抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

1、抗菌藥物臨床使用的基本原則抗菌藥物臨床使用是否正確、合理，基于以下兩方面：（1）有無(wú)指征使用抗菌藥物；（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理?？咕幬镏委熜允褂玫幕驹瓌t1、診斷為細(xì)菌感染者，方有指征使用抗菌藥物2、應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。（三）給藥途徑：1輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜

2、脈或肌內(nèi) 注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口 服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2. 抗菌藥物的局部使用宜盡量避免：（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。（六）抗菌藥物的聯(lián)合使用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，

3、僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥指征1. 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4. 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少?？咕幬镱A(yù)防性使用的基本原則1. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何 細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。2. 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。

4、短期3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4. 通常不宜常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、使用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。5. 抗菌藥物的選擇（1）原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物，盡量避免聯(lián)合用藥。（2）除中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者、流行性腦脊髓膜炎的預(yù)防等特殊情況外，一般不宜 選用頭孢三代、B內(nèi)酞胺類+酶抑制劑和特殊使用的品種。介入手術(shù)、有創(chuàng)檢查需不需要預(yù)防性使用？清潔手術(shù)：手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷。通常不需預(yù)防用抗菌藥物

5、。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：? 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（ 2h ）、污染機(jī)會(huì)增加；? 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；? 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、 人工關(guān)節(jié)置換等；? 高齡或免疫缺陷者等高危人群。如高齡（ 70歲），糖尿病，惡性腫瘤，免疫功能缺陷或低下，營(yíng)養(yǎng)不良等；抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中使用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的使用基本原則：1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有使用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。2. 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗 菌藥物。3. 根據(jù)患者腎

6、功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。 抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整1. 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物，維持原治療量或劑量略減。2. 主要經(jīng)腎排泄并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物可使用，但劑量需適 當(dāng)調(diào)整。3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需個(gè)體 化給藥，監(jiān)測(cè)患者腎功能。肌酐清除率計(jì)算首次給藥劑量可按常規(guī)，不必調(diào)整；首劑以后的給藥方法有3種： 給予常規(guī)維持劑量，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間； 減少給藥劑量，間隔時(shí)間如常； 上述和方法結(jié)合起來(lái)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整，3個(gè)變量為年齡、體重和性別。計(jì)算公式為Cook

7、croft-Gault公式男性：體重（Kg）x（ 140-歲數(shù)）72 X血清肌酐（mg/dl）女性：以上*85 %二、肝功能減退患者抗菌藥物的使用1. 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常使用，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。2. 藥物主要經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生， 應(yīng)避免使用此類藥物。如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。3. 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí) 有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，

8、但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量使用。如經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類。4. 藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。如氨基糖苷類。三、老年患者抗菌藥物的使用四、新生兒患者抗菌藥物的使用五、小兒患者抗菌藥物的使用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的使用以下藥物作為“冃”類別管理（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南 /倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽類和其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊

9、曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。相關(guān)規(guī)定臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方；限制使用抗菌藥物，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并 簽名；患者病情需要使用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗 感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量,并填寫申請(qǐng)表。? I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物原則 I類切口手術(shù)范圍 預(yù)防性使用抗菌藥物的適應(yīng)癥 藥物選擇 給藥時(shí)機(jī)? I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物

10、監(jiān)督管理原則相關(guān)科室主任為I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物監(jiān)督管理的責(zé)任人。由主管醫(yī)生或主管醫(yī)生指定其他人員負(fù)責(zé)填寫云南省第一人民醫(yī)院I類切口手術(shù) 圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物使用登記表預(yù)防性使用抗生素的適應(yīng)證并非所有手術(shù)都需要預(yù)防性使用抗生素? 一般的I類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無(wú)人工植入物的 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無(wú)需使用抗生 素。? 預(yù)防使用抗生素主要適用于n類即清潔-污染切口及部分污染較輕的川類切口手術(shù)。? 已有嚴(yán)重污染的多數(shù)川類切口及w類切口手術(shù)（如陳舊開(kāi)放創(chuàng)傷、消化道穿孔等），以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎

11、、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在 手術(shù)前后使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床使用? 嚴(yán)格掌握臨床使用指征。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)? 應(yīng)于切開(kāi)皮膚（粘膜）前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給藥，萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)給藥，在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前給藥完畢

12、，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清 及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。? 預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過(guò)100毫升，一般應(yīng) 30分鐘給藥完畢， 以保證有效濃度。對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說(shuō)明書等有 關(guān)規(guī)定執(zhí)行。? 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若 手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3小時(shí)，或失血量超過(guò) 1500毫升，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑 量，必要時(shí)還可用第三次。? 一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或 使用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至 24小時(shí)。如患者需延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間， 則應(yīng)在病程記錄中對(duì)延長(zhǎng)用藥時(shí)間的原因進(jìn)行說(shuō)明。? 剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于n類（清潔污染）切口手術(shù)。? 擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。若存在感染高危因素時(shí)，可選 擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。? 感染高危因素包括：胎膜早破產(chǎn)前出血（如前置胎盤）等妊娠并發(fā)癥臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術(shù) 產(chǎn)前多次陰道檢查 存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥術(shù)中如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及進(jìn)行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術(shù) 產(chǎn)后出血等? 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，一般應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈使用抗菌藥物。 落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度抗菌藥物超常處方 3次