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1、心血管麻醉參數(shù)與心電圖一、心臟彩超參數(shù):AOD主動(dòng)脈內(nèi)徑<30mmLAS左房?jī)?nèi)徑<30mmRVD右室內(nèi)徑7-23mmIVSD室間隔厚度612mmLVPWD左室后壁厚度612mmLVD左室內(nèi)徑4550mmLVS收縮末期內(nèi)徑20-40mmMPA肺動(dòng)脈內(nèi)徑12-26mmPV肺動(dòng)脈瓣口流速0.60.9米/秒MVE二尖瓣口血流速度0.30.9m/sMVA二尖瓣瓣口面積4-6cm2AV主動(dòng)脈瓣口流速1.01.7米/秒TV三尖瓣口血流速度0.30.7m/sEF射血分?jǐn)?shù)55%65%FS縮短分?jǐn)?shù)30-45%EaAa二、心功能分級(jí):級(jí)別EF臨床表現(xiàn)屏氣試驗(yàn)得分I0.55能耐受舊常體力活動(dòng),活動(dòng)后無心心
2、功能正常良好慌、氣短等不適感30S0 一5 分II0.40.5對(duì)日常體力活動(dòng)有一定的不適感,往往自行限制或控制活動(dòng)量 ,不能作跑步或用力的工作2030S612 分III0.3輕度或一般體力活動(dòng)后有明顯不適,心悸、氣促明顯,只能勝任極輕微的休力活動(dòng)或靜息1020S12一25 分IV0.2不能耐受任何體力活動(dòng),靜息時(shí)也感氣促,不能平臥,有端坐呼吸、心動(dòng)過速等表現(xiàn)10S26 分非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性的9 個(gè)因素和計(jì)分方法。 病人術(shù)前有充血性心衰體征,如奔馬律、頸靜脈壓增高(11 分); 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死(1
3、0 分); 室性早搏5 次分鐘(7 分); 非竇性心律或房性早搏(7 分); 年齡70 歲(5 分); 急癥手術(shù)(4 分) 主動(dòng)脈籍顯著狹窄(3 分); 胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)(3 分); 全身情況差(3 分): PO230mmHg、PCO249mmHg、K+3mmol/L、HCO3-20mmol/L、尿素7.5mmol/L、肌酐270umol/L、SGOT異常、慢性肝病等其中一種第 項(xiàng)可通過適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備而獲改善。III級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)大,需充分術(shù)前準(zhǔn)備;IV級(jí)威脅生命。該方法所包括的危險(xiǎn)因
4、家內(nèi)容雖然有欠完整,例如未包括心絞痛、二尖瓣重度狹窄等,但仍有一定的參考價(jià)值。三、高血壓1.應(yīng)明確是繼發(fā)的或是原發(fā)的,特別警惕嗜鉻細(xì)胞瘤2.有無其他臟器受累3.盡可能控制在收縮壓180mmHg,舒張壓110mmHg,術(shù)前需系統(tǒng)治療四、其他心肌梗死3個(gè)月不宜手術(shù)。心肌梗死后30 天內(nèi)為最高危病人,30 天以后對(duì)危險(xiǎn)的評(píng)估則視病人的疾病表現(xiàn)和運(yùn)動(dòng)耐量而定。如果病人原來心肌梗死的范圍較小,心功能未受明顯影響,或經(jīng)溶栓或PTCA治療后目前心功能較好,手術(shù)又屬限期,雖未達(dá)到一般認(rèn)為需間隔的時(shí)間,應(yīng)亦可考慮手術(shù)。對(duì)急癥手術(shù),麻醉處理要注意對(duì)心功能的維護(hù)、支持,盡可能保持氧供一氧需的平衡
5、。不穩(wěn)定型心絞痛,近期有發(fā)作,心電圖有明顯心肌缺血表現(xiàn),麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增大,圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率為26 % ,應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)心臟明顯擴(kuò)大或心胸比值0 . 7 的病人應(yīng)視作高危病人,注意對(duì)其心功能的維護(hù)、支持,因?yàn)樾呐K擴(kuò)大與死亡率的增加有關(guān)。左室肥厚與術(shù)后死亡率之間無明顯關(guān)系,但肥厚性心肌?。ㄒ话阌凶笫伊鞒龅拦W?、心肌缺血)的麻醉危險(xiǎn)性卻比較大。對(duì)近期(2 個(gè)月內(nèi))有充血性心力衰竭以及正處于心力衰竭中的病人,不宜行擇期手術(shù);急癥手術(shù)當(dāng)屬例外,有的急癥手術(shù)本身即是為了改善病人的心衰而進(jìn)行的,例如對(duì)有心衰的妊娠高血壓綜合征孕婦施行終止妊娠的手術(shù)便屬于這種情況。 五、心
6、電圖 (1)間隔梗死:V1、V2導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。 (2)前壁梗死:V3、V4導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。 (3)側(cè)壁梗死:V5、V6、aVL導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。 (4)下壁梗死:、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。 (5)下側(cè)壁梗死:、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。 (6)下間壁梗死:、aVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。 (7)下后壁梗死:、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波,V1、V2呈R或RS型。 (8)正后壁梗死:V7、V8導(dǎo)聯(lián)病理性Q波,V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈R或RS型。 (9)高側(cè)壁梗死:、aVL導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。五電極系統(tǒng)(監(jiān)測(cè)心肌缺血尤其后壁、房
7、室傳導(dǎo)阻滯):LA、RA、LL、RL、V5 改良三導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng):導(dǎo)聯(lián)RALALL近似普通導(dǎo)聯(lián)提示CS5右鎖骨V5地前壁心肌缺血CM5胸骨柄V5地ST監(jiān)測(cè)CB5右肩胛骨V5地心肌缺血心律失常CC5右腋前線上V5地術(shù)中監(jiān)測(cè)V1:胸骨右緣第四肋間V5:左腋前線第五肋間常用監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián):II、V5。II導(dǎo)聯(lián)P波最明顯,有助于鑒別心律失常,監(jiān)測(cè)右冠狀動(dòng)脈供血的心臟下部,能發(fā)現(xiàn)左心室下壁缺血;V5主要監(jiān)測(cè)ST段發(fā)現(xiàn)是否心肌缺血,能監(jiān)測(cè)左前降支及回旋支冠狀動(dòng)脈分布區(qū)的心?。ㄗ笮氖掖蟛糠郑?,監(jiān)測(cè)前壁和側(cè)壁心肌缺血的折中點(diǎn)。I導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)左回旋支動(dòng)脈。目前主張CM5導(dǎo)聯(lián),此導(dǎo)聯(lián)同時(shí)兼有II和V5監(jiān)測(cè)功能。呃逆或呼吸使膈肌運(yùn)
8、動(dòng)增加,可造成基線不穩(wěn),同時(shí)影響QRS綜合波的高度,尤其是III和aVF導(dǎo)聯(lián)最明顯。失血可導(dǎo)致QRS綜合波振幅降低。六、ST-T改變生理性因素:體位,體溫,過度通氣,焦慮,食物(葡萄糖),心動(dòng)過速,神經(jīng)源性影響,體育鍛煉,年齡藥物學(xué)因素:洋地黃,抗心律失常藥物和抗精神失常藥物心臟外疾病:電解質(zhì)紊亂,腦血管意外,休克,貧血,過敏反應(yīng),感染,內(nèi)分泌失調(diào),急腹癥,肺栓塞心臟疾病: 原發(fā)性心肌改變、繼發(fā)性心肌改變、心包疾病、缺血性心臟病、心電異常ST段抬:1、急性心肌梗死 ST段弓背向上抬高,且動(dòng)態(tài)演變,同時(shí)劇烈胸痛,心肌酶學(xué)增高。2、變異性心絞痛 ST段弓背向下抬高,一過性改變,不伴心肌酶學(xué)升高。3
9、、心包炎 除avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低外,所有導(dǎo)聯(lián)ST段均抬高,抬高程度一般<0.5mV,ST凹面向下抬高,其演變較緩慢,不出現(xiàn)病理性Q波。合并心包摩擦音。4、病毒性心肌炎 ST段可持續(xù)性抬高,沒有典型的動(dòng)態(tài)演變過程,且有心肌酶學(xué)升高,往往要結(jié)合年齡和臨床癥狀,有的時(shí)候誤診為急性心肌梗死。5、急性肺梗塞 有時(shí)右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)和中心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高,同時(shí)QRS波群呈qR(QR)波形、T波倒置、電軸右偏,順時(shí)鐘向轉(zhuǎn)位,右束支阻滯等。6、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB) ST段抬高見于V1-V4導(dǎo)聯(lián),新發(fā)生的CLBBB要注意是否是心肌梗死,動(dòng)態(tài)觀察心肌酶學(xué)變化,如果不高即為以前存在的CLBBB,
10、可合并ST段抬高,無動(dòng)態(tài)演變過程。7、Brugada綜合征 V1-V3導(dǎo)聯(lián)的ST段下斜形抬高,無動(dòng)態(tài)變化過程,同時(shí)合并不完全右束支傳導(dǎo)阻滯,有暈厥史。8、早期復(fù)極綜合征 ST段見于心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)和(或)下壁導(dǎo)聯(lián),同時(shí)J波和T波高尖,可有胸憋及胸痛等,運(yùn)動(dòng)后ST 段可恢復(fù)正常。9、心臟新生物侵 心肌上轉(zhuǎn)移性腫瘤或心包腫瘤侵犯心肌組織,造成心肌損傷,引起ECG-ST-T改變。10 左室肥厚 高血壓所致的心室肥厚和肥厚性心肌病。11 腦血管意外或腦外傷:心電圖上可出現(xiàn)ST段抬高,巨大T波倒置,暫時(shí)性改變。12 重度高鉀血癥。13 主動(dòng)脈夾層: A型主動(dòng)脈夾層時(shí),由于累及升主動(dòng)脈,右冠脈開口較左冠脈開口高
11、,首先受累的是右冠脈開口,引起下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高,造成心肌缺血。ST段壓低1、心肌缺血:一過性的ST段水平或下斜形降低。2、心內(nèi)膜下心肌梗死 ST段下降較為顯著和普偏。3、急性肺栓塞:由于右心負(fù)荷過重,下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)ST段同時(shí)降低,SIQIIITIII,同時(shí)合并DVT、缺氧及呼吸困難,心動(dòng)過速等。4、心肌肥厚:包括左室肥厚和右室肥厚,表現(xiàn)為ST段下降,同時(shí)有心室肥厚的其他標(biāo)準(zhǔn),如電軸右偏或左偏,左室或右室電壓增高。5、洋地黃作用:ST段下降為魚鉤樣改變,并不等于洋地黃中毒。6、急性心包炎:也有的表現(xiàn)為ST段降低。7、低鉀血癥:漸進(jìn)性ST段壓低,同時(shí)合并T波低平或倒置,明顯的U波。8、高鉀血癥:有
12、時(shí)高鉀血癥的患者出現(xiàn)ST段降低。9、自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào):尤其見于中年女性,下壁導(dǎo)聯(lián)ST段降低,心得安試驗(yàn)陽性,內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。10、心肌淀粉樣變.11、預(yù)激綜合征:繼發(fā)ST段下降,T波倒置,同時(shí)合并波,P-R間期縮短,QJ間期<0.27妙。T波倒置1、心肌缺血:冠狀“T”波提示冠脈供血不足,或原來是倒置的T波,胸痛發(fā)作時(shí)T波變?yōu)橹绷?,稱為“偽改善”。2、心肌病:尤其是肥厚型心肌病,T波深倒置,無動(dòng)態(tài)變化,無胸痛癥狀。3、心肌炎:急性心肌炎時(shí)可出現(xiàn)倒置的T波。4、右束支傳導(dǎo)阻滯。5、低鉀血癥。6、幼年型T波:常見于V1-V3導(dǎo)聯(lián)或右胸導(dǎo)聯(lián),無臨川癥狀。7、心性“記憶”的T波倒置:
13、這是一個(gè)頗為有趣的問題,當(dāng)持續(xù)的人工心臟起搏結(jié)束后或預(yù)激綜合征導(dǎo)管射頻消融術(shù)后,竇性節(jié)律恢復(fù)后的一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)倒置的T波仍然持續(xù)存在。8、腦血管意外:常見的是巨大T波倒置。9、長(zhǎng)QT間期綜合征。10、原發(fā)性高血壓。T波低平 1、心肌損害:其必須建立在基礎(chǔ)疾病存在的情況下。 2、自主神經(jīng)功能紊亂. 3、TV1 >TV6 現(xiàn)象:有的病例提示心肌缺血,結(jié)合年齡及癥狀來考慮。六、心律失常心律失常的意義在于原因及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的形響。竇性心律不齊多見于兒童,一般無臨床重要性,竇性心律不齊是由于自主神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)節(jié)奏點(diǎn)的張力強(qiáng)弱不勻所致,迷走神經(jīng)張力較強(qiáng)時(shí)易出現(xiàn)心律不齊,當(dāng)心律增速時(shí),心律多轉(zhuǎn)為勻齊。
14、但如見于老年人則可能與冠心病有關(guān),或提示病人可能有冠心病。竇性心動(dòng)過緩注意有無藥物(如受體阻滯藥,強(qiáng)心苷類藥)影響。一般多見于迷走神經(jīng)張力過高,如無癥狀,多不需處理。如為病態(tài)竇房結(jié)所致,則宜作好應(yīng)用異丙腎上腺素和心臟起博的準(zhǔn)備。竇性心動(dòng)過緩時(shí)出現(xiàn)室早可在心率增快后消失,不需針對(duì)室早進(jìn)行處理。有主動(dòng)脈關(guān)閉不全的病人如出現(xiàn)心動(dòng)過緩則可增加血液返流量而加重心臟負(fù)擔(dān),宜保持竇性心律于適當(dāng)水平。竇性心動(dòng)過速其臨床意見決定于病因,如精神緊張、激動(dòng)、體位改變、體溫升高,血容量不足,體力活動(dòng)、藥物影響,心臟病變等,分析引起原因后評(píng)估和處理。對(duì)發(fā)熱、血容量不足,藥物和心臟病變引起者,主要應(yīng)治療病因,有明確指征時(shí)
15、才采用降低心率的措施。室上性心動(dòng)過速多見于無器質(zhì)性心臟病,亦可見于器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)和藥物毒性反應(yīng)。對(duì)癥狀嚴(yán)重或有器質(zhì)性心臟病或發(fā)作頻繁者,除病因治療外,在麻醉前控制其急性發(fā)作,控制后定時(shí)服藥預(yù)防其發(fā)作。早搏一過性或偶發(fā)性房早或室早不一定是病理,但如發(fā)生40歲以上的病人,尤其是發(fā)生和消失與體力活動(dòng)量有密切關(guān)系者,則病人很可能有器質(zhì)性心臟病,應(yīng)注意對(duì)原發(fā)病的治療,一般不影響麻醉的實(shí)施。室性早搏系頻發(fā)(5次/分鐘)或呈二聯(lián)律、三聯(lián)律或成對(duì)出現(xiàn),或系多源性,或室早提前出現(xiàn)落在前一心搏的T波上(R-on-t)易演變成室性心動(dòng)過速和室顫,需對(duì)其進(jìn)行治療,擇期手術(shù)宜推遲。陳發(fā)性室性心動(dòng)過速一般為
16、病理性質(zhì),常伴有器質(zhì)性心臟病。如發(fā)作頻繁且藥物治療不佳,手術(shù)需有電復(fù)律和電除顫準(zhǔn)備。心房顫動(dòng)最常見于風(fēng)心病、冠心病、高心病、肺心病等可致嚴(yán)重心流動(dòng)力學(xué)紊亂,心絞痛、昏厥,體循環(huán)栓塞和心悸不適。如果不宜進(jìn)行或尚未進(jìn)行藥物復(fù)律或電復(fù)律治療,麻醉前宜將心室率控制在80次/分鐘左右,至少不宜100次/分鐘。傳導(dǎo)阻滯A、右束支傳導(dǎo)阻礙滯多屬良性,一般無心肌病,手術(shù)與麻醉可無顧慮。B、左束支傳導(dǎo)阻滯多提示有心肌損害,常見于動(dòng)脈硬化高血壓、冠心病患者,一般不致產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂。C、雙分支阻滯包括右束傳導(dǎo)阻礙滯合并左前分支或左后分支阻礙滯左束支傳導(dǎo)阻礙滯,多為前者。左前分支較易阻滯,左后分支較粗,有雙重血供
17、,如出現(xiàn)阻礙滯多示病變重。雙分支阻滯有可能出現(xiàn)三分支阻礙滯或發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。對(duì)這類病人宜有心臟起搏準(zhǔn)備,不宜單純依靠藥物。D、度房室傳導(dǎo)阻帶一般不增加麻醉與手術(shù)的困難。 E、度房室傳導(dǎo)阻滯型(莫氏型)較少出現(xiàn)癥狀,但HR50次/分,宜有心臟起搏的準(zhǔn)備,度房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏型)型,幾乎屬于器質(zhì)性病變,易引起心流動(dòng)力學(xué)紊亂和阿一斯綜合癥。宜有心臟起搏的準(zhǔn)備。F、度房室傳導(dǎo)阻帶施行手術(shù),應(yīng)考慮安裝起搏器或作心臟起搏的準(zhǔn)備。2、先天性心臟病的術(shù)前估計(jì)和準(zhǔn)備房缺、室缺如果心功能、級(jí)或無心力衰竭史,一般手術(shù)麻醉無特殊。房缺、室缺伴肺動(dòng)脈高壓、死亡率高,除急癥手術(shù)外,一般手術(shù)應(yīng)推遲。房缺、室缺并存主動(dòng)脈縮窄或動(dòng)脈導(dǎo)管未閑,應(yīng)先治療畸形,再擇期手術(shù)。房缺、室缺、伴輕度肺動(dòng)脈狹窄,不是擇期手術(shù)的禁忌,但重度術(shù)中易發(fā)生急性右心衰,禁忌擇期手術(shù)。法洛四聯(lián)癥,擇期手術(shù)危險(xiǎn)性極大,禁忌擇期。麻黃屬藥物易致心律失常,術(shù)前至少應(yīng)停藥24小時(shí)。合并有心衰史、心房纖顫或心臟明顯擴(kuò)大者,應(yīng)以洋地黃類藥物治療,但建議手術(shù)當(dāng)天停藥長(zhǎng)期服用B-受體阻滯劑治療心絞痛、心律失常和高血壓者,術(shù)前不停藥。避免使用中樞性降壓藥或酶抑制劑。竇性心律不齊多見于兒童,一般無臨床重要性。竇性心律不齊是由于自主神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)節(jié)奏點(diǎn)的張力強(qiáng)弱不勻所致迷走神經(jīng)張力較強(qiáng)時(shí)容易出現(xiàn)竇性心律不齊,當(dāng)心律增速時(shí),心律
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