2016護理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進報告

1、W宿松縣人民甑EPEDPlfS HOSPITAL OF SUSONG2021年上半年護理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改良報告2021年上半年護理部質(zhì)量治理工作主要是圍繞醫(yī)院質(zhì)量與平安治理落實各項護理工作,堅持一切以患者為中央, 進行全面護理質(zhì)量管控,依據(jù)年初修訂的護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)護理質(zhì)量與平安治理工作方案及實施方案,每月不定期進行督查,利用PDCA循環(huán)到達持續(xù)改良臨床護理質(zhì)量,不斷提升護理內(nèi)涵和效勞 水平.具體分析報告如下：、上半年護理質(zhì)量匯總情況表1上半年各項護理質(zhì)量指標(biāo)評價匯總達標(biāo)情況檢查工程評價內(nèi)容方法實測值實際合格率目標(biāo)值 分達標(biāo)情況病區(qū)治理2月、5月份根據(jù)病區(qū)質(zhì)量治理考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場檢查19個護理

2、單元98分90達標(biāo)護理平安1月、4月根據(jù)護理質(zhì)量平安考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場考核19個護理單元搶救車、急救藥品物品治理99%100%未達標(biāo)院內(nèi)感染2月、4月根據(jù)消毒隔離限制標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場調(diào)查20個護理單元98分100未達標(biāo)護理效勞2月、5月根據(jù)住院患者滿意度調(diào)查表,共調(diào)查在 院患者及家屬80名98%90%達標(biāo)臨床護理根底護理 /分 級護理/危重病人護理3月、4月、6月根據(jù)臨床護理質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn) 場考核19個護理單元,共114名在院患者98分90達標(biāo)護理文書合格率1月、3月、5月根據(jù)護理文書質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn), 全年共查在院病歷140份98%90達標(biāo)護理操作一、二季度共考核操作 8項,根據(jù)層級安排共 126 人

3、次參有95分90達標(biāo)牛寸殊科三?？谱o理質(zhì)里每季度現(xiàn)場調(diào)查3-5個特殊科護理單兀護理質(zhì)量情況I CU、手術(shù)室、急診科、透析室、供給室96分90達標(biāo)優(yōu)質(zhì)護理每季度對優(yōu)質(zhì)護理病區(qū)現(xiàn)場檢查95分90達標(biāo)身份識別制度執(zhí)行率抽查15-19個護理單元共 120名護士99%100%值班交接班制度落實率抽查15-19個個護理單元120名護士97%100%輸血查對制度落實率抽查15-19個個護理單位共 30名護士96.6%100%給藥平安制度落實率抽查15-19個個護理單位共120名護士98%100%交接班平安治理抽查15-19個個護理單位共120名護士97%100%醫(yī)院藥品治理核查抽查15-19個個護理單位共1

4、20名護士98%100%管道滑脫治理核查抽查15-19個個護理單位共120名護士98%100%二、上半年護理質(zhì)量達標(biāo)情況分析2021年與2021年上半年各項護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測同比情況201彈上半年與2021年上半年各項護理指標(biāo)比擬201 渾2021從上圖可以看出,2021年與2021年同期相比,質(zhì)量上升的 有護理平安合格率,護理文件書寫合格率、護理效勞成效率、臨 床護理合格率；與2021年相比根本持平的有：消毒隔離標(biāo)準(zhǔn)率、 病房治理合格率、優(yōu)質(zhì)護理效勞合格率、護理操作合格率.一、病房治理一季度、二季度病區(qū)治理標(biāo)準(zhǔn)率比擬病區(qū)治理合格率李庚二李度E 區(qū)宣用告粘率汕.8 26 的一片守目9 了一日 學(xué)

5、九A 97-295一昌上半年病區(qū)治理標(biāo)準(zhǔn)率達標(biāo),但仍存在一些普遍問題：1、床頭柜未做到一用一消毒；2、床頭卡填寫欠標(biāo)準(zhǔn),有缺失現(xiàn)象；3、加藥未 簽名及時間.整改舉措：1、增強病區(qū)治理及消毒隔離意識,床頭柜要做到一人一用一消毒.2、科內(nèi)要進一步標(biāo)準(zhǔn)床頭卡的使用,信息填寫要完整.3、增強用藥平安,遵守技術(shù)操作規(guī)程,藥液現(xiàn)配現(xiàn)用,同時還 要注明時間及姓名.二護理平安、二季度急救藥品、器械合格率季度比擬護理平安目標(biāo)值護理平安未達目標(biāo)值,主要存在問題：急救車內(nèi)少數(shù)物品不 在備用狀態(tài)；急救藥品、物品登記本未及時登記；少數(shù)藥品、物 品過期.整改舉措：1、增強急救藥品、物品治理,做到“五定,核對時要仔細(xì),過期

6、藥品物品要及時更換處理, 儀器性能保持良好,呈備用狀態(tài)O專業(yè)技術(shù)知識共享2、急救藥品物品護士長要定期核對及簽名三、院內(nèi)感染一、二季度消毒隔離合格率季度比擬幸J奏彳有專F鬲離Wr移率實測J值與目標(biāo)3 b匕較消毒隔離檢查未達目標(biāo)值,主要存在問題：紫外線消毒時間登記錯誤；紫外線強度監(jiān)測指示卡未記錄； 棉簽使用及配藥未 注明時間.整改舉措：1、增強無菌觀念,棉簽開啟要注明時間,輸液要現(xiàn)配現(xiàn)用,同 時要注明時間及簽名.2、科內(nèi)利用晨會、例會著重強調(diào)使用紫外線消毒后記錄時間要 準(zhǔn)確,弁且還要定期擦拭燈管監(jiān)測弁記錄, 監(jiān)控護士及護士長要 不定期進行抽查,發(fā)現(xiàn)問題及時予以整改.四、臨床護理一、二季度臨床護理合

7、格率季度比擬一李盛臨床護理合格率變沏J值與H標(biāo)值比擬底匹妹卻更-目標(biāo)伯上半年臨床護理合格率達標(biāo),但仍存在一些普遍問題：少數(shù)科室 患者無腕帶及床頭卡缺失；靜脈滴注單未雙簽名；患者出入院護理工 作制度及效勞流程答復(fù)不全.整改舉措: 1、進一步增強根底護理工作,床頭卡要常規(guī)建立,無床頭卡要及時補齊；患者住院均需及時佩戴腕帶,使用率要到達100%.2、增強無菌觀念及輸液平安意識,輸液要做到現(xiàn)配現(xiàn)用及雙簽名.3、科內(nèi)增強患者出入院護理工作制度及效勞流程的學(xué)習(xí),保證人人掌握并遵照執(zhí)行.五、護理效勞一、二季度護理效勞成效率季度比擬一,二季度護理效勞成效率實期必直與目標(biāo)值比擬護理效勞目標(biāo)值根據(jù)住院患者滿意度調(diào)

8、查表統(tǒng)計,上半年共調(diào)查在院患者及專業(yè)技術(shù)知識共享家屬80名,成效率均達標(biāo),但仍存在一些普遍問題：疾病相關(guān)知識、主要藥物作用方面宣教不到位；宣教缺少重點和?？铺厣?整改舉措： 1、責(zé)護要多增強病房巡視,注重溝通技巧,用最通俗易懂的語 言,簡明扼要,有側(cè)重點進行?？萍膊∠嚓P(guān)知識、主要藥物作用 及肢體功能鍛煉等方面的宣教與指導(dǎo).2、給患者發(fā)放紙質(zhì)宣教內(nèi)容,幫助患者及家屬記憶.3、利用晨晚間護理時機,反復(fù)強化,提升知曉率.六、護理文書一、二季度護理文書合格率季度比擬一,二季度護理文書合格率實測值與 目標(biāo)值比擬上半年共抽查在院病歷140份,合格率98%,但仍存在一些普 遍問題：1、醫(yī)囑核對漏簽名；2、護

9、理記錄漏項；3、護理舉措 無針對性或舉措不全.整改舉措：1、組織科內(nèi)護理人員再次學(xué)習(xí)醫(yī)囑查對制度弁根據(jù)要求認(rèn)真加以落實.醫(yī)囑班班核對,每周 2次總對,核對時要仔細(xì),凡發(fā)現(xiàn) 有漏項、漏簽名、記錄不及時的現(xiàn)象,科內(nèi)人員要相互補救,護 士長要多督導(dǎo).2、責(zé)護要多增強護患溝通,熟知病人信息,有針對性的制定護理舉措.七、護理操作一、二季度護理操作合格率季度比擬一.二季度護理操作合格率實測值與目標(biāo)值比擬護理操作目標(biāo)值上半年共考核8項操作,根據(jù)科內(nèi)層級抽考126人次,合格 率95%,達標(biāo),但 仍存在一些普遍問題：1、評估不全面；2、急 救意識、愛傷觀念不強；3、操作欠熟練.整改舉措：護士長及帶教老師在培訓(xùn)時

10、要多增強護理技術(shù)操作全過程的 演練,注重細(xì)節(jié),注重?zé)o菌觀念及愛傷觀念的培養(yǎng),做到理論與 實踐相結(jié)合,反復(fù)強化培訓(xùn),保證人人過關(guān).八、優(yōu)質(zhì)護理上半年優(yōu)質(zhì)護理考核主要存在問題：1、病人對責(zé)護姓名不知曉；2、責(zé)護對病人“十知道掌握不全； 3、責(zé)護對疾病相關(guān)專業(yè)技術(shù)知識共享知識及考前須知宣教不到位.整改舉措：1、科內(nèi)要組織護理人員進一步學(xué)習(xí)省、市關(guān)于優(yōu)護相關(guān)文件及 規(guī)定,提升熟悉弁遵照執(zhí)行.2、責(zé)護與患者及家屬宣教時,要把握時機有重點、分時段進行 溝通.3、責(zé)護要多增強病房巡視,才能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化和掌握 “十知道.4、責(zé)護要增強?？谱o理知識的學(xué)習(xí),拓展知識面,從而更好的 為患者提供有針對性的護理

11、效勞.5、護士長針對優(yōu)護工作要重點關(guān)注,檢查實效,兌現(xiàn)獎懲.三、不良事件上報治理為提升我院護理質(zhì)量,保證患者平安,減少護理不良事件的發(fā)生,護理部實行了非懲罰性護理不良事件上報,上半年共上報護理不良事件44例,具體情況如下：表一、2021年上半年護理不良事件匯總：科室例數(shù)所占比非方案性拔管1125.00%跌倒/墜床1227.27%醫(yī)囑處理不當(dāng)/未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 囑查對511.36%藥物事件12.27%操作不當(dāng)12.27%針刺傷36.82%標(biāo)本條碼貼錯36.82%燙傷12.27%輸血事件12.27%私自外出24.55%深靜脈置管堵塞12.27%其他36.82%總計44表二、2021上半年護理不良事件發(fā)

12、生頻率前三位科室分布表科室合計所占比跌倒/墜床非方案拔管醫(yī)囑處理不當(dāng)/未嚴(yán) 格執(zhí)行醫(yī)囑查對兒二科12.27%1兒一科36.82%2內(nèi)四科24.55%1內(nèi)三科511.36%12內(nèi)二科49.09%21內(nèi)一科12.27%1I C U613.64%5五官科24.55%11骨二科24.55%1科36.82%2泌外科36.82%1普外科715.91%23神外科24.55%婦二科00.00%婦一科00.00%手術(shù)室12.27%感染科00.00%急診科12.27%血透室24.55%1總計4412115表三、2021上半年護理不良事件類型分布:上半年護理不要事件類型分布家列1系列N表四：2021年上半年與202

13、1年上半年主要護理不良事件上報比擬分類2021年上半年上報例數(shù)2021年上半年報例數(shù)非方案性拔管1114跌倒/墜床1215醫(yī)囑處理不當(dāng)/未嚴(yán)格 執(zhí)行醫(yī)囑查對515針刺傷33標(biāo)本條碼貼錯32藥物事件19操作不當(dāng)122021年與2021年上半年上報不良事件比擬 2乳6年上報例數(shù)2021年上報例1數(shù)從圖中可以得悉我院 2021年護理不良事件上報較 2021年 明顯降低,具體原因分析及整改詳見2021年上半年不良事件案例成因分析年度報告.四、壓瘡上報治理2021年上半年我院各臨床科室共上報壓瘡 13例,院外帶 入11例,難免壓瘡2例.愈合1例,好轉(zhuǎn)4例,愈合不良4例, 死亡2例.自院內(nèi)成立傷口造口?？菩〗M以來, 護理人員一直以 最新理念和方法指導(dǎo)壓瘡病人的護理與預(yù)防, 從而有效預(yù)防和減 少了壓瘡的發(fā)生.科室院外帶入難免壓瘡內(nèi)一科3內(nèi)四科21泌外科1內(nèi)二科1普外科1內(nèi)三科2I C U11五、危重病人治理上半年危重病人上報共103例,從上報表中看出,各臨床護 理工作均嚴(yán)格根據(jù)危重病人護理常規(guī)進行治療護理和及時上報 護理部,護理部視病情予以現(xiàn)場指導(dǎo),具體情況如下：2021年上半年上報科室分布圖綜上所述,上半年來各項護理