執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)申請(qǐng)表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別：類(lèi)別：醫(yī)師資格證書(shū)編碼 ：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼 ：填表時(shí)間：年 月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1、本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)、字跡要端正清楚。3、封面、表3-4由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表5-6由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。&“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫(xiě)欄中聘用科目

2、時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目 名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄 二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。10、取得醫(yī)帥資格證書(shū)后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或 組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)欄目。11、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性另y出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、 專(zhuān)業(yè)家庭地址及 郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及 登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī) 師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過(guò)何 種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位

3、技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱(chēng)和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年月日考核和培 訓(xùn)機(jī)構(gòu)或 組織的意 見(jiàn)（包括培訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果）負(fù)責(zé)人：印 章年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管 部門(mén)審批 意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印 章年月日衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類(lèi)別：聘用的科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師注冊(cè)健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱(chēng):體檢日期：年 月 日姓名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家庭史外科甲狀

4、腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門(mén)關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽(tīng)力右左耳疾鼻及鼻竇 疾病咽喉其它結(jié)果： 1 、健康或良好 2般或較弱3 、有慢性?。ㄒ韵虏糠终?qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“V”表示：）、結(jié)核病、糖尿病3、慢性呼吸系統(tǒng)病、神經(jīng)或精神疾病4、慢性消化系統(tǒng)病、其它慢性?。ň唧w）注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)5、慢性腎炎主檢醫(yī)師簽字:填寫(xiě)日期:注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期:體檢醫(yī)院蓋章（如有慢性病請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“/表示:1、心血管病2、腦血管病醫(yī)療、預(yù)防、

5、保健機(jī)構(gòu)聘用證明姓名：性別：年齡：醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)、助理）：醫(yī)師類(lèi)別（臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)）：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：受聘專(zhuān)業(yè)（按醫(yī)師注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍填寫(xiě)）：受聘時(shí)間：擬聘期限：聘用單位意見(jiàn)：?jiǎn)挝还路ㄈ撕炞郑耗?月 日注：本表一式二份，一份交注冊(cè)主管部門(mén)，一份留存聘用單位。填表說(shuō)明1、“受聘時(shí)間”填取得醫(yī)師資格證書(shū)后，申請(qǐng)注冊(cè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的時(shí)間；2、“擬聘期限”不超過(guò)五年。醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格 級(jí)別：類(lèi)別：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 填表時(shí)間：年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)

6、容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表3-5由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫(xiě)封面的原醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書(shū)編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。&學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫(xiě)擬 變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的

7、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診 療科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名 錄二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。12、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性另U出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)家庭地址及 郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年月日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級(jí)主 管部門(mén)審批意見(jiàn)印章負(fù)責(zé)人：年月日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：印年早月日級(jí)別：類(lèi)別：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)擬聘用的科目