兒童口腔健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷(20211003101654)

1、西安市兒童口腔健康知識(shí)調(diào)查（兒童部分）親愛(ài)的同學(xué):查由西安市衛(wèi)生局和西安市疾病預(yù)防控制中心共同完成。童的口腔衛(wèi)生水平及口腔衛(wèi)生習(xí)慣，從而研究提高學(xué)生口腔健康水平的方法和措施。內(nèi)容僅用于分析研究，并按照中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法的要求，對(duì)您的個(gè)人信息保密。親愛(ài)的同學(xué)，希望您能如實(shí)填寫(xiě)每一項(xiàng)內(nèi)容，非常感謝你的配合!西安市衛(wèi)生局西安市疾病預(yù)防控制中心出生日期:單選題（只選一個(gè)答案）A、刷B、不刷2、你每天刷幾次牙?、不是每天都刷、每天2次及以上4、您認(rèn)為用含氟牙膏對(duì)牙有什么作用?A、有好處5、您認(rèn)為刷牙出血可能表明什么?A、正?，F(xiàn)象6、您認(rèn)為窩溝封閉對(duì)兒童新長(zhǎng)出來(lái)的牙齒有什么作用?A、有好處B、有壞處C、

2、沒(méi)好處，也沒(méi)壞處D、不知道您被邀請(qǐng)參加我們的“西安市兒童口腔健康知識(shí)調(diào)查”O(jiān)這項(xiàng)在西安城郊開(kāi)展的學(xué)校調(diào)目的是通過(guò)這項(xiàng)調(diào)查了解西安市兒調(diào)查的戶(hù)口:口城口鄉(xiāng)被調(diào)查者編號(hào):學(xué)校:班級(jí):調(diào)查日期:姓名:性別:口男口女年齡:1.您是否刷牙？（選A的同學(xué),請(qǐng)接著填第2-3題；選B的同學(xué),請(qǐng)直接回答第4題）A、偶爾刷牙B、每天1次3、你用什么方法刷牙?A、橫刷法=：C、轉(zhuǎn)圈法B、豎刷法、沒(méi)有固定方法、有壞處B、沒(méi)有好處、也沒(méi)有壞處、不知道、刷牙用勁太大了B、牙齦（yin）發(fā)炎、不知道7、你認(rèn)為需要定期檢查牙齒嗎？（A）A、需要B、不需要C、不知道8、您認(rèn)為“牙齒好壞是天生的，與自己的保護(hù)無(wú)關(guān)?！边@句話(huà)對(duì)嗎？

3、（B）A、對(duì)B、不對(duì)C、不知道9、您認(rèn)為“粘附在牙面上的細(xì)菌是引起齦齒（蟲(chóng)牙）和牙齦出血的主要原因。”這句話(huà)對(duì)嗎？（A）A、對(duì)B、不對(duì)C、不知道、多選題（可以選擇多個(gè)答案，將正確選項(xiàng)的字母填入括號(hào)中。）A、不知道什么是窩溝封閉B、不相信窩溝封閉可以保護(hù)牙齒C、愿意去，但沒(méi)有時(shí)間H害怕去口腔醫(yī)院E、其它原因：1、下面哪種食物對(duì)牙齒健康有益？（A、B、C、E）A、牛奶B、蔬菜C、水果D巧克力E、花生F、餅干、蛋糕等甜點(diǎn)心2、以下哪種行為可能引起齦齒（蟲(chóng)牙）？（A、B、D）A、經(jīng)常吃甜食/零食B、經(jīng)常喝可樂(lè)、雪碧、果汁等酸甜飲料C、用含氟牙膏刷牙D睡覺(jué)前吃東西E、窩溝封閉3、請(qǐng)參加過(guò)窩溝封閉活動(dòng)的同

4、學(xué)回答：你通過(guò)以下什么途徑知道窩溝封閉的？可以多選（）A、廣播、電視B、報(bào)紙C、宣傳欄、宣傳單D、同學(xué)/朋友E、老師（學(xué)校健康教育課）F、家長(zhǎng)G醫(yī)生、護(hù)士H、疾病控制中心工作人員I、其它原因：4、請(qǐng)沒(méi)有參加免費(fèi)窩溝封閉的同學(xué)回答：選一個(gè)最接近的答案（）十分感謝您的參與！兒童口腔健康調(diào)查問(wèn)卷（6-8歲組兒童家長(zhǎng)）尊敬的學(xué)生家長(zhǎng)：您被邀請(qǐng)參加我們的“西安市兒童口腔健康干預(yù)項(xiàng)目調(diào)查”。這項(xiàng)在西安城郊開(kāi)展的學(xué)校調(diào)查由西安市衛(wèi)生局和西安市疾病預(yù)防控制中心共同完成。我們想通過(guò)這項(xiàng)調(diào)查了解西安市兒童的口腔衛(wèi)生行為以及影響因素，從而更針對(duì)性地研究提高學(xué)生口腔健康水平的方法和措施。這張表格可以由孩子的父母或家里

5、其他熟悉家庭和孩子情況、照顧孩子的成年人填寫(xiě)。完成這張表格將耽誤您15分鐘左右，親愛(ài)的家長(zhǎng)，您的合作將幫助我們成功的完成本次調(diào)查，有助于我們今后制定兒童口腔保健計(jì)劃。請(qǐng)您注意：有選項(xiàng)的問(wèn)題，請(qǐng)您根據(jù)您的實(shí)際情況在您選的答案對(duì)應(yīng)的里打。“”的部分，由您自由填寫(xiě)。調(diào)查的內(nèi)容僅用于分析研究，并按照中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法的要求，對(duì)您的個(gè)人信息保密。希望您能認(rèn)真閱讀并填寫(xiě)好每一項(xiàng)內(nèi)容，使其最接近于實(shí)際情況，非常感謝您的配合！西安市衛(wèi)生局西安市疾病預(yù)防控制中心被調(diào)查者編號(hào):出生日期：年月一日1,您是孩子的什么人？1)爸爸2)媽媽3)外祖父/外祖母4)祖父/祖母5)其他親戚你的聯(lián)系電話(huà)：（本項(xiàng)由您自愿填寫(xiě)）您

6、孩子的日常生活主要由誰(shuí)來(lái)照顧？（只選個(gè)答案）1)爸爸2)媽媽3)外祖父/外祖母4)祖父/祖母5)保姆6)其他人員：3 .您的孩子平時(shí)進(jìn)食以下食品或飲料的頻率如何？（每小題選一個(gè)答案）123每天每天少于兒童姓名：性別：男性女性每天1次1)可樂(lè)/雪碧等碳酸飲料.2)餅干/蛋糕/面包等甜點(diǎn)心3)糖果/巧克力4 .您孩子刷牙后睡覺(jué)前吃甜點(diǎn)或喝甜飲料嗎？(只選一個(gè)答案)1)經(jīng)常2)偶爾3)從不5 .您孩子從幾歲開(kāi)始刷牙？1)歲(直接填近似的整數(shù))2)從不刷牙(選此項(xiàng)，直接回答10題)6 .您孩子每天刷幾次牙？(只選一個(gè)答案)1)每天2次及以上2)每天1次3)不是每天刷4)偶爾刷1次7.對(duì)于孩子刷牙，您采

7、取過(guò)以下措施嗎？(每小題均選一個(gè)答案)1234每天每周偶爾從沒(méi)做過(guò)1)幫助孩子刷牙2)檢查孩子刷牙效果8 .您孩子現(xiàn)在用的是含氟牙膏嗎？(只選一個(gè)答案)1)是2)不是3)不知道4)不用牙膏9 .您認(rèn)為使用含氟牙膏對(duì)牙齒有什么影響？(只選一個(gè)答案)1)有好處2)沒(méi)用處3)有壞處4)不知道10 .在過(guò)去的12個(gè)月內(nèi)，您孩子是否有過(guò)牙痛或不適？(只選一個(gè)答案)1)從來(lái)沒(méi)有2)有時(shí)候3)經(jīng)常4)不清楚11 .在過(guò)去的12月內(nèi)，您的孩子是否因牙齒問(wèn)題影響到咀嚼食物？(只選一個(gè)答案)1)從來(lái)沒(méi)有2)有時(shí)候3)經(jīng)常4)不清楚12 .在過(guò)去的12月內(nèi)，您的孩子是否因牙齒問(wèn)題(如牙痛)而不能上學(xué)？(只選一個(gè)答案

8、)1)從來(lái)沒(méi)有2)有時(shí)候3)經(jīng)常4)不清楚13 .在過(guò)去的12月內(nèi)，您的孩子是否因牙齒問(wèn)題感到自卑而不敢與別人交往？(只選一個(gè)答案)1)從來(lái)沒(méi)有2)有時(shí)候3)經(jīng)常4)不清楚14 .過(guò)去的12個(gè)月您的孩子看過(guò)幾次牙？1)沒(méi)有(跳至第16題)2)次15.您孩子最近一次看牙的主要原因是什么？(只選一個(gè)答案)1)有口腔問(wèn)題2)牙外傷3)定期檢查4)接受預(yù)防性措施(窩溝封閉、涂氟等)5)其它治療：16.您對(duì)您孩子的口腔健康及全身健康評(píng)價(jià)如何？(每小題均選一個(gè)答案)12345很好較好一般較差很差1)口腔健康,2)全身健康,17.你是否同意下列說(shuō)法(每小題均選一個(gè)答案)123同意不同意不知道1)牙齒的好壞是

9、天生的，和自己的保護(hù)關(guān)系不大，,，2)口腔健康對(duì)自己的生活很重要,3)保護(hù)孩子“六齡牙”很重要，,，18.您認(rèn)為下面的說(shuō)法對(duì)嗎？(每小題均擊-個(gè)答案)123止確不止確不知道1)乳牙壞了不用治療,2)窩溝封閉能預(yù)防兒童幽齒3)每天刷牙兩次能夠保護(hù)牙齒1)電視/廣播2)3)家人/朋友4)5)口腔醫(yī)護(hù)人員6)7)孩子從學(xué)校帶回的知識(shí)8)9)以上都沒(méi)有20.爸爸獲得的最高學(xué)歷是什么？(只選一個(gè)答案)1)小學(xué)2)初中3)高中/中專(zhuān)4)大專(zhuān)5)本科6)碩士及以上21.爸爸的職業(yè)是什么？(只選一個(gè)答案)1)農(nóng)民2)工人3)軍人4)教師5)醫(yī)務(wù)人員6)公務(wù)員/事業(yè)單位7)私營(yíng)業(yè)主8)公司或企業(yè)管理者19.您的

10、口腔保健知識(shí)是通過(guò)以下哪些途徑獲得的?(可以選多個(gè)答案)報(bào)刊/雜志科普讀物醫(yī)院宣傳欄社區(qū)健康教育活動(dòng)疾病預(yù)防控制中心宣傳9)公司或企業(yè)職員10)無(wú)業(yè)22.媽媽獲得的最高學(xué)歷是什么？(只選一個(gè)答案)1)小學(xué)2)初中3)高中/中專(zhuān)4)大專(zhuān)5)本科6)碩士及以上23.媽媽的職業(yè)是什么？(只修個(gè)答案)1)農(nóng)民2)工人3)軍人4)教師5)醫(yī)務(wù)人員6)公務(wù)員/事業(yè)單位7)私營(yíng)業(yè)主8)公司或企業(yè)管理者9)公司或企業(yè)職員10)無(wú)業(yè)24.您知道窩溝封閉嗎？“知道” 請(qǐng)回答25題，“不知道”請(qǐng)?zhí)?8題1)知道2)不知道25.你通過(guò)以下什么途徑知道窩溝封閉的？(可以選多個(gè)答案)1)廣播、電視2)報(bào)紙3)宣傳欄、宣傳單4)同學(xué)/朋友/鄰居5)孩子從學(xué)校帶回的告家長(zhǎng)一封信6)醫(yī)生、護(hù)士7)疾病控制中心工作人員8)其它原因：26.您帶孩子做過(guò)窩溝封閉了嗎？“有”只請(qǐng)回答27題，“沒(méi)有”只回答28題1)有2)沒(méi)有27 .為什么您帶孩子做窩溝封閉？(可以選多個(gè)答案)1)有家族遺傳牙齒不好2)窩溝封閉可以保護(hù)牙齒3)因?yàn)槭敲赓M(fèi)活動(dòng)4)學(xué)校老師推薦5)周?chē)腥藥Ш⒆幼鲞^(guò)6)口腔醫(yī)生/護(hù)士