脊髓型頸椎病護(hù)理查房

1、三月護(hù)理查房記錄時(shí)間：xxxx地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主查人：xxx病人姓名：xxx住院號(hào)：xxx診斷：脊髓型頸椎病參加人員：xxx查房?jī)?nèi)容：護(hù)士長(zhǎng)：頸椎病是我科常見病，為了為病人提供更好的服務(wù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，今天我們針對(duì)脊髓型頸椎病人進(jìn)行一次護(hù)理查房，目的要大家認(rèn)真落實(shí)護(hù)理措施，解決護(hù)理問題，充分體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性。先請(qǐng)分管護(hù)士匯報(bào)病例。李珍：6床，xxx，男，52歲，因左手麻木無力伴左下肢無力3個(gè)月，加重2個(gè)月于2016-2-18步行入院。查體，患者神志清，精神好T 36.6°P 78次/分R 19次/分BP125/78mmHg，頸椎生理曲度變直，頸椎棘突及棘旁叩壓痛明顯，伴左上肢

2、放射痛，左上肢肌力及2肌張力正常，左前臂及左手皮膚感覺減退，左下肢肌力4級(jí)，肌張力正常，左側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，左側(cè)霍夫曼征陽(yáng)性，末梢血運(yùn)好。飲食睡眠大小便均正常，三月前曾因脊髓型頸椎病來我院保守治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，近2月加重，MRI示頸椎退行性改變，C3/4、C4/5、C5/6椎間盤突出，后縱韌帶、黃韌帶肥厚并椎管狹窄、C4/5水平脊髓變性，診斷為脊髓型頸椎病，符合手術(shù)指征，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，于2016-2-24 11：30在氣管插管全麻下型頸椎后路椎管減壓椎板成形術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)畢刀口留置引流管一根，留置尿管一根，清醒后安返病房后給予骨外科術(shù)后護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，禁飲食

3、6h，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、去枕平臥6h，頸部制動(dòng)，頸托保護(hù)下軸位翻身q2h，給予抗炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、能量、改善微循環(huán)藥物治療。低分子肝素那5000iu IHq12h，動(dòng)靜脈泵治療bid。術(shù)后刀口引流管留置3天，引流量分別為80ml、50ml、20ml。尿管于術(shù)后第一日拔出，自行排尿順利，術(shù)后刀口處每日換藥，刀口愈合良好，術(shù)后患者進(jìn)食少，6日未大便，進(jìn)食富含纖維素飲食，配合腹部環(huán)形按摩后順利大便。臥床期間行四肢功能鍛煉，一周后下地活動(dòng)。存在的護(hù)理問題：1疼痛2焦慮3軀體移動(dòng)障礙/自理缺陷4知識(shí)缺乏5便秘6窒息的危險(xiǎn)7引流無效的危險(xiǎn)8感染的危險(xiǎn)（刀口、泌尿道）9皮膚完整性受損的可能10跌倒的可能11

4、并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)、腦脊液樓的可能護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)大家輪流說一下護(hù)理措施。李玉妮：疼痛：與手術(shù)有關(guān)。護(hù)理措施：1傾聽患者主訴，尊重患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，評(píng)估疼痛的部位、程度，以及和體位的關(guān)系。2提供清潔舒適的病室環(huán)境，盡量滿足患者對(duì)舒適的要求，頸托佩戴松緊適宜，協(xié)助患者變換體位，動(dòng)作輕柔。3與病人及家屬建立良好的關(guān)系，取得良好配合，講解有效減輕疼痛的方法，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。效果評(píng)價(jià)：患者能耐受疼痛，疼痛有效緩解，能配合醫(yī)生治療。李美娜：焦慮：擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。護(hù)理措施：1評(píng)估恐懼焦慮程度，向病人及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員，盡快熟悉環(huán)境，提供舒適與安全的環(huán)境，使病人感受到心理

5、和生理上的舒適；2經(jīng)常與病人親切交談，了解病人焦慮的主要原因，耐心傾聽病人的訴述鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，對(duì)病人的焦慮表示理解；3根據(jù)病人具體情況做好病情介紹，減輕顧慮，與病人及子女一起討論其病情與治療方案，以及疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，讓其樹立信心；4爭(zhēng)取家屬及單位的關(guān)心與支持，并提供經(jīng)濟(jì)保障，使之無后顧之憂；5教會(huì)病人減輕恐懼的方法如分散注意力法，轉(zhuǎn)移注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。效果評(píng)價(jià)：病人適應(yīng)病房環(huán)境，情緒穩(wěn)定。呂倩倩：自理能力缺陷/軀體移動(dòng)障礙：術(shù)后臥床，頸部制動(dòng)有關(guān)。護(hù)理措施： 1評(píng)估患者自理缺陷的程度，了解患者的生活習(xí)慣，為病人做好各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)如進(jìn)食、更衣、清潔、入廁、功能鍛煉等，向病

6、人說明自理能促進(jìn)血液循環(huán)、預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及肌肉的廢用性萎縮等，鼓勵(lì)其自理，病人常用物品及呼叫器放在容易拿到的地方，并對(duì)陪護(hù)者進(jìn)行指導(dǎo)。2協(xié)助患者翻身及被動(dòng)按摩患肢，指導(dǎo)協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉。3鼓勵(lì)患者完成力所能及的自理活動(dòng)，盡快恢復(fù)自理能力。4觀察患者自理能力的恢復(fù)情況。效果評(píng)價(jià)：臥床期間患者對(duì)護(hù)理人員給予的護(hù)理照顧表示接受，逐步達(dá)到生活部分自理。宗曉莉：知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)、麻醉、康復(fù)及藥物有關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：1評(píng)估患者知識(shí)缺乏的范圍及接受知識(shí)的能力，做好入院宣教；2通俗易懂的闡述疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理方法，注意事項(xiàng)等。3解釋用藥知識(shí)及各項(xiàng)護(hù)理操作的目的及注意事項(xiàng)；4告知病

7、情觀察的方法及正常異?，F(xiàn)象。5手術(shù)前詳細(xì)術(shù)前評(píng)估，講解麻醉相關(guān)知識(shí).6加強(qiáng)與病人溝通，做好飲食、臥位、翻身、功能鍛煉指導(dǎo)及心理護(hù)理。效果評(píng)價(jià):患者能了解疾病相關(guān)知識(shí)，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)配合理。劉夢(mèng)雪：便秘：與臥床后腸蠕動(dòng)減慢和飲食減少有關(guān)護(hù)理措施：1患者臥床后，考慮到床上大小便的不便，主觀上減少進(jìn)食量，此時(shí)應(yīng)解釋保持大便通暢的必要性，鼓勵(lì)規(guī)律進(jìn)食，定時(shí)排便，教會(huì)其床上使用大便器的方法，打消顧慮。2經(jīng)常做腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。3多飲水，多食蔬菜水果，飲食中應(yīng)富含纖維素，還可飲用蜂蜜水潤(rùn)腸預(yù)防便秘。4如大便干結(jié)，大便無力，可根據(jù)情況用手指扣除糞塊，或遵醫(yī)囑應(yīng)用開塞露塞肛，肥皂水灌腸等。5飲食調(diào)理無效

8、者，可口服嗎丁啉促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，或番瀉葉、果導(dǎo)等緩瀉劑。效果評(píng)價(jià)：術(shù)后第7日行高纖維素飲食、環(huán)形按摩后自行排便，后每日大便一次。王娜：有窒息的危險(xiǎn)：與切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管有關(guān)護(hù)理措施：1術(shù)后給予多功能心電監(jiān)護(hù)，密切觀察呼吸、面色唇色、血氧飽和度2術(shù)前指導(dǎo)有效咳嗽，術(shù)后鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽，必要是給與霧化吸入。效果評(píng)價(jià)：患者術(shù)后未出現(xiàn)呼吸困難窒息等情況。王娜：引流無效的危險(xiǎn)與術(shù)后刀口留置引流管有關(guān)護(hù)理措施：1引流管應(yīng)妥善固定安置，避免受壓扭曲，保持引流通暢，密切觀察引流量2翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，保持引流管長(zhǎng)度合適以免脫出。效果評(píng)價(jià)：術(shù)后引流通暢感染的危險(xiǎn)（刀口、泌尿道）  9皮膚完整性受損的可能

9、  10跌倒的可能  11并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)、腦脊液樓的可能王正瑤：感染的危險(xiǎn)（刀口、肺部、泌尿系）：      刀口感染與手術(shù)有關(guān)      肺部感染與術(shù)中氣管插管，術(shù)后臥床有關(guān)       泌尿系感染與留置尿管有關(guān)護(hù)理措施：刀口1規(guī)范無菌操作，規(guī)范使用術(shù)前術(shù)中應(yīng)用抗菌素2及時(shí)刀口換藥，滲血多時(shí)立即換藥，密切觀察刀口有無紅腫異常分泌物3及時(shí)拔出引流管    肺部1保持室內(nèi)空氣清新2術(shù)前指導(dǎo)有效咳嗽術(shù)后鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽泌尿系1嚴(yán)格無菌操作2保持會(huì)

10、陰清潔3聽取主訴、觀察尿液顏色、性狀、量，指導(dǎo)多飲水4及時(shí)拔出尿管效果評(píng)價(jià)：無刀口感染無肺部感染無泌尿系感染發(fā)生。孫寧 皮膚完整性受損的可能：與臥床期間活動(dòng)受限有關(guān)。護(hù)理措施：1保持床單位整潔干燥。2勤翻身，病人因疼痛懼怕翻身，此時(shí)要做好解釋工作，告知翻身的必要性，佩戴頸托協(xié)助患者正確的軸位翻身。3皮膚出現(xiàn)壓紅，要增加翻身頻率，并在骨隆突處加用軟枕，局部皮膚按摩。4增加營(yíng)養(yǎng)。效果評(píng)價(jià)：患者皮膚完整，能正確進(jìn)行軸位翻身王正瑤：潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理措施：1主動(dòng)活動(dòng)雙下肢，如雙足背伸跖曲，繞踝，屈膝，繃腿，直腿抬高。2被動(dòng)活動(dòng)雙下肢和被動(dòng)向心性按摩雙下肢。3應(yīng)用

11、動(dòng)靜脈泵治療。4觀察下肢的顏色，溫度，有無腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。效果評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。有腦脊液漏的可能：與手術(shù)誤傷有關(guān)護(hù)理措施：1術(shù)后密切觀察引流液顏色、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與值班醫(yī)生溝通2確認(rèn)腦脊液樓時(shí)患者取頭低足高位。觀察患者有無頭痛3必要時(shí)遵醫(yī)囑暫停引流，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素效果評(píng)價(jià)：無腦脊液樓出現(xiàn)護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)分管護(hù)士簡(jiǎn)要介紹一下健康教育的內(nèi)容 ： 1病人入院后介紹住院環(huán)境、主管醫(yī)生護(hù)士、病區(qū)護(hù)士，設(shè)施的使用使之熟悉周圍環(huán)境2進(jìn)行跌倒墜床評(píng)估，安全告知、采取預(yù)防措施3告知正確的臥位、軸位翻身法、頸托的正確佩戴3宣教術(shù)前檢查的目的意義、注意事項(xiàng)4

12、飲食指導(dǎo)：給予富含纖維素飲食以預(yù)防便秘。食欲不佳時(shí)，可少量多餐，以滿足機(jī)體的需要。禁食辛辣刺激性食物、多飲水。5藥物知識(shí)：作用、副作用、使用方法及注意事項(xiàng)。6手術(shù)前訓(xùn)練床上大小便，正確使用便器，7術(shù)前術(shù)后宣教麻醉相關(guān)知識(shí)、有效咳嗽的訓(xùn)練，留置尿管的目的、引流管的注意事項(xiàng)、心電監(jiān)護(hù)的意義8功能能鍛煉。根據(jù)患者情況先易后難、循序漸進(jìn)、逐步適應(yīng)。6做好出院指導(dǎo)：3個(gè)月內(nèi)繼續(xù)使用頸托。逐步解除頸托固定，先是在睡眠時(shí)去除，適應(yīng)一段時(shí)間后再間斷使用，直至頸托完全解除。合適的枕頭與睡眠姿勢(shì)對(duì)頸椎病患者很重要，應(yīng)選擇合適的枕頭。枕頭的長(zhǎng)度為4060cm或超過肩寬1016cm，高度為1012cm，以中間低、兩端高為宜。養(yǎng)成良好的工作和學(xué)習(xí)習(xí)慣，不要長(zhǎng)期低頭工作，要定期改變頭頸部體位；不要躺在床上看書。冬秋季節(jié)應(yīng)注意保暖，