胃癌病人的護理詳解（課堂PPT）

1、12 概 述什么是胃癌？什么是胃癌？幽門竇近胃小彎處幽門竇近胃小彎處胃壁薄光滑，胃酸易侵蝕胃壁薄光滑，胃酸易侵蝕幽門狹窄，容易滯留雜物，幽門狹窄，容易滯留雜物，易發(fā)潰瘍，故好發(fā)胃癌。易發(fā)潰瘍，故好發(fā)胃癌。3 概 述m特點：特點： 三高（發(fā)病率高三高（發(fā)病率高303070/1070/10萬、復發(fā)轉移率高萬、復發(fā)轉移率高50%50%、死亡、死亡率高率高30/1030/10萬）；萬）； 三低（早診率低三低（早診率低10%10%、根治切除率低、根治切除率低50%2cm2cm 型（淺表型）：本型最常見，又分三個亞型型（淺表型）：本型最常見，又分三個亞型 a a型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，型（淺表隆

2、起型）：病變稍高出黏膜，0.50.5cmcm b b型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀 c c型（淺表凹陷型）：凹陷型（淺表凹陷型）：凹陷0.50.5cmcm，底面粗糙，底面粗糙 型（凹陷型）：黏膜糜爛比型（凹陷型）：黏膜糜爛比cc型深，但不超過黏膜下型深，但不超過黏膜下層層 早期胃癌內(nèi)鏡分類法早期胃癌內(nèi)鏡分類法：13早期胃癌肉眼形態(tài)14m病理學概念：癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進展期病理學概念：癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進展期胃癌（胃癌（advanced gastric carcinomaadvanced gastric carcinoma）m

3、一般稱浸潤肌層為中期，超出肌層者為晚期胃癌一般稱浸潤肌層為中期，超出肌層者為晚期胃癌m晚期臨床概念：晚期臨床概念： TNM:T4 TNM:T4或或N3N3或或M1M1中的任一項；非根治中的任一項；非根治性手術性手術: :姑息切除姑息切除, ,改道手術改道手術, ,探查術；根治術后復發(fā)轉探查術；根治術后復發(fā)轉移又不能再手術切除者移又不能再手術切除者進展期胃癌進展期胃癌15BormannBormann分型法：分型法： 型：結節(jié)型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長隆起型：結節(jié)型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長隆起 型：潰瘍限局型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏型：潰瘍限局型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚膜分界清楚 型

4、：潰瘍浸潤型，隆起而有結節(jié)狀的邊緣向四周浸潤，型：潰瘍浸潤型，隆起而有結節(jié)狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏膜分界不清，最常見與正常黏膜分界不清，最常見 型：彌漫浸潤型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸型：彌漫浸潤型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變潤擴散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴張的小胃，稱為皮革胃成一固定而不能擴張的小胃，稱為皮革胃(linitis (linitis plastica)plastica)進展期胃癌進展期胃癌16進展期胃癌Bormann分型17進展期胃癌（型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血胃癌胃癌

5、18進展期胃癌（型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起胃癌胃癌19進展期胃癌（型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結節(jié)狀，病變向周邊浸潤胃癌胃癌20轉移途徑轉移途徑直接浸潤直接浸潤淋巴轉移淋巴轉移血行轉移血行轉移腹腔種植腹腔種植21臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 1.癥狀癥狀早期多無明顯表現(xiàn)，部分病人可有上腹隱痛，噯氣，反酸，早期多無明顯表現(xiàn)，部分病人可有上腹隱痛，噯氣，反酸，食欲減退等消化道癥狀。食欲減退等消化道癥狀。隨著病情的進展，常有上腹疼痛，食欲不振，嘔吐，乏力，隨著病情的進展，常有上腹疼痛，食欲不振，嘔吐，乏力，消瘦等。消瘦等。不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)：不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)：

6、 賁門癌賁門癌 累及食管下端累及食管下端 胸骨后疼痛和進行性吞咽困難胸骨后疼痛和進行性吞咽困難 胃竇癌胃竇癌 引起幽門梗阻引起幽門梗阻 嘔吐宿食嘔吐宿食 潰瘍型癌潰瘍型癌 腫瘤破潰血管破裂后可有嘔血和黑便、貧血腫瘤破潰血管破裂后可有嘔血和黑便、貧血 轉移至肺轉移至肺 累及胸膜累及胸膜 胸水胸水 咳嗽、呼吸困難咳嗽、呼吸困難 轉移至肝轉移至肝 累及腹膜累及腹膜 腹水腹水 腹部脹滿不適腹部脹滿不適 轉移至骨骼轉移至骨骼 全身骨骼疼痛全身骨骼疼痛 222. 2.體征體征上腹部壓痛，上腹部包塊。骨骼轉移見上腹部壓痛，上腹部包塊。骨骼轉移見骨骼疼痛，胰腺轉移見持續(xù)性上腹痛并骨骼疼痛，胰腺轉移見持續(xù)性上腹

7、痛并放射至背部，晚期淋巴結轉移可通過胸放射至背部，晚期淋巴結轉移可通過胸導管向左鎖骨上淋巴結轉移。導管向左鎖骨上淋巴結轉移。晚期胃癌病人可出現(xiàn)消瘦貧血，營養(yǎng)不晚期胃癌病人可出現(xiàn)消瘦貧血，營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)23觀察胃的鄰近臟器（特別是肝、胰）受浸潤及淋巴結轉移的情況有助于胃癌的診斷和術前臨床分期判斷淋巴結與遠處轉移病灶情況用于發(fā)現(xiàn)較小而淺表的病變首選，可直接觀察病變部位和范圍，并可直接取病變組織作病理學檢查24 手術治療手術治療m根治性手術是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診根治性手術是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術

8、斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術25 治療原則治療原則根據(jù)胃癌的不同期別選擇以手術為主的綜合治療：根據(jù)胃癌的不同期別選擇以手術為主的綜合治療：早期胃癌早期胃癌外科根治性切除術：外科根治性切除術： 目前唯一治愈手段，目前唯一治愈手段，晚期胃癌化療晚期胃癌化療姑息切除術：姑息切除術：26胃癌手術方式胃癌手術方式m1.根治性/姑息性近端胃大部切除術m2.根治性/姑息性遠端胃大部切除術m3.根治性全胃切除術m4.胃空腸吻合術m5.胃/空腸造瘺術m6.大部分胃/全胃切除聯(lián)合臟器切除m7.剖腹探查術271. 1.根治性根治性/ /姑息性近端胃大部切除術姑息性近端胃大部切除術282. 2.根治性根治性/ /

9、姑息性遠端胃大部切除術姑息性遠端胃大部切除術29m2.1 Billroth 2.1 Billroth 式胃部分切除術式胃部分切除術 優(yōu)點：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。缺點：有時為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復發(fā)。對胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術式多用于胃潰瘍。30m2.2 Billroth 2.2 Billroth 式胃切除術（式胃切除術（PolyaPolya法）法） 優(yōu)點：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復發(fā)的機會較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進

10、入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點：手術操作比較復雜，吻合方式改變了正常的解剖生理關系，術后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較大。31323. 3.根治性全胃切除術根治性全胃切除術m胃大部切除后關閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10-15cm切斷空腸，將殘胃和遠端空腸吻合，距此吻合口一下45-60cm處將空腸與空腸近側斷端吻合。33術前一般準備術前一般準備1. 1.心理護理：安慰患者，增加對手術的信心。心理護理：安慰患者，增加對手術的信心。2. 2.飲食指導：術前飲食指導：術前1 1日流質(zhì)，術前日流質(zhì)

11、，術前1212小時禁食、禁飲。小時禁食、禁飲。3. 3.營養(yǎng)狀況較差者，應提前給予靜脈輸液支持、輸血、輸?shù)鞍滓约m正營營養(yǎng)狀況較差者，應提前給予靜脈輸液支持、輸血、輸?shù)鞍滓约m正營養(yǎng)不良及貧血，以提高手術的耐受力。養(yǎng)不良及貧血，以提高手術的耐受力。4. 4.合并幽門梗阻時，洗胃，減輕水腫，利于吻合口的愈合。合并幽門梗阻時，洗胃，減輕水腫，利于吻合口的愈合。5. 5.術晨置胃管營養(yǎng)管，防止嘔吐、誤吸，便于術中操作。術晨置胃管營養(yǎng)管，防止嘔吐、誤吸，便于術中操作。（遵醫(yī)囑）（遵醫(yī)囑）6. 6.術前功能鍛煉。如床上大小便、咳嗽、咳痰等。術前功能鍛煉。如床上大小便、咳嗽、咳痰等。34術后一般護理術后一般護

12、理1 1嚴密病情觀察：定時監(jiān)測體溫，脈搏，呼吸，血壓，血氧飽和度，嚴密病情觀察：定時監(jiān)測體溫，脈搏，呼吸，血壓，血氧飽和度，腹部體征及各種引流液的情況，做好記錄。腹部體征及各種引流液的情況，做好記錄。2 2體位安置：麻醉未清醒前：去枕平臥頭偏向一側，平臥位體位安置：麻醉未清醒前：去枕平臥頭偏向一側，平臥位6 6小時，血小時，血壓平穩(wěn)后取低坡半臥位。麻醉清醒后予以半臥位，減輕疼痛，利于呼吸壓平穩(wěn)后取低坡半臥位。麻醉清醒后予以半臥位，減輕疼痛，利于呼吸與循環(huán)。與循環(huán)。3 3指導鼓勵患者有效咳嗽排痰，預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。指導鼓勵患者有效咳嗽排痰，預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。4 4保持引流管通暢：胃腸減壓

13、期間，密切觀察引流液的性質(zhì)，如有新保持引流管通暢：胃腸減壓期間，密切觀察引流液的性質(zhì)，如有新鮮血液流出，及時找出原因給予處理。記錄引流量，根據(jù)引流量的多少鮮血液流出，及時找出原因給予處理。記錄引流量，根據(jù)引流量的多少給予相應的補充。腸蠕動恢復后可拔除胃管。根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食。給予相應的補充。腸蠕動恢復后可拔除胃管。根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食。有腹腔引流的，保持引流通暢，觀察顏色性質(zhì)及量。有腹腔引流的，保持引流通暢，觀察顏色性質(zhì)及量。5 5正確記錄正確記錄2424小時出入量，合理輸液，避免水、電解質(zhì)的失衡。小時出入量，合理輸液，避免水、電解質(zhì)的失衡。35術后一般護理術后一般護理6 6飲食宣教：術后禁

14、食飲食宣教：術后禁食3535天，腸蠕動恢復，肛門排氣后，可經(jīng)營養(yǎng)天，腸蠕動恢復，肛門排氣后，可經(jīng)營養(yǎng)管或經(jīng)口少量給予溫開水。如無不適，次日可給少量清淡流食，如米管或經(jīng)口少量給予溫開水。如無不適，次日可給少量清淡流食，如米湯、菜湯、稀藕粉、淡果子水等，但不能吃蔗糖、牛奶、豆?jié){、紅薯湯、菜湯、稀藕粉、淡果子水等，但不能吃蔗糖、牛奶、豆?jié){、紅薯等食物，因可能加重腹脹。等食物，因可能加重腹脹。7 7術后飲食管理，既要彌補術前疾病的慢性消耗，又要填補手術創(chuàng)傷術后飲食管理，既要彌補術前疾病的慢性消耗，又要填補手術創(chuàng)傷的損失。因此應在較長時間內(nèi)采用少食多餐，保證有足夠的營養(yǎng)、高的損失。因此應在較長時間內(nèi)采用

15、少食多餐，保證有足夠的營養(yǎng)、高蛋白、高維生素和維生素蛋白、高維生素和維生素A A、B B、C C含量充足的食物，以促進創(chuàng)傷的修含量充足的食物，以促進創(chuàng)傷的修復。如蛋類、乳類及其制品、瘦肉類、豆腐、豆?jié){等豆制品、鮮嫩的復。如蛋類、乳類及其制品、瘦肉類、豆腐、豆?jié){等豆制品、鮮嫩的蔬菜及成熟的水果等。術后蔬菜及成熟的水果等。術后3-63-6個月以內(nèi)，避免食用刺激性強和不易個月以內(nèi)，避免食用刺激性強和不易消化的食物，如辣椒、酒、咖啡、濃茶和含粗纖維多的芹菜、蘿卜、消化的食物，如辣椒、酒、咖啡、濃茶和含粗纖維多的芹菜、蘿卜、柿子等，避免糞石形成繼發(fā)梗阻。柿子等，避免糞石形成繼發(fā)梗阻。8 8鼓勵患者早期活

16、動，預防腸粘連，減少并發(fā)癥。鼓勵患者早期活動，預防腸粘連，減少并發(fā)癥。36 術后并發(fā)癥術后并發(fā)癥早期早期1 1、術后胃出血、術后胃出血2 2、胃排空障礙、胃排空障礙3 3、胃腸吻合口破裂或瘺、胃腸吻合口破裂或瘺 4 4、十二指腸殘端破裂、十二指腸殘端破裂5 5、術后梗阻術后梗阻37臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：保持胃管及腹腔引流管持續(xù)通暢,術后24h內(nèi)由胃管中引流出100300ml暗紅或咖啡樣液體，屬術后正?，F(xiàn)象。術后24-48h內(nèi)尤其要注意引流液的色、質(zhì)、量，如短時間（1-2h）內(nèi)引出鮮紅色液體100-200ML，并伴有生命體征變化（血壓降低、心率加快，面色白），提示有活動性出血可能，應及時報告醫(yī)師處

17、理。 術后胃出血術后胃出血原因：原因：術后24小時以內(nèi)的胃出血，多為術中止血不徹底；術后4-6天出血，多為吻合口黏膜壞死脫落；術后10-20天出血，為吻合口縫線處感染，黏膜下膿腫腐蝕血管所致。處理：處理：嚴密觀察血壓、脈搏、傷口敷料、腹部體征。出血部位常見于胃腸吻合口、殘胃縫合處?？赏ㄟ^禁食、使用止血藥物、輸血、輸液等措施；出血少時可在24-48小時內(nèi)停止。否則需再次手術止血。38胃排空障礙胃排空障礙發(fā)生在術后發(fā)生在術后7-107-10天，上腹脹痛、嘔吐含食物和膽汁的胃液，天，上腹脹痛、嘔吐含食物和膽汁的胃液，X X線檢查胃擴線檢查胃擴張、蠕動波少。張、蠕動波少。原因：原因：1、含膽汁的十二指

18、腸液進入殘胃，干擾殘胃功能2、輸出襻空腸麻痹，功能紊亂3、與變態(tài)反應有關處理：處理：應禁食、胃腸減壓，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，對癥處理。39胃腸吻合口破裂或瘺胃腸吻合口破裂或瘺原因：原因：吻合口張力過大；組織愈合不良；低蛋白血癥；縫合不緊密；組織水腫等均可引起。臨床表現(xiàn)及處理：臨床表現(xiàn)及處理：多發(fā)生在術后3-7天，早期吻合口破裂可有明顯的腹膜炎癥狀和體征，發(fā)燒、脈搏增快，胃管引流量突然減少而腹腔引流量突然增加，引流管周圍可被膽汁浸濕等須立即行手術處理；發(fā)生較晚者可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺，應先行禁食、胃腸減壓、局部引流、腸外營養(yǎng)和抗感染等綜合措施，必要時行手術治療。40m殘段瘺或吻合

19、口瘺41十二指腸殘端破裂十二指腸殘端破裂臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：畢式胃大部切除術后早期最嚴重并發(fā)癥，多發(fā)生在術后3-6天，表現(xiàn)為突發(fā)上腹劇痛，發(fā)熱，急性彌漫性腹膜刺激征，白細胞計數(shù)增加，腹穿見膽汁樣液體。原因：原因：十二指腸潰瘍大，瘢痕水腫較嚴重，縫合處愈合不良。手術技術差，縫合不嚴。輸入段梗阻，致十二指腸內(nèi)張力過高。處理：處理：應立即手術行十二指腸殘端縫合并在十二指腸腔內(nèi)置T管減壓，再加腹腔引流；并行空腸造口術以補充營養(yǎng)，或行胃腸外營養(yǎng)支持治療；遵醫(yī)囑應用抗生素。42術后梗阻術后梗阻（1 1）輸入襻梗阻）輸入襻梗阻（2 2）輸出襻梗阻）輸出襻梗阻（3 3）吻合口梗阻）吻合口梗阻43輸入襻梗阻輸入

20、襻梗阻 急性完全性輸入段梗阻典型癥狀是突然發(fā)生上腹部急性完全性輸入段梗阻典型癥狀是突然發(fā)生上腹部劇痛，頻繁嘔吐，量少、不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，劇痛，頻繁嘔吐，量少、不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，上腹偏右有壓痛，甚至可捫及包塊上腹偏右有壓痛，甚至可捫及包塊, ,緊急手術處理；慢性緊急手術處理；慢性不完全性輸入段梗阻表現(xiàn)為進食后不完全性輸入段梗阻表現(xiàn)為進食后151530min30min左右，上腹左右，上腹陣發(fā)性脹痛，大量噴射狀嘔吐膽汁，不含食物，嘔吐后陣發(fā)性脹痛，大量噴射狀嘔吐膽汁，不含食物，嘔吐后癥狀緩解，數(shù)周內(nèi)不能緩解需盡早手術治療。癥狀緩解，數(shù)周內(nèi)不能緩解需盡早手術治療。44輸出襻梗阻輸出

21、襻梗阻 多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓或炎性腫塊壓迫等所致迫等所致；表現(xiàn)為上腹飽脹表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若嘔吐食物和膽汁。若不能自行緩解不能自行緩解，應手術解除梗阻應手術解除梗阻。45吻合口梗阻吻合口梗阻 主要主要表現(xiàn)為進食后上腹飽脹表現(xiàn)為進食后上腹飽脹、嘔吐嘔吐，嘔吐物為食嘔吐物為食物物，不含膽汁不含膽汁。X X線檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi)線檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi)。一般采用禁食、胃腸減壓、洗胃、靜脈補充營養(yǎng)糾正低一般采用禁食、胃腸減壓、洗胃、靜脈補充營養(yǎng)糾正低蛋白乏癥，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，使用促胃動力藥蛋白乏癥，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡

22、，使用促胃動力藥等措施，輕者等措施，輕者3-43-4天可愈，嚴重者天可愈，嚴重者3-43-4周后癥狀不緩解則周后癥狀不緩解則需再經(jīng)手術治療。需再經(jīng)手術治療。 46 手術后期并發(fā)癥手術后期并發(fā)癥 傾倒綜合征傾倒綜合征:1:1、早期傾倒綜合征早期傾倒綜合征: :餐后餐后3030分鐘內(nèi)出現(xiàn)分鐘內(nèi)出現(xiàn) 2 2、晚期傾倒綜合征晚期傾倒綜合征: :餐后餐后2-42-4小時出現(xiàn)小時出現(xiàn)堿性反流性胃炎堿性反流性胃炎 營養(yǎng)性并發(fā)癥營養(yǎng)性并發(fā)癥原因：胃切除后胃容量變小，食物在胃內(nèi)存留的時原因：胃切除后胃容量變小，食物在胃內(nèi)存留的時間短，快速進入空腸上段。腸管為了盡快地將這大間短，快速進入空腸上段。腸管為了盡快地將

23、這大量食物加以消化吸收，就要大量分泌消化液。特別量食物加以消化吸收，就要大量分泌消化液。特別是作為主食的碳水化合物在腸道內(nèi)可很快被吸收。是作為主食的碳水化合物在腸道內(nèi)可很快被吸收。在短時間內(nèi)吸收大量的碳水化合物，機體就會出現(xiàn)在短時間內(nèi)吸收大量的碳水化合物，機體就會出現(xiàn)血糖升高的現(xiàn)象，早期傾倒綜合征發(fā)生的機制。血糖升高的現(xiàn)象，早期傾倒綜合征發(fā)生的機制。其機制是血糖升高后，機體又會反應性地大量分其機制是血糖升高后，機體又會反應性地大量分泌胰島素，繼而又引起血糖值急劇降低的結果。泌胰島素，繼而又引起血糖值急劇降低的結果。47早期傾倒綜合癥m表現(xiàn)表現(xiàn): :進食后半小時，上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴音頻繁、腸絞痛進食后半小時，上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴音頻繁、腸絞痛繼而腹瀉，有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動過速、出汗、面色繼而腹瀉，有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動過速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續(xù)蒼白或潮紅，持續(xù)6060