關(guān)節(jié)外科新進(jìn)展研究進(jìn)展

1、關(guān)節(jié)外科新進(jìn)展學(xué)習(xí)體會(huì)骨關(guān)節(jié)疾病對人體健康的損害和對衛(wèi)生資源的消耗已受到國際關(guān)注， 我國將 2002年 10 月2012 年 10 月定為骨關(guān)節(jié) 10 年，對骨關(guān)節(jié)疾病的診斷、治療有了長足進(jìn)展。學(xué)習(xí)總結(jié)如下：1 關(guān)節(jié)鏡外科關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是 20 世紀(jì)骨科技術(shù)的重大進(jìn)步。 自從 1918 年 Kenji 首次將關(guān)節(jié)鏡 （膀胱鏡改制）應(yīng)用于臨床，90 年間已發(fā)展成為一種技術(shù)成熟的檢查與治療手段。我國關(guān)節(jié)鏡技術(shù)始于 80 年代初，1983 年在沈陽舉辦了第一次全國關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)班，標(biāo)志著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在我國開始普及推廣。1991 年關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)組的成立標(biāo)著我國關(guān)節(jié)鏡外科進(jìn)入了嶄新的發(fā)展階段。短短的十幾年間，我國

2、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到廣泛普及并已成為骨科醫(yī)生必須掌握的重要技術(shù)之一。在關(guān)節(jié)鏡外科中，膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是最早發(fā)展起來的，也是現(xiàn)今關(guān)節(jié)鏡外科中最成熟的診斷、治療手段。它不僅能清除關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥介質(zhì)、病變滑膜、游離體、退變的無功能的關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)盤、清除影響關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的骨贅，而且運(yùn)用膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可施行半月板縫合、ACLM 建、軟骨修復(fù)等較復(fù)雜手術(shù)，這不僅減少了創(chuàng)傷，有利于康復(fù)，而且為身體其它微創(chuàng)手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。隨著關(guān)節(jié)鏡專用器械設(shè)備、射頻探頭和激光技術(shù)的使用，關(guān)節(jié)鏡的治療范圍已經(jīng)涉及到牌、肩、肘、踝、腕、指（趾）全各個(gè)關(guān)節(jié)。以牌關(guān)節(jié)鏡為例，它是近年來關(guān)節(jié)鏡外科領(lǐng)域中發(fā)展較快的一個(gè)分支。1986 年Johnson

3、首先明確了施行牌關(guān)節(jié)鏡的解剖標(biāo)志、提高了器械入路的安全性。1995年 Byrd 對比了常用入路與神經(jīng)、血管的關(guān)系，并進(jìn)行了關(guān)節(jié)內(nèi)充水、牽引力的量化，以保證能顯露股骨頭和牌臼，有利于手術(shù)操作。如今牌關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已能用于檢查不明原因的牌關(guān)節(jié)疼痛、摘除游離體、滑膜次全切除、關(guān)節(jié)盂唇撕裂的處理、化膿性關(guān)節(jié)炎處理、清理病變軟骨或確定軟骨病變分期和摘除上百塊滑膜軟骨瘤病變組織等。牌關(guān)節(jié)鏡的開展還可以發(fā)現(xiàn) X 線 MR 等不顯影的病變，例如股骨頭前、 上方及牌臼早期的局灶性軟骨缺損。在牌關(guān)節(jié)病變中，牌盂唇撕裂是一種易于忽視的疾病，一般表現(xiàn)為牌關(guān)節(jié)疼痛、絞鎖、彈響以及 Thomas展試驗(yàn)陽性，臨床常規(guī)檢查難以發(fā)

4、現(xiàn)，因而常被漏診或誤診。牌臼盂唇是無血供區(qū)，損傷后不愈合；Altenburg 指出撕裂的盂唇可導(dǎo)致牌退行性改變，盂唇外側(cè)撕裂預(yù)示著以后發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎。牌關(guān)節(jié)鏡檢查使人們對這類疾病有了更新的了解和認(rèn)識(shí)，通過關(guān)節(jié)鏡處理不僅可以解除病人的癥狀，而且可延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。這不能不說是骨關(guān)節(jié)病診斷、治療中的一大進(jìn)步。近年來，在關(guān)節(jié)鏡外科的基礎(chǔ)上，具治療范圍已逐漸由關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)展到關(guān)節(jié)外疾患上。例如“腕管綜合癥”、“臀肌攣縮”、骨折內(nèi)固定治療等。2 關(guān)節(jié)成形術(shù)近 10 年來，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在國內(nèi)得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展，在治療嚴(yán)重的牌、膝關(guān)節(jié)病損中，已成為臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一。對牌、膝骨關(guān)節(jié)炎采用人工關(guān)節(jié)置換被稱

5、為是治療中的革命性進(jìn)展。隨著對假體設(shè)計(jì)的完善、假體材料的合理選擇和優(yōu)化組合、骨水泥技術(shù)的革新以及對假體松動(dòng)、骨溶解等并發(fā)癥機(jī)理的深入認(rèn)識(shí)、手術(shù)操作技術(shù)的改進(jìn)、儀器設(shè)備的自動(dòng)化、人性化以及加強(qiáng)病人圍手術(shù)期和手術(shù)后的康復(fù)管理，關(guān)節(jié)成形術(shù)的長期隨訪結(jié)果將會(huì)越來越好。以牌關(guān)節(jié)為例，全牌關(guān)節(jié)成形術(shù)（THA 已成為治療牌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 強(qiáng)直性脊柱炎、 股骨頭壞死等疾病的重要手段。最近研究報(bào)道，THA 臺(tái)療牌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，在不同年齡組中 10 年假體存活率取得了令人信服的結(jié)果，例如：大于 75 歲者為 92.5%,6574 者為 87.2%,5564 歲者為 82.0%。 強(qiáng)直性脊柱炎的治

6、療困難且并發(fā)癥多，采用 THA 臺(tái)療的長期結(jié)果一直是骨科醫(yī)生擔(dān)心的問題。對此，Scochart 做了長期隨訪工作，在一組手術(shù)時(shí)平均年齡僅有 28.8 歲，強(qiáng)直性脊柱炎患者 THA 臺(tái)療中，平均 22.7 年隨訪假體生存率： 股骨 20 年 91%30 年 83%牌臼 20 年 70%雕臼股骨并存 10年 91%20 年 73%,3/70%結(jié)論是 Charnley 低摩擦 THA 的長期療效滿意，并發(fā)癥少，翻修率低。 Chiu 對國人股骨頭缺血性壞死（ANVFH 進(jìn)行研究， 隨訪 14.9 年， 翻修率 63%無菌性松動(dòng)），牌臼假體存活率 10 年 86.3%,15 年 27.0%,股骨假體存活

7、率術(shù)后 10 年86.3%。結(jié)果認(rèn)為 ANVFHrTHA其它病種失敗率高。Taylor 認(rèn)為，采用骨水泥固定假體治療 ANVFH 臼的松動(dòng)率較高，而采用無骨水泥固定牌臼，骨水泥固定股骨假體治療ANVFH 中期隨診結(jié)果較好。自 70 年代初，國內(nèi)開展人工關(guān)節(jié)置換以來，取得了巨大成就，表現(xiàn)為：假體品種增加：90 年代以前所用人工關(guān)節(jié)基本上是國產(chǎn)的，目前，在國產(chǎn)人工關(guān)節(jié)仍唱主角的同時(shí)，世界各種品牌人工關(guān)節(jié)已進(jìn)入我國市場并臨床應(yīng)用增長十分迅速；手術(shù)技術(shù)日趨成熟：適應(yīng)證的選擇、假體選擇、假體固定方法、手術(shù)操作、預(yù)防性抗菌素的使用以及術(shù)后功能康復(fù)等更加規(guī)范化；術(shù)中出血量大為減少：單側(cè)全牌、全膝可不輸血，術(shù)

8、中、術(shù)后回收自體血可以保證患者的安全；雙牌、雙膝一期同時(shí)置換漸普及（減輕病人痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短住院和康復(fù)時(shí)間）；膝嚴(yán)重屈曲畸形關(guān)節(jié)置換術(shù)受到國際好評；圍手術(shù)期處理（糖尿病、激素使用等）積累了一定的經(jīng)驗(yàn)；其它關(guān)節(jié)假體逐步開展：肩、肘、腕、踝、鞍形假體以及為修復(fù)月中瘤切除特制假體等也在慎重的應(yīng)用于臨床。盡管人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療中取得了巨大成果，但長期隨診尚有不少問題需進(jìn)一步研究，如材料研究：人工關(guān)節(jié)材料研究是一前沿課題，包括耐磨損材料的研究、UHPEa 進(jìn)、金屬-金屬假體、陶瓷-陶瓷假體、陶瓷-聚乙烯等。松動(dòng)及并發(fā)癥機(jī)理的研究：近年來人工關(guān)節(jié)松動(dòng)機(jī)理研究增多，如骨溶解與人工關(guān)節(jié)后期松動(dòng)、無菌松動(dòng)

9、組織學(xué)觀察等、采用共聚集顯微鏡研究細(xì)胞間通訊以及金屬顆粒對細(xì)胞間通訊的影響、 羥基磷灰石涂層柄和多孔型柄的非骨水泥假體何種更優(yōu)、股骨假體固定失敗的主要啟動(dòng)機(jī)制問題、大腿疼痛機(jī)理及改善方法等。以上這些研究表明人工關(guān)節(jié)松動(dòng)及其并發(fā)癥的相關(guān)研究已有相當(dāng)深度。人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染的研究是另一重要課題。鉆基微孔表面材料細(xì)菌源性生物腐蝕研究、感染假體周圍生物膜對細(xì)菌感染影響研究等。這些研究為防治內(nèi)植入物感染提供了有益的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治、灌注沖洗對感染性生物膜的影響、奧辛蘭染色、沖洗前后多粘質(zhì)物質(zhì)的變化，這些研究證明灌注沖洗的抗感染作用。3 關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)是困擾骨科醫(yī)生的難題，軟骨

10、修復(fù)已有 100 年的歷史。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道自體游離肋骨骨膜修復(fù)蹊股關(guān)節(jié)、帶血管蒂筋膜移植修復(fù)全脛股關(guān)節(jié)面、自體骨膜游離移植修復(fù)牌、膝軟骨大面積缺損等；然而，在許多軟骨修復(fù)的研究中，尚不能證明其最終修復(fù)所化生的軟骨是透明軟骨。1994 年 Brittberg 運(yùn)用自體軟骨細(xì)胞移植治療軟骨病變，發(fā)現(xiàn)所形成的新組織非常類似自然的透明軟骨，這一工作被 Genzym 去司帶到美國，并以“Carticel”命名進(jìn)入市場。1997 年美國 FDAS予該產(chǎn)品生物學(xué)執(zhí)照，并批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。同年 AAO%上報(bào)告效果非常好。Carticel”主要用于臨床上有明顯癥狀的股骨牌軟骨缺損，到目前為止已采用自體軟骨細(xì)胞移植治療關(guān)節(jié)軟骨缺損 400 除例。盡管如此，Carticel 也存在著下列問題，價(jià)格昂貴、單細(xì)胞培養(yǎng)費(fèi)需 10000 美元、總費(fèi)用（住院、手術(shù)費(fèi)）超過TKACarticel 不能治療彌漫性骨關(guān)節(jié)炎、手術(shù)指征不準(zhǔn)確、遠(yuǎn)期效果差。近年來，軟骨細(xì)胞培養(yǎng)與骨膜移植聯(lián)合修復(fù)軟骨缺損、關(guān)節(jié)鏡下軟骨鉆孔術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下自體軟骨移植修復(fù)軟骨缺損均取得了較好效果，它們未來可能較有前途。軟骨組織工程學(xué)是近年新興的一門交叉學(xué)科，是