肱骨干骨折臨床路徑

1、肱骨干骨折臨床路徑（縣級醫(yī)院2012年版）一、肱骨干骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性肱骨干骨折（ICD-10:S42.301）行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反?；顒拥?。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.骨折斷端間有肌、肌腱等軟組織嵌入。2.手法復(fù)位與外固定難以維持骨折復(fù)位，

2、達不到功能復(fù)位標準。3.出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)、血管損傷者，需急診手術(shù)。4.患肢腫脹持續(xù)性加重，有形成骨筋膜室綜合征或局部張力水泡形成者，需急診手術(shù)。（四）標準住院日為16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:S42.301閉合性肱骨干骨折疾病編碼。 2.外傷引起的單純性、新鮮肱骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝

3、，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：骨科CT檢查、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖等。3.消腫藥物的應(yīng)用：甘露醇等。（七）抗菌藥物選擇。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉

4、肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴

5、注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物，術(shù)中出血量大于1500ml時加用1次；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：根據(jù)患者病情選擇鎖定鋼板，或動力加壓鋼板或帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。6.粉碎性骨折建議行植骨術(shù)。7.不能單獨使用

6、螺釘內(nèi)固定。8.除粉碎性骨折及植骨患者，不建議術(shù)后輔助外固定治療。（九）術(shù)后住院恢復(fù)12天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，X光檢查。2.可選擇的檢查項目：電解質(zhì)、肝功能、腎功能。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）其他藥物：根據(jù)患者病情可考慮使用消腫藥物：靜滴甘露醇；預(yù)防血栓形成藥物：低分子肝素鈣皮下注射或口服拜阿司匹林；必要時營養(yǎng)神經(jīng)等。4.保護下功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。2.傷口愈合

7、良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.術(shù)后X線片證實復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.可伴有其他損傷，應(yīng)當嚴格掌握入選標準。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如合并橈神經(jīng)損傷需要一期探查或二期治療，骨折本身對骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2.老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當?shù)膬?nèi)固定物，可能導(dǎo)致住院費用存在差異。4.開放性骨折不進入本路徑。（十二）參考費用標準：12000-20000

8、元（根據(jù)使用內(nèi)固定耗材的不同，費用存在差異）。二、肱骨干骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為閉合性肱骨干骨折（ICD-10：S42.301）行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：16天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開具檢查檢驗單 完成必要的相關(guān)科室會診 行患肢牽引或制動 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 明確診斷和手術(shù)方案

9、 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項目 收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情 必要時請相關(guān)科室會診 行患肢牽引或制動 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師訪視，向患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 二級護理 飲食 患肢牽引、制動 消腫治療 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 感染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 骨科X線檢查 根據(jù)病情：肺功能、超

10、聲心動圖、血氣分析、CT長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 二級護理 飲食 患肢牽引、制動 消腫治療 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查檢驗 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑 明日在全麻下行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)區(qū)備皮 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護理評估 觀察患肢牽引、制動情況及護理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 做好備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師

11、簽名時間住院第4-6天（手術(shù)日）住院第5-7天（術(shù)后第1日）住院第6-8天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師訪視 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物、消腫藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在全麻下行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護、吸氧（根

12、據(jù)病情需要） 補液 胃粘膜保護劑（酌情） 止吐、止痛等對癥處理 急查血常規(guī)（必要時） 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物、消腫藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 胃粘膜保護劑（酌情） 鎮(zhèn)痛等對癥處理（根據(jù)病情需要） 換藥（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 患肢抬高 抗菌藥物、消腫藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 胃粘膜保護劑（酌情） 換藥，拔引流管 止痛等對癥處理（根據(jù)病情需要）主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術(shù)

13、后心理與生活護理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-9天（術(shù)后第3日）住院第8-11天（術(shù)后第4日）住院第9-16天（術(shù)后第5-12日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)肱骨正側(cè)位片 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：