢體運(yùn)動(dòng)（肢體運(yùn)動(dòng)（M）4分：自然睜分：自然睜眼分眼分5分：分：回答正確回答正確6分：分：遵囑遵囑動(dòng)作動(dòng)作3分：呼喚睜分：呼喚睜眼分眼分4分：分：回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤5分：定位動(dòng)作分：定位動(dòng)作2分：刺痛睜分：刺痛睜眼眼3分：可說出單字分：可說出單字4分：刺激回縮分：刺激回縮1分：刺激無分：刺激無反應(yīng)反應(yīng)2分：可發(fā)出聲音分：可發(fā)出聲音3分：疼痛分：疼痛屈屈曲曲C分：腫分：腫脹脹睜睜不開不開1分：無任何反應(yīng)分：無任何反應(yīng)2分：刺激

10、伸直分：刺激伸直 T分：插管或氣切無分：插管或氣切無法發(fā)聲法發(fā)聲1分：無任何反應(yīng)分：無任何反應(yīng)形狀、大小和對(duì)稱性對(duì)光反應(yīng)對(duì)光反應(yīng)瞳孔的大小、形態(tài)變化及對(duì)光反應(yīng)是許多疾病病情變化的一個(gè)重要指標(biāo)。四、瞳孔四、瞳孔1.1.形狀、大小和對(duì)稱性形狀、大小和對(duì)稱性 正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2 25 5mmmm。瞳孔散大（直徑瞳孔散大（直徑5 5mmmm），），常見于顛茄類常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆娇卓s小（直徑2 2mmmm），），常見于有

11、機(jī)磷農(nóng)常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。2.2.對(duì)光反應(yīng)對(duì)光反應(yīng) 正常人瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，若瞳正常人瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或?yàn)l對(duì)光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或?yàn)l死期病人。死期病人。 （五）心理反應(yīng)（五）心理反應(yīng) 對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健康的理解，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，處理和解決問康的理解，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，處理和解決問題的能

12、力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。病情觀察與記錄保持呼吸道通暢2確保病人安全35二、危重病人支持性護(hù)理二、危重病人支持性護(hù)理4提供心理護(hù)理加強(qiáng)臨床護(hù)理（一）病情觀察與記錄（一）病情觀察與記錄 及時(shí)觀察、準(zhǔn)確判斷危重病人的病情及時(shí)觀察、準(zhǔn)確判斷危重病人的病情變化，是搶救危重

13、病人的重要環(huán)節(jié)。要注變化，是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。要注意病人病情及生命體征的動(dòng)態(tài)變化，準(zhǔn)確意病人病情及生命體征的動(dòng)態(tài)變化，準(zhǔn)確及時(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。如病人出現(xiàn)呼吸、及時(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。如病人出現(xiàn)呼吸、心跳停止等危急情況，要立即報(bào)告醫(yī)生，并心跳停止等危急情況，要立即報(bào)告醫(yī)生，并做好應(yīng)急處理。做好應(yīng)急處理。（二）保持呼吸道通暢（二）保持呼吸道通暢 昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位；人工氣道者應(yīng)及時(shí)霧化、吸痰；保持功能位；人工氣道者應(yīng)及時(shí)霧化、吸痰；如病情允許，及時(shí)為病人

14、翻身、叩背，促進(jìn)如病情允許，及時(shí)為病人翻身、叩背，促進(jìn)病人咳嗽、排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染病人咳嗽、排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染。（三）確保病人安全（三）確保病人安全 對(duì)意識(shí)喪失、譫妄或昏迷的病人要保證對(duì)意識(shí)喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時(shí)可使用保護(hù)具。對(duì)牙關(guān)緊閉、其安全，必要時(shí)可使用保護(hù)具。對(duì)牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內(nèi)光線宜于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內(nèi)光線宜柔和，工作人員動(dòng)作要輕穩(wěn)，避免引起病人柔和，工作人員動(dòng)作要輕穩(wěn)，避免引起病人抽搐。及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全抽搐。及時(shí)、準(zhǔn)確

15、執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。 注意眼、口、鼻及皮膚的注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理護(hù)理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分維持排泄功能維持排泄功能維持肢體功能維持肢體功能保持各種導(dǎo)管通暢保持各種導(dǎo)管通暢（四）加強(qiáng)臨床護(hù)理（四）加強(qiáng)臨床護(hù)理 1.注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理 危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時(shí)用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不應(yīng)及時(shí)用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導(dǎo)致能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導(dǎo)致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護(hù)。做好口眼膏、覆蓋凡士林紗布保護(hù)。做好口腔護(hù)理，每日腔護(hù)理，每日

16、2 23 3次。注意保持床褥、次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。2.2.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分 應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的食欲，幫應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進(jìn)食。對(duì)不能助自理缺陷的病人進(jìn)食。對(duì)不能進(jìn)食者，給予鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)。進(jìn)食者，給予鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)液體不足的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠?qū)σ后w不足的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。的水分。3.3.維持排泄功能維持排泄功能 保持大小便通暢，尿潴留或保持大小便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要時(shí)實(shí)施留置導(dǎo)尿。便秘者可酌要時(shí)實(shí)施留置導(dǎo)尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護(hù)理。護(hù)理。 4.4.保持各種導(dǎo)管通暢保持各種導(dǎo)管通暢 危重病人身上常安置多種導(dǎo)危重病人身上常安置多種導(dǎo)管，如輸液管、輸血管、吸氧管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導(dǎo)尿管、術(shù)后引流管等，管、導(dǎo)尿管、術(shù)后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止要妥善固定，安全放置，防止導(dǎo)管扭曲、受壓、堵塞、脫落，導(dǎo)管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢確保通暢。 5.5.維持肢體功能維持肢體功能 要保持關(guān)節(jié)功能位，病情允要保持關(guān)節(jié)功能位，病情允許者，可協(xié)助病人做肢體被動(dòng)許者，可協(xié)助病人做肢體被動(dòng)活動(dòng)、按摩，每