基層醫(yī)院ERCP對(duì)阻塞性黃疸疾病診治的安全性和有效性

1、基層醫(yī)院ERCP對(duì)阻塞性黃疸疾病診治的安全性和有效性何雪云 324004 浙江省衢州市 浙江衢化醫(yī)院消化科作者簡(jiǎn)介：何雪云，男，1969，副主任醫(yī)師，地址：浙江省衢州市衢化文昌路62號(hào)， 324004， 郵箱：hxy690929yahoo 賴榮德 510120 廣東省廣州市 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 李奇林 510282 廣東省廣州市 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院【摘要】 目的：通過(guò)實(shí)際病例分析評(píng)估內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在基層醫(yī)院對(duì)阻塞性黃疸疾病診治的安全性和有效性。方法：應(yīng)

2、用OlypmusJF240型電子十二指腸鏡，Olympus260電子胃鏡，ERBE高頻電刀等，對(duì)243例年齡在3289歲的阻塞性黃疸患者進(jìn)行ERCP診斷和治療。結(jié)果：243例阻塞性黃疸中，經(jīng)ERCP證實(shí)膽總管結(jié)石223例（占91.8%）、膽管腫瘤8例（3.3%）、膽管良性狹窄6例（2.5%）、壺腹周圍癌3例（1.2%）、膽總管囊腫、Mirizzi綜合征和醫(yī)源性損傷各1例（均0.5%）。實(shí)際操作和治療過(guò)程中并發(fā)癥少，其中胰腺炎6例（2.5%），高淀粉酶血癥13例（5.3%），出血4例（1.6%），經(jīng)適當(dāng)處理后均恢復(fù)，未發(fā)生穿孔和心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：基層醫(yī)院使用ERCP對(duì)阻塞性黃疸疾病

3、的診斷成功率高，治療安全可靠，并發(fā)癥的發(fā)生率低。【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院；ERCP；安全性；有效性The safety and efficacy of endoscopic retrograde cholangiopancreatography of obstructive jaundice disease in the district hospital(He Xueyun，324004 Quzhou，Zhejiang province，Quhua hospital of Zhejiang province；Lai Rongde，510120 Guangzhou，Guangdong provin

4、ce，The first affiliated hospital of Guangzhou Medical College；Li Qilin，510282 Guangzhou，Guangdong province，Zhujiang Hospital of the Southern Medical University)Abstract Objective：To evaluate the safety and effectiveness of endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）to obstructive jaundice d

5、isease in the district hospital. Methods：There were 243 cases with obstructive jaundice disease，range from 32 to 89 years old，accepted the diagnosis and treatment of ERCP，during which，the Olypmus JF240 electronic duodenoscopes，Olympus 260 electronic gastroscope，ERBO High frequency electrotome，and ot

6、hers，were used. Results：Among the 243 cases of obstructive jaundice disease，we identified，223 was common bile duct calculi，eight was bile duct neoplasms，six was benign stricture of bile ducts，three was periampullary carcinoma，and one choledochal cyst，one Mirizzi syndrome and one iatrogenic injury. T

7、here were few complications during the procedure and therapy of ERCP，among which，thirteen cases suffered pancreatitis or hyperamylasemia，four cases got bleeding，all of them recoved by some appropriate treatment. Not any severe complications such as perforation and cerebrovascular accident developed.

8、 Conclusion：As a diagnosis and treatment technique to the diseases of obstructive jaundice in the district hospital，ERCP is safe，reliable and effective，and with low incidence of complications.Key words：district hospital；ERCP；safety；efficacy阻塞性黃疸疾病臨床上病因復(fù)雜，有時(shí)診斷困難，治療常更為棘手。消化內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展更新和普及，加之內(nèi)鏡醫(yī)師操作水平的提高

9、，ERCP已經(jīng)成為胰膽管疾病的重要診斷和治療手段。浙江衢化醫(yī)院2005年5月2009年10月開(kāi)展內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）以來(lái)，目前已完成ERCP 265例，其中阻塞性黃疸243例，術(shù)前均經(jīng)過(guò)B超、CT或MRCP等檢查，再行ERCP診治，現(xiàn)作一總結(jié)分析。1資料和方法11 臨床資料 本組因阻塞性黃疸行ERCP共243例，其中男138例 女105例，年齡3289歲，平均62.8歲。術(shù)前CT、MRCP等明確膽總管結(jié)石者235例。黃疸合并有發(fā)熱、腹痛的夏科（Charcot）三聯(lián)癥者197例，梗阻相關(guān)性酶

10、升高者146例，已經(jīng)行膽囊切除術(shù)者69例，胃Billroth式2例。12 器械和方法 應(yīng)用Olympus JF240型電子十二指腸鏡，Olympus260電子胃鏡，ERBE高頻電刀，各種型號(hào)造影導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲，切開(kāi)刀和針狀刀，普通取石網(wǎng)籃和螺旋網(wǎng)籃，碎石器，取石氣囊，各種支架及鼻膽管等。13 術(shù)前準(zhǔn)備 雖然內(nèi)鏡操作前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指南未作推薦1，我們?cè)贓RCP操作術(shù)前常規(guī)進(jìn)行了血尿常規(guī)、凝血功能、胸片、心電圖、交叉配血、電解質(zhì)和肝腎功能檢查，術(shù)前患者常規(guī)給予靜脈注射哌替定5075mg，解痙靈2040mg，地西泮1020mg，在心電監(jiān)護(hù)下行ERCP，其中2例胃Billroth式手術(shù)者用

11、電子胃鏡和針狀刀操作完成。14 操作方法 在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用造影導(dǎo)管或者切開(kāi)刀插管膽總管成功后注入造影劑，明確膽管病變性質(zhì)和梗阻病因，根據(jù)不同的情況決定十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)（EST）、取石、碎石或行內(nèi)外引流術(shù)。直徑1厘米的直接用取石網(wǎng)籃套取取石，直徑2厘米之結(jié)石，用碎石器粉碎之再取出，失敗者放置鼻膽管或內(nèi)支架引流，擇期行第二次取石術(shù)。2結(jié)果2.1 診斷結(jié)果 本組患者共行ERCP 243例，其中膽總管結(jié)石223例（占91.8%）、膽管腫瘤8例（3.3%）、膽管良性狹窄6例（2.5%）、壺腹周圍癌3例（1.2%）、膽總管囊腫、Mirizzi綜合征和醫(yī)源性損傷各1例（二者均0.5%）。2.2 并發(fā)癥及治療

12、 所有243例行ERCP的阻塞性黃疸診治中，發(fā)生出血4例(1.6%)，其中2例經(jīng)內(nèi)鏡下止血成功，另2例保守治療而止血，胰腺炎6例（2.5%），均為水腫型，高淀粉酶血癥7例（2.9%），按胰腺炎治療后恢復(fù)正常。未發(fā)生穿孔和心腦血管疾病意外等其他并發(fā)癥。3討論內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）自1968年首次報(bào)道以來(lái)，已證實(shí)是一種安全、直接的膽道及胰腺疾病的評(píng)估和治療技術(shù)，目前已得到廣泛應(yīng)用。ERCP目前主要用于胰膽道異常的治療，是術(shù)后膽瘺和膽道狹窄的一線治療方法，對(duì)復(fù)發(fā)性急性胰腺炎有重要作用，可作為病因鑒別和某些患者基礎(chǔ)病因治療，用于慢性胰腺炎癥狀性狹窄，可有效緩解惡性膽道阻塞，特別適用于診斷和治

13、療癥狀性胰膽道結(jié)石、胰-膽道破裂或瘺，是癥狀性胰腺假性囊腫引流非常有效的工具，適于兒童和孕婦2，它開(kāi)辟了胰-膽微創(chuàng)治療的新途徑。阻塞性黃疸的病因復(fù)雜，膽道結(jié)石、腫瘤和良性狹窄是主要原因3，有時(shí)單純依靠B超、CT、磁共振膽胰管成像（MRCP）不能完全明確診斷，即便提示診斷也無(wú)法進(jìn)一步完成治療，ERCP則有胰膽疾病的診斷和治療兩方面的優(yōu)勢(shì)，可以清晰地暴露整個(gè)胰-膽管的形態(tài)，對(duì)擴(kuò)張、充盈缺損、受壓或狹窄等改變均可顯示，而且在普通影像診斷的基礎(chǔ)上可獲取組織標(biāo)本做細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查，明確診斷。麻樹(shù)人等報(bào)告4在ERCP病例中膽總管結(jié)石最多（占51.6%），其次惡性膽道梗阻（18.6%），乳頭良性狹窄（9.

14、4%），急性胰腺炎（6.7%），醫(yī)源性損傷（3.2%），慢性胰腺炎（3.0%），其它（0.6%）。本組資料以膽總管結(jié)石占大多數(shù)（占91.2%），惡性膽道梗阻、乳頭狹窄等明顯減少，說(shuō)明基層醫(yī)院仍然以膽道系統(tǒng)結(jié)石所致阻塞性黃疸為主。病例構(gòu)成差異的原因，可能與本組病例總數(shù)有限和地域性飲食差異等相關(guān)，不排除由于當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境和風(fēng)險(xiǎn)，迫使部分醫(yī)院或醫(yī)生選擇將部分高度疑難復(fù)雜的危重病人病人轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療，是導(dǎo)致其病例構(gòu)成變化的原因之一。ERCP是確定膽道解剖、定位膽瘺部位最準(zhǔn)備的技術(shù)，并可提供確定性治療，對(duì)90%以上的膽道阻塞可明確阻塞部位，對(duì)膽總管結(jié)石尤其有用，ERCP治療的使用，使部分患者避免了外科

15、手術(shù)治療5。在膽總管結(jié)石方面，已經(jīng)基本取代傳統(tǒng)的膽總管切開(kāi)取石術(shù)，成為一線選擇方案，膽石取出的成功率達(dá)90%6。本組ERCP的成功率達(dá)97.1%（239/243例），其中膽總管結(jié)石223例均取石成功，成功率不低于甚至高于國(guó)內(nèi)外報(bào)告結(jié)果。一般膽總管結(jié)石1厘米，可用網(wǎng)籃取石，在X線監(jiān)視下將網(wǎng)籃越過(guò)結(jié)石，張開(kāi)網(wǎng)籃，套住結(jié)石后取出，對(duì)2厘米的結(jié)石，須采用各類碎石器碎石后取之，部分結(jié)石過(guò)大或堅(jiān)硬者，可直接放置塑料支架或鼻膽管引流，等待12周或3月內(nèi)再行取石術(shù)，此時(shí)操作難度減低，取石成功率提高7，本組共有5例患者分23次取石成功。對(duì)于膽總管結(jié)石患者，其膽總管往往擴(kuò)大，膽汁成分改變，膽汁排出不暢等因素致結(jié)石

16、反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作均需取石，而膽總管切開(kāi)縫合后膽總管有一定程度疤痕、狹窄等又循環(huán)加重結(jié)石再發(fā)，此時(shí)只能用ERCP來(lái)解決這一問(wèn)題，還能放置內(nèi)支架擴(kuò)張狹窄之膽管，或者放置鼻膽管引流膽汁，促進(jìn)膽瘺的愈合，本組有1例醫(yī)源性膽總管損傷即通過(guò)放置鼻膽管引流而治療成功。對(duì)于胃Billroth式胃切除術(shù)病人行ERCP時(shí)，插鏡十分困難，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)吻合口，嘗試前行，并在透視下觀察前進(jìn)方向，遇見(jiàn)空腸間吻合口時(shí)要小心選擇前進(jìn)的方向，必要時(shí)也可選用前視型胃鏡，插入較容易。本文的2例均用電子胃鏡和針狀刀操作，較容易地進(jìn)入并找到十二指腸乳頭，成功切開(kāi)取石及放置鼻膽管引流，但因胃鏡活檢鉗通道小，不能完成碎石、放置金屬支架等待

17、后續(xù)治療，這主要通過(guò)更換大通道的十二指腸鏡來(lái)完成治療8。ERCP是相對(duì)安全的內(nèi)鏡操作技術(shù)，但有發(fā)生嚴(yán)重、致命性并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是胰腺炎、出血、感染性并發(fā)癥和穿孔。ERCP相關(guān)性并發(fā)癥總發(fā)生率約5%10%，其中胰腺炎約5%、括約肌切開(kāi)后出血為1%2%、膽管炎1%、心肺并發(fā)癥1%、穿孔0.3%0.6%、膽囊炎0.2%0.5%、病死率約0.2%9由于相對(duì)較低的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（3%5%），對(duì)膽道、壺腹部、胰腺和十二指腸具有成像和治療作用，ERCP仍是首選的有創(chuàng)影像，而經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PHC）僅適于ERCP失敗或解剖因素導(dǎo)致無(wú)法實(shí)施ERCP（如長(zhǎng)Roux-Y形總膽管空腸吻合術(shù)）者

18、，以及高位膽道阻塞者的肝內(nèi)膽道系統(tǒng)評(píng)估或作為ERCP的替代方法10。最近芬蘭的一組共2555例ERCP操作的大規(guī)模病例分析顯示，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率僅0.8%，其中穿孔0.2%、出血0.2%、化膿性膽管炎0.1%，操作相關(guān)性病死率為0.08%11。ERCP誘導(dǎo)性胰腺炎是指ERCP術(shù)后24h內(nèi)血清淀粉酶超過(guò)正常高限3倍或以上并需至少院2d者，發(fā)病率為1%7%，本組并發(fā)高淀粉酶血癥13例（5.3%）和胰腺炎6例（2.5%），并發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)因素包括有ERCP胰腺炎史、膽紅素正常、年輕人（6070歲）、女性和疑有括約肌功能障礙者等，此類患者應(yīng)考慮行MRCP或EUS影像檢查12。出血是另一并發(fā)癥，括約肌切

19、開(kāi)術(shù)后出血發(fā)生率為0.76%2%，本組病例出血發(fā)生率為1.4%，近半數(shù)的出血通常在術(shù)后1天或幾天內(nèi)發(fā)生，可于術(shù)后12周發(fā)生，嚴(yán)重出血（如需要輸紅細(xì)胞2U、需手術(shù)治療或血管造影像術(shù)）的風(fēng)險(xiǎn)為0.1%0.5%，出血的危險(xiǎn)因素包括凝血功能障礙、括約肌切開(kāi)術(shù)后72h內(nèi)使用抗凝藥、存在急性膽管炎或乳頭狹窄、使用括約肌預(yù)切和操作經(jīng)驗(yàn)不足者（每周操作1例者），出現(xiàn)黑便、便血、嘔血，伴有血紅蛋白下降至少2g/L或需要輸血者為明顯出血，此類有出血風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)考慮行球囊擴(kuò)約肌擴(kuò)張，而非括約肌切開(kāi)術(shù)，括約肌切開(kāi)術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)盡量避免抗凝治療12。感染并發(fā)癥常發(fā)生于膽道引流不充分、有惡性狹窄或聯(lián)合放射內(nèi)鏡操作時(shí)，雖不主張預(yù)

20、防性抗感染，但對(duì)有瓣膜性心臟病、有心內(nèi)膜炎史、系統(tǒng)性肺內(nèi)分流或近期（1年內(nèi)）人工組織植入者。穿孔發(fā)生率低，僅為0.3%0.6%，主要有導(dǎo)絲誘發(fā)性穿孔、括約肌切開(kāi)過(guò)程中產(chǎn)生壺腹周圍穿孔和乳頭遠(yuǎn)處穿孔，快速識(shí)別壺腹周圍穿孔并行積極的膽道和十二指腸引流，聯(lián)合使用廣譜抗生素，可使86%的患者避免手術(shù)介入；乳頭遠(yuǎn)處穿孔常發(fā)生較晚，多數(shù)需手術(shù)治療，發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)因素包括有Billroth式胃部分切除術(shù)史、括約肌操作、壁內(nèi)注射造影劑、操作持續(xù)時(shí)間、膽管狹窄擴(kuò)張和括約肌功能障礙；膽管炎發(fā)生率1%或以下；嚴(yán)重心肺并發(fā)癥罕見(jiàn)（1%），但卻是ERCP致命的主要原因，主要是心律失常、通氣不足或誤吸，可能是術(shù)前存在基礎(chǔ)

21、病或鎮(zhèn)靜和止痛藥物相關(guān)性的。文獻(xiàn)ERCP診斷后的死亡率約為0.2%（1/500），而ERCP治療后的病死率為診斷的2倍（0.4%0.49%），其他并發(fā)癥包括腸梗阻、抗生素相關(guān)性腹瀉、肝膿腫形成、氣胸/給膈氣腫、結(jié)腸憩室穿孔、十二指腸血腫、門靜脈積氣、和治療裝置嵌入如結(jié)石網(wǎng)嵌入等12。本組除胰腺炎和出血外，未發(fā)生其他并發(fā)癥，可能與本組以膽石癥阻塞性黃疸為主有關(guān)?？傊窘M243例ERCP的診斷和治療成功率不低于甚至高于業(yè)界平均水平，并發(fā)癥少，表明基層醫(yī)院使用ERCP對(duì)阻塞性黃疸疾病的診斷及治療是安全有效和可行的。參考文獻(xiàn)1. The American Society for Gastrointe

22、stinal Endoscopy，Position statement on routine laboratory testing before endoscopic proceduresJ，Gastrointestinal Endoscopy，2008，68（5）：8278322. American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE guideline：the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreasJ，Gastrointestinal Endoscopy

23、，2005，62（1）：183. Rodes J，Benhamou JP，Blei AT，et al，Textbook of hepatology：from basic science to clinical practice，3rd edition，Blackwell Publishing Ltd，2008：150115174. 麻樹(shù)人，邵曉冬，張寧等.治療性ERCP在膽胰管疾病中的應(yīng)用評(píng)價(jià)J.中華消化內(nèi)鏡雜志。2006，23（1）：3134.5. Yamada T.Principles of clinical gastroenterologyM.Blackwell Publishing Ltd，2008：4224416. Greenberger NJ.Current Diagnosis & Treatment：Gastroenterology，Hepatology，& End