icu護(hù)理工作流程()

1、預(yù)防壓瘡護(hù)理流程操作者準(zhǔn)備著裝規(guī)范，洗手評估：使用壓瘡危險因素評估表用物準(zhǔn)備：中單、清潔衣褲、換藥碗、止血鉗、敷料 環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜，遮擋患者，松蓋被皮膚營養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅、壓紅消退時間、水泡、 破潰、感染壓瘡判斷：淤血紅潤期、炎癥浸潤期、潰瘍期（淺度 潰瘍期、壞死潰瘍期）皮膚保護(hù)：溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液；肛周 涂達(dá)克寧散，防止大小便刺激淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床等，有 條件者局部皮膚用透明貼或者減壓貼保 護(hù)；炎癥浸潤期：保持壓瘡創(chuàng)面清潔，可用0.5%碘伏消毒; 有水泡者：先用0.5%碘伏消毒后用無菌 注射器抽出水泡內(nèi)的液體然后

2、用敷料包 扎。潰瘍期：定時換藥，清除壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合 告知患者及家屬皮膚評估的結(jié)果，講解預(yù)防壓瘡的意 義和方法及配合的要求幫助患者、家屬選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施指導(dǎo)功能障礙患者者盡早開始功能鍛煉指導(dǎo)患者飲食、加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈 合能力教會患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋整理床單位整理用物、分類放置洗手記錄對活動能力受限的患者，12小時被動變換體位；12、受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者應(yīng)該縮短翻身間隔時間；3、長期臥床患者可以使用充氣氣墊床、或者采取局部減壓措施，如水墊等4、骨突處皮膚可使用水墊保護(hù)；5、對大小便失禁者及時清理，保持局部清潔干燥；6、感

3、覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷；7、加強營養(yǎng)，根據(jù)病情和患者飲食習(xí)慣，給予營養(yǎng)均衡的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。，Q1血管活性藥物使用流程核對藥名、劑量、用藥時間、用藥途徑、打印貼瓶簽、輸液卡、雙人核對無誤擺藥、加藥擺藥、雙人核對藥物名稱、總劑量、藥物失效期吸藥后瓶簽簽名并簽寫時間核對執(zhí)行床邊做好查對工作血管活性藥物對血管刺激大，選擇外周靜脈留置針確認(rèn)穿刺管道在血管內(nèi)方可用藥在注射泵或床頭上掛“高危藥”及“防滲漏”標(biāo)識牌若有兩條以上補液，必須在頭皮針處貼上所用血管活性藥物的標(biāo)識長囑在執(zhí)行單上簽名臨囑在醫(yī)囑執(zhí)行單及臨時醫(yī)囑上簽名觀察、記錄密切觀察病人心律、心率、血壓等情況及用藥效

4、果，如有異常及時報告醫(yī)生注意管道是否通暢，穿刺口周圍皮膚情況在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄血管活性藥物的名稱、劑量、速度，嚴(yán)格做好交接班廠1.血管活性藥物必需及時、精確地以微量泵應(yīng) 用，禁止快速推注血管活性藥或用生理鹽水快 速沖管及隨意停用2 .超過24小時應(yīng)重新配置更換輸液延長管及頭 皮針3 .更改用藥速度后及時在護(hù)理記錄上修改4 .可達(dá)龍必須用5%G解釋，硝普鈉要避光LJts入出MRS闞人隔離房程序穿普通工作服松開隔離衣腰帶脫手套洗手、戴圓帽、口罩用快速手消毒劑消毒雙手穿清潔隔離衣|如手套破| :損有可見 污染物，ij請先用流| ；動水洗手 :再進(jìn)行手 j消毒|脫隔離衣用快速手消毒劑消毒雙手除口罩

5、、圓帽特殊感染病人被服處理流程U（隔離衣處理參照此流程）操作者著裝：戴手套、標(biāo)準(zhǔn)外科口罩、圓帽及隔離衣。病人使用后的被服放入黃色塑料袋內(nèi)，并扎緊袋口拿出隔離病房門口，再外套清潔密封黃色塑料袋并扎緊袋口，貼上“接觸隔離”標(biāo)簽，放于特定存放點電話通知被服中心被服中心派專人、專車到病區(qū)回收被服洗潔中心專爐消毒、清洗、消毒被服注：此流程只適于非傳染病區(qū)1約束帶使用操作流程操作者準(zhǔn)備著裝規(guī)范、洗手評估：患者病情、意識狀態(tài)、肢體活動度；約束部位 皮膚色澤、溫度及完整性；需要使用保護(hù)具的 種類和時間用物準(zhǔn)備：全身約束法：凡能包裹患兒全身的物品皆可使用，如大毛巾、毛毯、大單等肢體、肩部約束法：約束工具（約束帶

6、或約束背心、約束衣）、保護(hù)墊（棉墊等）病人準(zhǔn)備：核對患者，將患者肢體擺放于功能位，告 知病人及家屬。征得病人或家屬的同意（必要 時簽同意書）攜帶用物至床旁肢體約束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉墊包裹腕 部或者踝部；將約束帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉 緊，使之不松脫；將約束帶系于兩側(cè)床緣；為患者蓋 好被整理床單位及用物肩部約束帶：暴露患者雙肩；將患者雙側(cè)腋下墊棉墊; 將約束帶置于患者雙肩下。雙側(cè)分別穿過患者腋下， 在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被整理床 單位及用物全身約束法：多用于患兒的約束。將大單折成自患兒 肩部至踝部的長度，將患兒放于中間；用靠近護(hù)士一 側(cè)的大單緊緊包裹同側(cè)患兒的手足

7、至對側(cè)，自患兒腋 窩下腋于身下，再將大單的另一側(cè)包裹手臂及身體后， 靠護(hù)士一側(cè)身下；如患兒過分活動，可用繃帶系好 觀察約束效果觀察約束部位皮膚完整性及血液循環(huán)情況觀察患者的呼吸和面色詢問患者的感受1 - 記錄約束原因、方法和部位，起止、松解和間隔時間誠淵記錄患者全身和約束部位皮膚情況L-記錄約束相關(guān)并發(fā)癥的處理措施及效果床邊交接班/I.極度消瘦、局部血液循環(huán)障礙的患者，準(zhǔn)備柔軟的保護(hù)墊2 2.約束帶系成活結(jié)，松緊度以患者活動時肢體不易脫出、不 影響血液循環(huán)為宜，以能伸進(jìn)一、二手指為原則3 .約束帶應(yīng)固定于病床緣、床頭或坐椅上（約束背心） ，不 能系在床欄上4 . 1530min巡視患者一次，約

8、束帶2h松解一次，每個部位 間歇 1530min5 .翻身或搬動患者時，應(yīng)松解約束帶6 .松解約束帶時，加強看護(hù)，防止意外的發(fā)生7 .觀察末梢循環(huán)情況：皮膚顏色、溫度、動脈搏動、毛細(xì)血 管充盈時間、水月中等。遇約束部位皮膚蒼白、紫荊、麻木、 刺痛、冰冷時，應(yīng)立即放松約束帶，必要時行局部按摩8 .約束帶只能作為保護(hù)患者安全、保證治療的方法，使用時 問不宜過長，病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應(yīng)及時解除約束T口服給藥操作流程操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手評估：患者病情、口咽部情況、合作程度、進(jìn)食能力、藥物過敏史、藥物相關(guān)知識的知曉程度 物品準(zhǔn)備：藥盤、服藥執(zhí)行單、藥杯、服藥藥匙、 研缽*核對執(zhí)行單：姓名、床號

9、、藥名、劑量、濃度、時核對問、用法、藥品質(zhì)量藥物有效期*按醫(yī)囑時間，攜帶服藥執(zhí)行單、藥物到病床，再次發(fā)藥 核對無誤后給藥協(xié)助患者服藥，說明注意事項1再次插隊患者姓名、床號、服藥執(zhí)行單再次核對如患者對服藥提出疑問，應(yīng)及時重新核查整理記錄整理：及時清潔發(fā)藥盤 .洗手在服藥執(zhí)行單上簽名觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)：如有異常，及時與 醫(yī)生聯(lián)系二一及時處理并記錄對自理能力缺陷者應(yīng)協(xié)助服藥。2、吞咽能力差者應(yīng)防誤吸；嘔吐者應(yīng)在嘔吐間隙期給藥，劇烈嘔 吐者不宜口服給藥，并及時報告醫(yī)生。3、觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)：如有異常，及時與醫(yī)生聯(lián)系， 及時處理并記錄。4、要掌握特殊藥物的服用要求和注意事項：如洋地黃類

10、藥、降糖 類藥、抗排斥類藥等。5、如需要研碎藥物給藥時，必須了解各種藥物是否能研碎服藥， 如長效劑、緩釋劑、油劑等等劑型是不能研碎服藥的，應(yīng)及時 告知醫(yī)生處理。A班工作流程準(zhǔn)備07:30接班，提前15分鐘到科室。閱讀護(hù)理記錄，交接物品。 A班：清點毒麻藥、第一類精神藥品、搶救車、急救箱、病人訂餐卡。2班：檢查N班的長期和臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行情況。晨會：有重要事情討論或傳達(dá)文件要組織晨會。晨會/總交接-I- 總交接班：由N班匯報病人動態(tài)后，按床號順序交班：床號姓名、年齡、診斷、病情、治療、護(hù)理、特殊用 藥、飲食、皮膚等。檢查病人：皮膚情況及各種管道置管深度，是否通暢。觀察病情/記錄檢查物品：

11、床邊用物品是否齊全及是否在有效期內(nèi)， 床單位 整潔。治療：執(zhí)行本班內(nèi)的長期、臨時醫(yī)囑。護(hù)理：與D班一起完成病人口腔護(hù)理、會陰抹洗、床上浴轉(zhuǎn)運：負(fù)責(zé)護(hù)送病人檢查、轉(zhuǎn)科、出院，準(zhǔn)備麻醉床。接收 新病人，對病人進(jìn)行入院宣教，對家屬說明探視制度。觀察病情：床邊觀察病人，準(zhǔn)確測量記錄生命體征、腦科觀 察、出入量情況，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生，及時處理。記錄：按書寫要求完成護(hù)理記錄單及體溫單 交班前檢查本班長期和臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行情況處理好用過的物品，為接班者作好用物準(zhǔn)備，詳細(xì)交班/ Ai為當(dāng)班組長，要熟悉全區(qū)病人的病情，負(fù)責(zé)組織搶救工作。2、檢查搶救車及急救箱的藥物有效期，應(yīng)更換，用完物品要及時補充。

12、3、有效期：安爾碘1周，酒精1周，開啟棉簽24小時，注射用水、 滅菌石蠟油24小時。4、換管：一次性使用呼吸機管道1周更換1次，多次使用呼吸機管道 1周更換1次。5、每張床配置呼吸球囊1個，聽診器1個，體溫計1支。6、A、N、參加交接全過程，A2、A3、2在不是本組交班時先整理病人 或床邊物品。14:30床邊接班接待家屬執(zhí)行治療/轉(zhuǎn)運觀察病情/記錄P班工作流程接班，提前15分鐘到科室，閱讀護(hù)理記錄，交接物品 P1班：清點毒麻藥、第一類精神藥品、搶救車、急救箱、病 人訂餐卡。2班：檢查A班的長期和臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行情況。分組接班：熟悉病人情況（十知道），做到七不接。 檢查病人：皮膚情況及各

13、種管道置管深度，是否通暢 檢查物品：床邊用物品是否齊全及是否在有效期內(nèi)。接待前：整理床單位，暫停護(hù)理操作接待時：耐心解答家屬提出的護(hù)理問題，醫(yī)療問題請管床醫(yī) 生接待。治療：執(zhí)行本班內(nèi)的長期、臨時醫(yī)囑和檢驗醫(yī)囑。轉(zhuǎn)運：負(fù)責(zé)護(hù)送病人檢查、轉(zhuǎn)科、出院，準(zhǔn)備麻醉床。接收 新病人，對病人進(jìn)行入院宣教，對家屬說明探視制度。觀察病情：床邊觀察病人，準(zhǔn)確測量記錄生命體征、腦科觀 察、出入量情況，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生，及時處理。記錄：按書寫要求完成護(hù)理記錄單及體溫單。交班前檢查本班長期和臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行情況處理好用過的物品，為接班者作好用物準(zhǔn)備，詳細(xì)交班1、Pl為當(dāng)班組長，要熟悉全區(qū)病人的病情，負(fù)責(zé)組織

14、搶救工作。2、檢查搶救車及急救箱的藥物距離失效期 3個月時，應(yīng)更換，用完物 品要及時補充。3、有效期：安爾碘1周，酒精1周，開啟棉簽24小時，注射用水、 滅菌石蠟油24小時。4、如搶救或醫(yī)療操作時，暫停接待。5、十知道：床號、姓名、診斷、病情、治療（用藥情況及不良反應(yīng)） 護(hù)理、飲食、皮膚、職業(yè)、學(xué)歷。6、七不接：病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道 不通、各種治療未完成、物品數(shù)量不符。7、每張床配置呼吸球囊1個，聽診器1個，體溫計1個。丁N班工作流程接班，提前15分鐘到科室，閱讀護(hù)理記錄，交接物品。N班：清點毒麻藥、第一類精神藥品、搶救車、急救箱、病 人訂餐卡。2班：檢查P班的長

15、期和臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行情況。分組接班：熟悉病人情況（十知道），做到七不接。檢查病人：皮膚情況及各種管道置管深度，是否通暢。 檢查物品：床邊用物品是否齊全及是否在有效期內(nèi)。治療：執(zhí)行本班內(nèi)的長期、臨時醫(yī)囑和檢驗醫(yī)囑。轉(zhuǎn)運：負(fù)責(zé)護(hù)送病人檢查、轉(zhuǎn)科、出院，準(zhǔn)備麻醉床。接收 新病人，對病人進(jìn)行入院宣教，對家屬說明探視制度。觀察病情：床邊觀察病人，準(zhǔn)確測量記錄生命體征、腦科觀 察、出入量情況，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生，及時處理。記錄：按書寫要求完成護(hù)理記錄單及體溫單。交班前檢查本班長期和臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行情況。處理好用過的物品，為接班者作好用物準(zhǔn)備，詳細(xì)交班。乙、N為當(dāng)班組長，要熟悉全區(qū)病人的病

16、情，負(fù)責(zé)組織搶救工作。2、檢查搶救車及急救箱的藥物距離失效期 3個月時，應(yīng)更換，用完物 品要及時補充。3、每張床配置呼吸球囊1個，聽診器1個，體溫計1個。4、有效期：安爾碘1周，酒精1周，開啟棉簽24小時，注射用水、 滅菌石蠟油24小時。5、十知道：床號、姓名、診斷、病情、治療（用藥情況及不良反應(yīng)） 護(hù)理、飲食、皮膚、職業(yè)、學(xué)歷。6、七不接：病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道I不通、各種治療未完成、物品數(shù)量不符。軸線翻身操作流程操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范，洗手。評估：患者病情、意識狀態(tài)、肢體活動、損傷部位、體重、 傷口情況、解釋、問二便。用物準(zhǔn)備：中單、枕頭、顱骨牽引者備薄枕。環(huán)境準(zhǔn)

17、備：室溫適宜，遮擋患者，固定病床。核對患者，放低床欄，松開被尾，協(xié)助患者去枕仰臥，雙手 放在腹部，置中單于患者身下。兩名操作者分別站在患者兩側(cè)，抓住靠近患者肩、腰背、牌 部處中單，平移患者至床旁。將患者靠近第一操作者側(cè)的手置于頭側(cè)，對側(cè)于腹部，近側(cè) 下肢伸直，對側(cè)下肢屈曲。第一操作者抓住患者肩、牌處中單的遠(yuǎn)側(cè), 第二操作者手置于患者背、臀部。第一操作者指揮，兩人動作一致，將患者頭、頸、肩、腰、 牌保持在同一水平上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位。觀察引流管、傷口敷料、背部皮膚情況。將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放于兩膝之間并 使雙膝呈自然彎曲狀，截癱患者用小枕墊好內(nèi)外踝。整理床單位。洗手、記錄備 注,勿

18、，其、頸椎骨骨折時，三人操作，一名操作者固定患者頭部，由此操作者指揮，固定頭部沿縱軸向上略加牽引，使頭頸隨軀干一起緩慢移動 扭曲或旋轉(zhuǎn)患者頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡 余兩名操作者同上。2、翻轉(zhuǎn)脊椎患者時，應(yīng)注意保持脊柱平直，以維持脊柱的正確生理彎 度，翻身角度不能超過60度。丁咽拭子標(biāo)本采集操作流程操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手、戴口罩評估：患者病情、意識、合作程度、心理反應(yīng)、解釋、問二 便用物準(zhǔn)備：無菌咽拭子培養(yǎng)管、酒精燈、火柴、壓舌板、手 套、手電筒、檢驗標(biāo)簽、標(biāo)本筐查對醫(yī)囑：住院號、床號、姓名、流水號、檢查項目 取舒適體位，解釋取咽拭子的目的、方法和配合注意事項 點燃酒精燈、戴手套檢查口咽部粘膜情況用培養(yǎng)管內(nèi)的無菌長棉簽擦試腭弓兩側(cè)和咽、扁桃體上的分 泌物在酒精燈火焰上消毒試管口棉簽插入試管后，在火焰上消毒試管口及案子、塞緊查對、貼標(biāo)簽整理床單位協(xié)助病人取舒適體位整理用物、分類處理洗手記錄電腦知曉醫(yī)囑簽名 及時送檢L、采集時為防止嘔吐，應(yīng)避免在患者進(jìn)食后2h內(nèi)進(jìn)行,動作, 要輕、穩(wěn)、敏捷、防止引起患者不適2、注意棉簽不要觸及其他部位，保證所留取標(biāo)本的準(zhǔn)確性3、采集后要及時送檢，防止標(biāo)本污