竹溪縣轎頂山煤業(yè)有限公司轎頂山煤礦“5_6”頂板事故調(diào)查報(bào)告

1、竹溪縣轎頂山煤業(yè)有限公司轎頂山煤礦“516”頂板事故調(diào)查報(bào)告2014 年 5 月 16 日 9 時(shí)許，竹溪縣轎頂山煤業(yè)有限公司轎頂山煤礦發(fā)生一起頂板事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失93 萬元。事故發(fā)生后，竹溪縣政府副縣長李晉帶領(lǐng)有關(guān)部門立即趕到事發(fā)現(xiàn)場指揮救援、善后及事故前期調(diào)查工作。受湖北煤監(jiān)局委托，依照國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，竹溪縣政府成立了以縣政府副縣長李晉為組長，政府辦副主任、安監(jiān)局長段傳立、政府辦副主任劉滿東為副組長，縣安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等相關(guān)部門人員為成員的事故調(diào)查組，并邀請竹溪縣檢察院參加，對事故進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，查清了

2、事故原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故單位概況竹溪縣轎頂山煤業(yè)有限公司轎頂山煤礦位于竹溪縣十八里長峽管理局雙橋村境內(nèi)，屬有限責(zé)任公司。公司董事長李孝芝為法人代表。公司只有1 個生產(chǎn)經(jīng)營實(shí)體，即轎頂山煤礦。該礦始建于 1986年，原設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為 3 萬噸 /年。 2012年 6月完成技改，并通過竣工驗(yàn)收，依法辦理了相關(guān)證照?，F(xiàn)有在冊職工 120 人。井下勞動組織采用一班制作業(yè)，即 8 時(shí)至 16 時(shí)。（一）證照情況（二）安全管理機(jī)構(gòu)轎頂山煤礦共有礦級領(lǐng)導(dǎo) 6 人。李孝芝為煤礦實(shí)際控制人、法人代表；礦長許安全主管煤

3、礦全面工作；副礦長黃作佑分管安全工作；副礦長劉玉堂分管技術(shù)工作；副礦長鄒垚分管生產(chǎn)工作；副礦長杜明凡分管機(jī)電工作。煤礦成立了安全領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)安全科。經(jīng)培訓(xùn)持證特殊工種人員 25 人，其中，瓦斯檢查員 6 人，專職安全員4 人。（三）開采條件頂板為二疊系上統(tǒng)吳家坪組灰?guī)r段底部的泥質(zhì)灰?guī)r、隧石灰?guī)r。煤層以上巖石依次為：泥質(zhì)灰?guī)r，呈深灰色、灰黑色，中厚層狀，可見煤屑包裹體，含腕足類化石， 是礦井含煤段的對比標(biāo)識；隧石灰?guī)r，呈灰色、深灰色，薄 - 中厚層狀，細(xì)微晶結(jié) 構(gòu)，含大量的隧石灰?guī)Щ蚪Y(jié)核，偶見炭屑；細(xì)晶灰?guī)r，呈灰色、深灰色，中厚層狀 細(xì)晶結(jié)構(gòu)，局部為微晶結(jié)構(gòu)，含較多的隧石條帶或結(jié)核；細(xì)晶灰?guī)r，

4、呈淺灰色，局部為灰色，厚層狀，細(xì)晶結(jié)構(gòu)，含淺灰色、灰色隧石結(jié)核。厚4.54-6.29m ，平均5.3m。走向 250 - 290 , 一般 260 左右，傾向 160 - 200 , 一般 170 左右，傾角8 - 12 ，一般10左右。底板為二疊系上統(tǒng)吳家坪組含煤段的鋁質(zhì)砂質(zhì)泥巖或炭質(zhì)泥巖。煤層以下巖石依次為：粉砂質(zhì)泥巖，呈深灰色、紫紅色，風(fēng)化后呈褐黃色、灰色等雜色，含菱鐵質(zhì)結(jié)核及植物化石，偶見黃鐵礦結(jié)核，局部地段煤層底板為鋁質(zhì)泥巖或炭質(zhì)泥巖。厚0.18-4.57m ,平均1.81m。其走向、傾向、傾角與頂板基本一致。礦區(qū)內(nèi)可采煤層厚度變化較大，礦井所見煤層0.60-1.81m ，平均煤層厚

5、度0.88m，煤層傾角10左右。煤層呈大的透鏡體，可采地段沿走向長度可在20m至600m以上,傾向延伸據(jù)詳查資料最大應(yīng)在500m之內(nèi)。煤層厚度大小及延伸與煤系地層厚度關(guān)系不明顯，主要受舒緩褶皺控制，頂板窿起或底板凹下之處，常是較厚煤層所在。該礦采用平硐暗斜井開拓方式，頂板穩(wěn)定性好，開采過程中巷道無支護(hù)。礦井排水為自流，礦井涌水量一般很小，正常涌水量3-5m3/h ，最大涌水量10m3/h。2012 年礦井瓦斯等級鑒定為瓦斯礦井。（四）生產(chǎn)系統(tǒng)1. 開拓方式礦井采用平恫暗斜井開拓，礦井共有三個水平，現(xiàn)開采水平+1728m為第一水平。主平恫標(biāo)高+1770m 風(fēng)井平碉標(biāo)高+1880m 第一水平（首采

6、工作面）為 +1728m水平， 第二水平為+1714m水平（正準(zhǔn)備延伸），第三水平為+1695m水平，已掘進(jìn) 280nl采 用走向長壁后退式采煤法，全部垮落法管理頂板。2. 提升運(yùn)輸?shù)V井主平碉采用防爆柴油機(jī)車運(yùn)輸，暗斜井采用JTKB1.0X 0.8 -30提升絞車串車提升，工作面采用刮板輸送機(jī)運(yùn)輸。3. 通風(fēng)系統(tǒng)礦井總進(jìn)風(fēng)量+1728mfl5 煤工+1770m水平的主CH缺感器7個,礦井通風(fēng)方式為中央并列式通風(fēng)，主平硐進(jìn)風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)。通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。風(fēng)井安裝兩臺FBCDZ-6-M12B型防爆通風(fēng)機(jī)，一臺工作，一臺備用。1030m3/min,總回風(fēng)量 1080m3/min。4. 供電系統(tǒng)供

7、電由主平碉口、 +1770m水平運(yùn)輸大巷、中央變電所，向提升絞車、 作面、+1695m掘進(jìn)工作面及準(zhǔn)備開始延伸 +1714m水平供電。5. 排水系統(tǒng)礦井水集中至三階段平巷（+1695m水平）對側(cè)的水倉，經(jīng)水泵抽至 平峒排水溝，自流出井外。6. 安全監(jiān)控系統(tǒng)礦井安裝了 KJ325型安全監(jiān)控系統(tǒng)，地面建有監(jiān)控中心室。共設(shè)置風(fēng)速傳感器2 個，設(shè)備開停傳感器5 個，風(fēng)門傳感器2 個，監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行正常。7. 采煤方法+1728m回采工作面采用走向后退式采煤法，全部垮落法管理頂板。工作面采用單體液壓支柱支護(hù)，排距為1.0m,行距為0.8m,最大控頂距5m,最小寸S頂距3nl采用密集支柱切頂。（五）事故地點(diǎn)

8、概況事故地點(diǎn)位于+1714m階段平巷迎頭56m處。該階段運(yùn)輸平巷布置在煤層底板中，高2.2m,寬2.4m,煤層厚0.5-0.8m ,頂板為泥質(zhì)灰?guī)r、隧石灰?guī)r，底板為鋁質(zhì)砂質(zhì)泥巖或炭質(zhì)泥巖。 2012 年 3 月開始施工，已掘進(jìn)150m， 2012 年 6 月停工。距巷道口50m左右采用了錨網(wǎng)支護(hù)，其余 100m因頂板較好，除局部采用直徑100mms管進(jìn)行單柱支護(hù)外，其它部分巷道未進(jìn)行支護(hù)，基本屬裸巷。 5 月 14 日，該礦已發(fā)現(xiàn)事故地點(diǎn)頂板出現(xiàn)了一塊長2.4m、厚0.2m的偽頂，因局部下沉，形成了約一手指寬的裂縫，前后近20m 的巷道內(nèi)因大部分巷道未及時(shí)支護(hù)，局部已發(fā)生小范圍冒頂和片幫，有碎

9、石、煤散落在巷道內(nèi)。事故發(fā)生當(dāng)天，該礦安排2 名工人準(zhǔn)備對下沉的頂板支護(hù)后再進(jìn)行巷道延伸。（六）安全監(jiān)管監(jiān)察情況轎頂山煤礦于 2013 年 12 月 20 日自行放假。節(jié)后，按照竹溪縣安委會關(guān)于認(rèn)真做好煤礦春節(jié)期間停工檢修和節(jié)后復(fù)工工作的通知 （溪安委字20141 號） 文件要求，于 2014 年 2 月 25 日提交了 轎頂山煤礦災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃 和轎頂山煤礦2014年生產(chǎn)工作計(jì)劃和安全措施等相關(guān)復(fù)工資料及打開井口開展隱患排查申請， 3 月10 日縣安監(jiān)局對該礦下達(dá)了同意打開井口進(jìn)行安全隱患排查整改的通知。該礦按要求向安監(jiān)局提交了隱患排查報(bào)告，經(jīng)過10天的排查整改， 2014年 3月 20

10、 日 , 該礦提交了復(fù)產(chǎn)申請。 3 月 25 日 , 縣安監(jiān)局會同十八里長峽管理局對該礦進(jìn)行了節(jié)后復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收，基本達(dá)到節(jié)后復(fù)產(chǎn)條件。 3 月 26 日 , 縣安監(jiān)局和十八里長峽管理局在對該礦進(jìn)行節(jié)后復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患下達(dá)了責(zé)令限期整改指令書（溪煤安監(jiān)責(zé)字201406 號），責(zé)令該礦對存在的問題認(rèn)真整改。 4 月 24 日，縣安監(jiān)局會同十八長峽管理局對該礦存在安全隱患整改情況進(jìn)行了復(fù)查，下達(dá)了整改復(fù)查意見書（溪煤安監(jiān)管復(fù)查201401 號）。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況（一）事故經(jīng)過2014年5月初，該礦計(jì)劃對+1714m階段平巷進(jìn)行延伸，5月14日8時(shí)10分，安全副礦長黃作佑和瓦檢員鄒啟

11、福入井，對+1714m階段運(yùn)輸平巷進(jìn)行了察看，發(fā)現(xiàn)巷道因空頂、空幫、未及時(shí)支護(hù)，存在局部小范圍冒頂和片幫，有碎石、煤散落在巷道內(nèi)，距巷道迎頭56m處，有一塊長2.4m、厚0.2m的偽頂，因局部下沉，形成了約 一手指寬的裂縫，在巷道延伸前，需對巷道進(jìn)行錨網(wǎng)支護(hù)和清理碎石工作。5月 16 日，煤礦安排對巷道進(jìn)行錨網(wǎng)支護(hù)和清理碎石前的準(zhǔn)備工作。 2014年 5月 16 日 7時(shí)許，瓦檢員鄒啟福提前入井對當(dāng)天作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行瓦斯檢測。班前會后， 8 時(shí)許，劉德國入井，隨后，安全副礦長黃作佑入井，黃作佑和劉德國入井后在+1714m巷道口與已等在那里的鄒啟福匯合，一同進(jìn)入到距 +1714m巷道迎頭56m處看罷

12、現(xiàn)場后， 黃作佑對出現(xiàn)裂縫的頂板用鋼釬進(jìn)行了敲幫問頂，黃作佑認(rèn)為頂板暫時(shí)不會冒落。黃作佑讓鄒啟福和劉德國待在安全的地方，不要盲目處理頂板，等喬日弟、黃志武把支護(hù)的坑木運(yùn)到后，用坑木對巷道進(jìn)行臨時(shí)支護(hù)，臨時(shí)支護(hù)完成后再開始碎石清 理和錨網(wǎng)支護(hù)工作，安排完畢后自己到巷道口打電話詢問坑木運(yùn)送情況。鄒啟福和劉德國在距巷道迎頭40m左右的安全地方待了幾分鐘后，鄒啟福叫劉德國一同出去看材料運(yùn)送情況，劉德國不愿出去，鄒啟福就向巷道出口走去，約 9 點(diǎn)多，當(dāng)鄒啟福走到離+1714m巷道口不遠(yuǎn)時(shí)，突然聽到“啪”的一聲響，便喊了黃作佑一聲后，迅速跑回劉德國待的地方找劉德國，沒有看到劉德國，只看見前面巷道有一礦燈亮

13、著，過去一看，看到一塊長約1.5m、寬0.6m、厚0.2m的石塊壓在劉德國的后背、大腿，當(dāng)時(shí)劉德國臉朝下壓在石塊下面。黃作佑聽到鄒啟福的喊聲后，也迅速跑回巷道內(nèi)，和鄒啟福兩人把壓在劉德國身上的石塊掀開，喊劉德國，劉德國沒有任何反映，倆人就把劉德國翻了個身，對其胸口進(jìn)行了探試，發(fā)現(xiàn)劉德國已沒有了心跳。（二）事故救援及善后情況黃作佑見劉德國傷勢嚴(yán)重，立即跑到+1714m巷道口給礦長許安全打電話報(bào)告情況，在打電話時(shí)，喬日弟和黃志武也來到+1714m巷道口附近，黃作佑喊他們2人一起來到出事地點(diǎn)，同鄒啟福一道把劉德國送出井。 10 時(shí)許，礦長許安全趕到了主井口，許安全確認(rèn)劉德國已死亡后，立即向公司董事長

14、李孝芝報(bào)告了事故情況。李孝芝向十八里長峽管理局和縣安監(jiān)局進(jìn)行了報(bào)告。有關(guān)單位按程序進(jìn)行了上報(bào)。5月 16 日晚 12 時(shí)許，在縣公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會和長峽管理局等單位的協(xié)調(diào)下，遇難礦工家屬與轎頂山煤礦達(dá)成了賠償協(xié)議。三、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因+1714m階段平巷未及時(shí)支護(hù)，存在離層偽頂；工人在沒有采取任何安全措施的情況下違章冒險(xiǎn)處理偽頂，頂板冒落，工人被冒落的偽頂砸中，當(dāng)場死亡。（二）事故的間接原因1 .技術(shù)管理不到位。礦井編制的作業(yè)規(guī)程和安全防范措施對采掘作業(yè)面、巷道出現(xiàn)的破碎頂、幫危巖（煤）現(xiàn)場處理過程技術(shù)要求和防范措施不具體，操作性、針對性不強(qiáng)。2 .基礎(chǔ)安全管理不到位。

15、+1714m作業(yè)場所無安全員對安全生產(chǎn)進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，工人 違章作業(yè)無人監(jiān)管。3 . 安全教育培訓(xùn)不全面、不到位。當(dāng)班班前會內(nèi)容不具體，無針對性；從業(yè)人員中未全員參加崗前安全教育培訓(xùn)現(xiàn)象，安全意識和自我防護(hù)能力不強(qiáng)，存在違章作業(yè)現(xiàn)象。4、裝備配備不合理。對采掘工作面頂板處理裝備配備不合理，長短桿未同時(shí)配備。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。四、責(zé)任劃分及處理建議1. 李孝芝，轎頂山煤礦法定代表人，煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促檢查煤礦安全工作不到位，未及時(shí)消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第八十一條第二款的規(guī)定，建議處2 萬元的罰款。2.

16、許安全，轎頂山煤礦礦長。未認(rèn)真履行礦長職責(zé)，安全管理不到位，隱患排查治理工作不及時(shí)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第八十一條第二款的規(guī)定，建議處2 萬元的罰款。3. 黃作佑，安全副礦長。作為帶班礦長，在工作期間未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，現(xiàn)場管理不到位，對可能冒落的偽頂危險(xiǎn)性防范措施不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法第四十四條1 萬元的罰款。4. 竹溪縣轎頂山煤業(yè)有限公司轎頂山煤礦，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，導(dǎo)致發(fā)生死亡1 人的頂板事故。依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十七條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，處20 萬元人民幣的罰款；依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第四十條第（一）款的規(guī)定，暫扣安全生產(chǎn)許可證，責(zé)令停產(chǎn)整頓。五、防范措施1. 竹溪縣轎頂山煤礦要認(rèn)真吸取“ 5.16”事故教訓(xùn)，召開事故分析會，舉一反三，全面查找安全管理和現(xiàn)場處理措施中存在的漏洞，及時(shí)補(bǔ)充和完善；迅速對所有采掘作業(yè)面配備處理頂板的專用長短鋼釬和其它安全作業(yè)裝備。2. 加強(qiáng)頂板管理，根據(jù)井下地質(zhì)情況，編制切實(shí)可行的頂板支護(hù)方案，嚴(yán)格按照安全專篇要求及時(shí)采用金屬材料對巷道進(jìn)行支護(hù)，嚴(yán)禁空頂、空幫作業(yè)。認(rèn)真落實(shí)敲幫問頂制度。3. 加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作力