22--9.1--事故的報(bào)告和分析管理程序VIP

1、前 言 本文件依據(jù)藍(lán)星天津石化的安全、健康、環(huán)保管理體系（以下簡(jiǎn)稱(chēng)SHE管理體系）對(duì)文件實(shí)施控制的要求而提出。本文件由公司安全環(huán)保部門(mén)提出并歸口管理。本文件由公司安全環(huán)保部門(mén)負(fù)責(zé)起草。本文件主要編制人：趙春來(lái) 審核人：安俊崗 批準(zhǔn)人：魏棟柏 劉 明本文件首次發(fā)布日期為2009年1月1日，文件修改時(shí)，由要素管理員在本頁(yè)下部的更改標(biāo)記欄內(nèi)記錄更改的情況，及時(shí)在OA辦公網(wǎng)上公布文件更新信息，監(jiān)督檢查文件更新使用情況。修改次數(shù)修改標(biāo)記文件更改單編號(hào)更改人簽字更改日期更改方式1、目的 通過(guò)對(duì)SHE事件（事故）調(diào)查、分析原因、確定原因，制定改進(jìn)措施計(jì)劃、并實(shí)施，使企業(yè)所有員工從事故中吸取教訓(xùn)，防止事故重復(fù)

2、發(fā)生并減少SHE事故的發(fā)生頻率和降低事故后果的嚴(yán)重性。2、范圍 適用于藍(lán)星天津石化發(fā)生的SHE事件、事故的管理。3、名詞解釋、定義 3.1 事故 造成死亡、職業(yè)病、傷害、財(cái)產(chǎn)損失、環(huán)境破壞或其他損失的意外事件。 3.2 火災(zāi)事故 在生產(chǎn)過(guò)程中，由于各種原因引起的火災(zāi)，并造成人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的事故。 3.3 爆炸事故 在生產(chǎn)過(guò)程中，由于各種原因引起的爆炸，并造成人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的事故。 3.4 設(shè)備事故 由于設(shè)計(jì)、制造、安裝、施工、使用、檢維修、管理等原因造成機(jī)械、動(dòng)力、電氣、電信、儀器（表）、容器、運(yùn)輸設(shè)備、管道等設(shè)備及建（構(gòu)）筑物等損壞造成損失或影響生產(chǎn)的事故。 3.5 生產(chǎn)事故 由于“

3、三違”或其它原因造成停產(chǎn)、減產(chǎn)以及跑油、跑料、串料的事故。 3.6 交通事故 車(chē)輛、船舶在行駛、航運(yùn)過(guò)程中，由于違反交通、航運(yùn)規(guī)則或因機(jī)械故障等造成車(chē)輛、船舶損壞、財(cái)產(chǎn)損失或人身傷亡的事故。 3.7 人身事故 員工在勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的與工作有關(guān)的人身傷亡和急性中毒事故。 3.8 放射事故 放射源丟失、失控、保管不善、造成人員傷害或環(huán)境污染的事故。 3.9 人身傷害事故類(lèi)別 物體打擊、車(chē)輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災(zāi)、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他傷害等20類(lèi)。 3.10 累積傷害 同一、同名肢體、或器官

4、、或組織系統(tǒng)的多處傷害。 3.11 共存?zhèn)?功能無(wú)關(guān)的肢體、器官、組織系統(tǒng)的傷害。 3.12 損失工作日 被傷害者失能的工作時(shí)間。 3.13 四不放過(guò) 事故原因未查清不放過(guò)、責(zé)任人員未處理不放過(guò)、整改措施未落實(shí)不放過(guò)、有關(guān)人 員未受到教育不放過(guò)。3.14 藍(lán)星天津石化應(yīng)報(bào)告的SHE事件、事故：任何可能導(dǎo)致或已經(jīng)導(dǎo)致傷害，疾病，工廠破壞、設(shè)備或環(huán)境的事件，包括： 3.14.1接觸到有害（毒）物質(zhì)、材料；3.14.2 火災(zāi)或爆炸；3.14.3 受傷或疾??；3.14.4 泄漏；3.14.5 偏離安全操作范圍；3.14.6 自動(dòng)連鎖裝置啟動(dòng)/自動(dòng)保護(hù)裝置啟動(dòng)；3.14.7 安全設(shè)施故障導(dǎo)致的不安全情

5、況，包括功能故障或測(cè)試效驗(yàn)錯(cuò)誤；3.14.8 超出職業(yè)衛(wèi)生控制標(biāo)準(zhǔn)；3.14.9 安全閥釋放；3.14.10 危險(xiǎn)事件；3.14.11 公眾投訴；3.14.12 車(chē)輛事故；3.14.13未遂事故（僥幸脫險(xiǎn)）：會(huì)造成傷害或損失，卻又避免了的危險(xiǎn)或危險(xiǎn)情況，也包括下列情況，如：1） 不遵守操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程，工作許可的規(guī)定2） 可能存在的任何不正確的規(guī)程，4、職責(zé) 4.1 公司最高管理者：負(fù)責(zé)組織事故情況嚴(yán)重、指定事故原因暫難界定事故的調(diào)查。 4.2 安全環(huán)保部門(mén)：負(fù)責(zé)各類(lèi)事故匯總、統(tǒng)計(jì)工作；負(fù)責(zé)組織公司級(jí)以上人身傷亡事故、放射性事故、急性中毒事故、環(huán)境污染事故的調(diào)查處理和上報(bào)工作；負(fù)責(zé)工傷事故的

6、工傷認(rèn)定、管理工作；負(fù)責(zé)其他各類(lèi)事故調(diào)查處理的監(jiān)督和考核工作。 4.3 武保處：負(fù)責(zé)火災(zāi)、爆炸事故的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)工作、提出處理意見(jiàn)并上報(bào)地方消防部門(mén)。負(fù)責(zé)協(xié)助公安交通管理部門(mén)做好交通事故的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、處理、上報(bào)工作。 4.4 設(shè)備動(dòng)力部門(mén)：負(fù)責(zé)設(shè)備事故的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、處理、上報(bào)工作。 4.5 生產(chǎn)技術(shù)部門(mén)：負(fù)責(zé)生產(chǎn)事故的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、處理、上報(bào)工作。 4.6 工會(huì)：參與人身傷亡事故和涉及人身傷亡事故的調(diào)查處理工作。4.7 人事教育部門(mén)：負(fù)責(zé)組織工傷人員進(jìn)行工傷傷殘鑒定，并執(zhí)行工傷人員工資待遇的有關(guān)規(guī)定。 4.8 外委工程中承包商：在公司范圍內(nèi)發(fā)生的事故由承包商負(fù)責(zé)調(diào)查處理，并報(bào)安全環(huán)保部門(mén)備案。 4

7、.9要素管理員負(fù)責(zé)文件的編寫(xiě)、修改工作。5、程序5.1 事故管理程序流程圖。 見(jiàn)附錄一。5.2 事故報(bào)告5.2.1 事故發(fā)生后，事故當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人應(yīng)立即用電話、口述等形式向調(diào)度室、安全環(huán)保部門(mén)報(bào)告。遇火災(zāi)、爆炸、人身傷亡或中毒事故，應(yīng)先報(bào)火警和急救電話。節(jié)假日或晚上報(bào)告調(diào)度室。調(diào)度室盡快采取必要的應(yīng)急措施制止事故蔓延擴(kuò)大的同時(shí)，視情況通知有關(guān)部門(mén)和人員進(jìn)行事故處理。事故報(bào)告信息要盡量講明：事故發(fā)生部門(mén)、時(shí)間、地點(diǎn)、人員傷亡情況、原因初步分析和已采取的措施等。5.2.2 發(fā)生人員傷亡或中毒事故，應(yīng)在保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)的同時(shí)，迅速搶救受傷和中毒人員。在事故調(diào)查組未進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)之前，要派專(zhuān)人看護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，任

8、何人不得擅自移動(dòng)和取走現(xiàn)場(chǎng)物件。因搶救人員和國(guó)家財(cái)產(chǎn)、防止事故擴(kuò)大而需移動(dòng)部分物件時(shí)，必須做出標(biāo)記、繪制事故現(xiàn)場(chǎng)圖、攝影或錄像，并詳細(xì)說(shuō)明。重大責(zé)任事故現(xiàn)場(chǎng)，必須經(jīng)過(guò)市(區(qū))安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和市公安局(經(jīng)保處)的事故調(diào)查人員同意，才能進(jìn)行清理。 5.2.3 事故發(fā)生部門(mén)負(fù)責(zé)人、安全環(huán)保部門(mén)接到報(bào)告后，要立即組織進(jìn)行事故處理。對(duì)直接影響生產(chǎn)和職工安全的突發(fā)事故，要按照“應(yīng)急預(yù)案”的要求迅速組成以公司領(lǐng)導(dǎo)為首的現(xiàn)場(chǎng)指揮部，統(tǒng)一指揮處理。 5.2.4 職工發(fā)生事故傷害，職工或者現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)當(dāng)立即向事故部門(mén)或安全環(huán)保部門(mén)、人事教育部門(mén)報(bào)告，安全環(huán)保部門(mén)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。重傷或死亡事故由安全環(huán)保部

9、門(mén)在24小時(shí)內(nèi)向（區(qū)）市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和集團(tuán)公司報(bào)告。工會(huì)按相關(guān)規(guī)定向天津市總工會(huì)報(bào)告。5.2.5 上報(bào)集團(tuán)公司級(jí)各類(lèi)事故，事故要在20日內(nèi)將中國(guó)藍(lán)星石化事故報(bào)告和四不放過(guò)登記表及相關(guān)資料根據(jù)事故級(jí)別，報(bào)集團(tuán)公司有關(guān)部門(mén)和政府有關(guān)部門(mén)。5.2.6 發(fā)生涉及死亡的報(bào)集團(tuán)公司事故和負(fù)主要責(zé)任的交通事故，在事故發(fā)生后的20日內(nèi)由主管部門(mén)負(fù)責(zé)人、安全環(huán)保部門(mén)負(fù)責(zé)人，在對(duì)事故主要原因基本調(diào)查清楚的基礎(chǔ)上，向集團(tuán)公司匯報(bào)。匯報(bào)材料包括：事故報(bào)告2份，事故現(xiàn)場(chǎng)錄像帶，事故現(xiàn)場(chǎng)照片及有關(guān)資料等。5.2.7 職工個(gè)人有權(quán)舉報(bào)不法行為，對(duì)事故隱瞞不報(bào)、謊報(bào)、拖延、故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)及無(wú)正當(dāng)理由拒絕接受調(diào)查、拒絕

10、提供有關(guān)情況資料的相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分，構(gòu)成犯罪的由司法機(jī)關(guān)追究行政責(zé)任。 5.2.8 遇事故性質(zhì)暫時(shí)難以界定，在接到事故信息后，要立即通知安全環(huán)保部門(mén)，由公司領(lǐng)導(dǎo)和安全部門(mén)負(fù)責(zé)事故初期處理和責(zé)成事故歸口部門(mén)，24小時(shí)內(nèi)移交歸口部門(mén)調(diào)查處理。 5.3 事故分級(jí)5.3.1 特別重大事故：指造成30人以上死亡（含失蹤），或100人以上重傷，或100人以上急性工業(yè)中毒；或1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；或10萬(wàn)人以上需要緊急轉(zhuǎn)移安置安全事故；或5萬(wàn)人以上需要緊急轉(zhuǎn)移安置的環(huán)境事件；或政府安全環(huán)保部門(mén)認(rèn)定的其它特別重大事故。5.3.2 重大事故：指造成10人以上30人以下死亡（含失蹤）

11、，或50人以上100人以下重傷，或50人以上100人以下急性工業(yè)中毒；或5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；或5萬(wàn)以上人10萬(wàn)人以下需要緊急轉(zhuǎn)移安置安全事故；或1萬(wàn)人以上5萬(wàn)人以下需要緊急轉(zhuǎn)移安置的環(huán)境事件；或政府安全環(huán)保部門(mén)認(rèn)定的其它重大事故。5.3.3 較大事故：指造成3人以上10人以下死亡（含失蹤），或10人以上50人以下重傷，或10人以上50人以下急性工業(yè)中毒；或1000萬(wàn)元以上5000以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；或1000人以上5萬(wàn)人以下需要緊急轉(zhuǎn)移安置安全事故；或1000人以上1萬(wàn)人以下需要緊急轉(zhuǎn)移安置的環(huán)境事件；或政府安全環(huán)保部門(mén)認(rèn)定的其它較大事故。5.3.4 一般事故：指

12、造成3人以下死亡（含失蹤），或10人以下重傷，或10人以下急性工業(yè)中毒，或1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；或需緊急轉(zhuǎn)移安置2000人以下的安全事故；或需要緊急轉(zhuǎn)移安置1000人以下的環(huán)境事件；或政府安全環(huán)保部門(mén)認(rèn)定的其它一般事故。5.3.5 輕傷事故：指職工負(fù)傷后休一個(gè)工作日以上，構(gòu)不成重傷的事故。本條所指重傷指職工負(fù)傷后休105個(gè)工作日以上，或者傷害達(dá)到了國(guó)家規(guī)定的重傷范圍；輕傷事故、10人以下的重傷事故和3人以下的死亡事故都屬于一般事故，分別稱(chēng)為：“一般輕傷事故”、“一般重傷事故”、“一般死亡事故”。 5.3.6 集團(tuán)公司級(jí)事故 凡發(fā)生下列事故，應(yīng)報(bào)集團(tuán)公司主管部門(mén)。 （1）一次造成1

13、9人重傷； （2）一次造成12人死亡； （3）一次跑、冒、漏油（料）及油品變質(zhì)在50噸及以上； （4）一次造成直接經(jīng)濟(jì)損失50萬(wàn)元及以上的事故； （5）一次造成 3 套及以上生產(chǎn)裝置或全廠停產(chǎn)，影響日產(chǎn)量的 50%及以上。 受傷人員傷害程度依照事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) GB/T15499-1995）計(jì)算。5.3.7 輕傷 被傷害者失能的工作時(shí)間（損失工作日）低于105日的失能傷害。輕傷事故：指只有輕傷的事故。 5.3.8 重傷 被傷害者損失工作日等于或超過(guò)105日的失能傷害。重傷事故：指只有重傷無(wú)死亡的事故。 5.3.9 死亡 受傷害致死或重傷害48小時(shí)內(nèi)死亡的事故。 5.3.10 多

14、處傷害傷情判斷 以較嚴(yán)重傷害為主進(jìn)行定性。定量時(shí)，首先進(jìn)行累積傷害計(jì)算。將每處傷害數(shù)值逐項(xiàng)相加，但最后得出的損失工作日數(shù)不能大于該器官(肢體、功能系統(tǒng))完全喪失的損失工作日數(shù)。 5.3.11 共存?zhèn)p失工作日計(jì)算 其傷害按重輕順序，最重者取 100，次之取 70，再次之取 10，然后相加，但總值不能大于6000損失工作日。5.4 工傷事故管理工傷事故管理依照工傷事故管理辦法執(zhí)行。5.5 工傷認(rèn)定程序工傷認(rèn)定程序依照工傷認(rèn)定辦法執(zhí)行5.6 事故調(diào)查5.6.1 事故調(diào)查的目的是弄清事實(shí)，確定事故性質(zhì)、類(lèi)別，分析事故原因、確定根本原因、責(zé)任；為防止事故重復(fù)發(fā)生，或減少事故發(fā)生的頻率和嚴(yán)重性，提出防

15、范、改進(jìn)措施，提供依據(jù)。5.6.2 各類(lèi)事故調(diào)查的主管部門(mén)按照職責(zé)范圍執(zhí)行，安全環(huán)保部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和統(tǒng)計(jì)匯總工作。 5.6.3 發(fā)生上報(bào)集團(tuán)公司級(jí)一般事故，由主管部門(mén)組織調(diào)查；發(fā)生上報(bào)集團(tuán)公司級(jí)重大事故由集團(tuán)公司主管部門(mén)參與調(diào)查；發(fā)生上報(bào)集團(tuán)公司級(jí)特大事故由集團(tuán)公司會(huì)同地方有關(guān)部門(mén)組織調(diào)查。 5.6.4 事故調(diào)查程序5.6.4.1 明確調(diào)查主管部門(mén)和調(diào)查重點(diǎn)，制訂調(diào)查方案，落實(shí)調(diào)查組任務(wù)、職責(zé)和分工。 5.6.4.2 盡快進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)，認(rèn)真進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察和物證收集，做好物證記錄。 5.6.4.3 盡快找到事故當(dāng)事人，收集、鑒定與事故致因有關(guān)的技術(shù)資料和原始記錄。 5.6.4.4 對(duì)有人身傷害的，做

16、好受傷者情況調(diào)查和記錄。 5.6.4.5 認(rèn)真記錄和考證證人口述材料，確保證人材料的真實(shí)性和可靠性。5.6.4.6 繪制事故圖。 5.6.4.7 查明事故發(fā)生過(guò)程，分析事故原因、確定根本原因。人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況。5.6.4.8 提出事故處理意見(jiàn)、改進(jìn)措施和建議。5.6.4.9 確定事故責(zé)任者。5.6.4.10 寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告，報(bào)送有關(guān)部門(mén)。 5.7 藍(lán)星天津石化SHE事件調(diào)查事件調(diào)查是為了確定根本原因，以便實(shí)施適合的改進(jìn)措施并阻止復(fù)發(fā)。5.7.1調(diào)查方法：根本原因分析，通過(guò)連續(xù)多次的問(wèn)“發(fā)生了什么事情-問(wèn)為什么”直到確定了根本原因。（根本原因：能夠合理確定的，并且可以通過(guò)管理控制的最基本

17、原因）。根本原因通常指出了SHE體系中存在的弱點(diǎn)或缺陷，據(jù)此確定改進(jìn)措施并實(shí)施，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)，不斷完善的目的。5.7.2 改進(jìn)措施，通過(guò)根本原因分析確定的改進(jìn)措施，必須有明確的實(shí)施方案，負(fù)責(zé)人、完成時(shí)間、及改進(jìn)后的效果評(píng)估。5.7.3 調(diào)查結(jié)果必須反饋到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)(通過(guò)OA網(wǎng)），并讓所有的員工看到事件調(diào)查、分析、根本原因及改進(jìn)措施，起到教育的目的。5.8 事故統(tǒng)計(jì)5.8.1 所有SHE事件要求在發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，7日內(nèi)開(kāi)始調(diào)查。公司鼓勵(lì)員工對(duì)以上事件進(jìn)行上報(bào)，見(jiàn)關(guān)于鼓勵(lì)呈報(bào)事故隱患、未遂事故、事件的管理制度。5.8.2 各職能部門(mén)負(fù)責(zé)有關(guān)職責(zé)范圍的事故統(tǒng)計(jì)、分析及上報(bào)工作；安全環(huán)保部門(mén)是各類(lèi)

18、事故的匯總管理部門(mén)，主管各類(lèi)事故匯總、統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。5.8.3 各分廠和部門(mén)每月1日前將上月安全生產(chǎn)及事故情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。1 日前報(bào)公司安全環(huán)保部門(mén)。 5.8.4 安全環(huán)保部門(mén)于每月 3日前將藍(lán)星石化有限公司天津分公司安全工作月報(bào)、事故月報(bào)、 安全生產(chǎn)及各類(lèi)事故情況統(tǒng)計(jì)表上報(bào)集團(tuán)公司有關(guān)部門(mén)。5.8.5 公司各事故主管部門(mén)、分廠應(yīng)建立SHE事故臺(tái)帳，逐一對(duì)事故的調(diào)查處理情況進(jìn)行記錄。5.9 事故處理 5.9.1 事故處理必須堅(jiān)持“四不放過(guò)”原則。 5.9.2 確定事故責(zé)任，首先要做好事故調(diào)查。通過(guò)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí)，根據(jù)事故發(fā)生的直接原因、間接原因、有關(guān)人員的職責(zé)分工和在事故中所起的具體作用

19、，按照誰(shuí)管理誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)作業(yè)誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)負(fù)責(zé)誰(shuí)承擔(dān)責(zé)任的原則，確定事故責(zé)任和責(zé)任者，追究其所應(yīng)負(fù)的責(zé)任。同時(shí)根據(jù)對(duì)事故應(yīng)負(fù)責(zé)任的不同，事故責(zé)任者分為直接責(zé)任者、主要責(zé)任者、一般責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者。 5.9.2.1 事故直接責(zé)任者:其行為與事故的發(fā)生有直接的因果關(guān)系的人員，為事故直接責(zé)任者。 5.9.2.2 事故主要責(zé)任者:在事故的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中，根據(jù)其在事故發(fā)生過(guò)程中的作用，確定造成事故主要原因的責(zé)任人即事故主要責(zé)任者。5.9.2.3 事故一般責(zé)任者:造成人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的事故有關(guān)人員的過(guò)失負(fù)有一定責(zé)任，但不夠成直接責(zé)任、主要責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的相關(guān)人員。 5.9.2.4 事故領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者:

20、對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員為領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者。事故領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者又分為直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者、重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者、一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者。 5.9.3 對(duì)下列人員必須嚴(yán)肅處理： 5.9.3.1 對(duì)工作不負(fù)責(zé)任，不嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，違反勞動(dòng)紀(jì)律，造成事故的主要責(zé)任者。 5.9.3.2 對(duì)已列入安全技術(shù)措施的項(xiàng)目不按期實(shí)施，又不采取應(yīng)急措施而造成事故的主要責(zé)任者。5.9.3.3 因違章指揮，強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)，或經(jīng)勸阻不聽(tīng)而造成事故的主要責(zé)任者。 5.9.3.4 因忽視勞動(dòng)條件，削減勞動(dòng)保護(hù)技術(shù)措施而造成事故的主要責(zé)任者。 5.9.3.5 因設(shè)備長(zhǎng)期失修、帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，又不采取緊急措施而造成事故的主要責(zé)任者。5.9

21、.3.6 發(fā)生事故后，不按“四不放過(guò)”的原則處理，不認(rèn)真吸取教訓(xùn)，不采取整改措施，造成事故重復(fù)發(fā)生的主要責(zé)任者。 5.9.4 處分審批權(quán)限5.9.4.1 分廠級(jí)事故由廠負(fù)責(zé)處理，報(bào)公司安全環(huán)保部門(mén)和主管部門(mén)備案。5.9.4.2 公司級(jí)事故由廠提出處理意見(jiàn),報(bào)公司主管部門(mén)審批同時(shí)報(bào)公司安全環(huán)保部門(mén)、人事教育部門(mén)備案。 5.9.4.3 報(bào)集團(tuán)公司級(jí)事故由公司提出處理意見(jiàn)，報(bào)集團(tuán)公司審批。 5.9.5 人身事故的管理按照下列有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5.9.5.1 工傷保險(xiǎn)條例（國(guó)務(wù)院第375號(hào)令）；5.9.5.2 工傷認(rèn)定辦法(中華人民共和國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障部令 第17號(hào)) ； 5.9.5.3 天津市工傷保險(xiǎn)若

22、干規(guī)定(市政府令第12號(hào))；5.9.5.4 天津市工傷職工停工留薪期管理辦法（津勞辦2003449號(hào)）； 5.9.5.5 天津市企業(yè)職工工傷范圍和保險(xiǎn)待遇暫行規(guī)定（津勞險(xiǎn)199737號(hào)）； 5.9.5.6 國(guó)家、天津市、公司等其他有關(guān)工傷的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、文件、規(guī)定、審核。6、審核與評(píng)估通過(guò)跟蹤和分析以下數(shù)據(jù)，審核與評(píng)估SHE要素關(guān)鍵活動(dòng)是否按要求執(zhí)行：6.1 年度評(píng)估，見(jiàn)要素11.1審核與評(píng)估管理程序。6.2 一級(jí)考核指標(biāo)：6.2.1 黑點(diǎn)事件分析每年一次；6.2.2 SHE事件上報(bào)數(shù)量每月不少于25件。6.3 確認(rèn)評(píng)估，見(jiàn)要素11.1審核與評(píng)估管理程序。7、持續(xù)改進(jìn)與反饋7.1 評(píng)估小組依

23、據(jù)審核結(jié)果制定要素改進(jìn)計(jì)劃，上報(bào)SHE委員會(huì)，經(jīng)批準(zhǔn)后發(fā)布，相關(guān)部門(mén)具體實(shí)施。7.2 要素管理員負(fù)責(zé)體系的變更，并對(duì)改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤。8、相關(guān)文件和記錄8.1相關(guān)文件8.1.1 工傷保險(xiǎn)條例（國(guó)務(wù)院第375號(hào)令）；8.1.2 工傷認(rèn)定辦法(中華人民共和國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障部令 第17號(hào)) ； 8.1.3 天津市工傷保險(xiǎn)若干規(guī)定(市政府令第12號(hào))；8.1.4 天津市工傷職工停工留薪期管理辦法（津勞辦2003449號(hào)）； 8.1.5 天津市企業(yè)職工工傷范圍和保險(xiǎn)待遇暫行規(guī)定（津勞險(xiǎn)199737號(hào)）；8.1.6 關(guān)于鼓勵(lì)呈報(bào)事故隱患、未遂事故、事件的管理制度 S/LXTJ-G03-00672-

24、20098.1.7 職工傷亡事故管理規(guī)定 S/LXTJ-G03-00673-20098.2 相關(guān)記錄中國(guó)藍(lán)星事故報(bào)告要求及格式 JL-G02-022-01四不放過(guò)登記表 JL-G02-022-02安全生產(chǎn)及各類(lèi)事故情況統(tǒng)計(jì)表 JL-G02-022-03傷亡事故情況（按事故原因） JL-G02-022-04工傷事故快報(bào) JL-G02-022-05隱患、未遂事故、事件快速報(bào)告單 JL-G02-022-06SHE事故臺(tái)帳 JL-G02-022-07SHE事件發(fā)展過(guò)程記錄表 JL-G02-022-08SHE事件調(diào)查表 JL-G02-022-09SHE事件、系統(tǒng)原因清單 JL-G02-022-109、附

25、錄附錄一：事故管理流程圖附錄一：事故發(fā)生事故報(bào)告事故調(diào)查與分析事故處理事故匯報(bào)事故統(tǒng)計(jì)審核記錄·報(bào)告時(shí)間·報(bào)告內(nèi)容·報(bào)告形式·報(bào)告部門(mén)·“四不放過(guò)”原則·“不符合糾正管理規(guī)定”·匯報(bào)人員·匯報(bào)材料最高管理者指定事故定性分類(lèi)成立事故調(diào)查組明確調(diào)查內(nèi)容選定調(diào)查方法調(diào)查原因，確定根本原因提出改進(jìn)措施編制事故報(bào)告實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)估·吸取教訓(xùn)到位·行政處理到位·經(jīng)濟(jì)處理到位·防范措施到位編號(hào)：JL-G02-022-01 中國(guó)藍(lán)星事故報(bào)告格式一、 發(fā)生事故的直屬企業(yè)名稱(chēng)二、 發(fā)生事故的時(shí)間三

26、、 發(fā)生事故的地點(diǎn)四、 事故經(jīng)過(guò)包括事故發(fā)生過(guò)程、主要違章事實(shí)，事故報(bào)告、搶險(xiǎn)救援情況等。 五、 事故類(lèi)別六、 事故傷亡情況傷亡人數(shù)、傷亡者姓名、性別、年齡、級(jí)別、本工種年齡、文化程度、直接致害原因、傷害部位及程度。七、 事故直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失（附計(jì)算依據(jù)）。八、 事故性質(zhì)九、 事故原因（直接原因、間接原因）十、 責(zé)任認(rèn)定與處理意見(jiàn)事故責(zé)任者的基本情況（姓名、職務(wù)、主管工作等）、責(zé)任認(rèn)定事實(shí)、應(yīng)負(fù)責(zé)任（包括直接責(zé)任，主要責(zé)任、重要責(zé)任，直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任）、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)。十一、 事故教訓(xùn)及防范措施十二、 附件事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖、工藝流程圖、設(shè)備圖包

27、括相關(guān)圖片、攝像、記錄和口述、證明材料和其它資料，以及調(diào)查組人員簽名等。編號(hào)：JL-G02-022-02中國(guó)藍(lán)星事故“四不放過(guò)”登記表直屬企業(yè)名稱(chēng)： 事故地點(diǎn)：事故簡(jiǎn)況：發(fā)生時(shí)間：事故原因事故教育情況事故責(zé)任者處理方法措施項(xiàng)目計(jì)劃完成時(shí)間實(shí)際完成時(shí)間責(zé)任人備注企業(yè)負(fù)責(zé)人：填表人：年月日編號(hào)：JL-G02-022-03 傷亡事故情況（按事故原因）單位名稱(chēng)： 經(jīng)濟(jì)類(lèi)型: 國(guó)有 行業(yè)： 石油化工 200 年 月 日項(xiàng) 目合 計(jì) 其 中重大事故（一次死亡3-9人）特大事故（一次死亡10人）總起數(shù)死亡起數(shù)死亡(人)重傷(人)輕傷(人)直接經(jīng)濟(jì)損失(萬(wàn)元)損失工作日(工日)起數(shù)死亡(人)重傷(人)輕傷(人

28、)直接經(jīng)濟(jì)損失(萬(wàn)元)損失工作日(工日)起數(shù)死亡(人)重傷(人)輕傷(人)直接經(jīng)濟(jì)損失(萬(wàn)元)損失工作日(工日)12345678910111213141516171819總 計(jì)技術(shù)和設(shè)計(jì)有缺陷設(shè)備、設(shè)施工具有缺陷安全設(shè)施缺少或有缺陷生產(chǎn)場(chǎng)所環(huán)境不良個(gè)人防護(hù)用品缺少或有缺陷沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律勞動(dòng)組織不合理對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指揮錯(cuò)誤教育培訓(xùn)不夠缺乏安全操作知識(shí)其他單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 聯(lián)系電話： 報(bào)出日期： 年 月 日 編號(hào)：JL-G02-022-04安全生產(chǎn)及各類(lèi)事故情況統(tǒng)計(jì)表 200 年月項(xiàng)目各類(lèi)事故項(xiàng)目傷亡事故項(xiàng)目本月數(shù)累計(jì)數(shù)輕微一般重大合計(jì)累計(jì)輕微一般重大合

29、計(jì)累計(jì)生產(chǎn)物體打擊一級(jí)火票設(shè)備機(jī)械傷害臨時(shí)電源爆炸觸電進(jìn)容器證火災(zāi)淹溺聯(lián)合作業(yè)交通灼傷違章次數(shù)人身高空墜落倒塌火災(zāi)爆炸中毒車(chē)輛傷害扭傷其他本月全廠千人負(fù)傷率：累計(jì)千人負(fù)傷率： 安環(huán) 處20 年 月 日 編號(hào)：JL-G02-022-05工傷事故快報(bào)部門(mén)名稱(chēng)： 申報(bào)時(shí)間： 年 月 日 崗位 姓名性別工傷時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分事故地點(diǎn)受傷部位嚴(yán)重程度就診醫(yī)院受傷原因：備注：此表只限鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體要工整清楚填表人：公司領(lǐng)導(dǎo)簽字： 年 月 日安環(huán)處處長(zhǎng)簽字： 年 月 日編號(hào)：JL-G02-022-06隱患、未遂事故、事件快速報(bào)告單年 月 日部門(mén)分廠名稱(chēng)發(fā)現(xiàn)時(shí)間年 月 日 時(shí) 分隱患發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)類(lèi)型

30、發(fā)現(xiàn)人隱患情況負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日處理措施負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日主管部門(mén)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日安環(huán)處意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日主管副總意見(jiàn)簽名： 年 月 日注：1此表由發(fā)現(xiàn)隱患的部門(mén)填寫(xiě)，然后由部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)簽字報(bào)主管部門(mén)核實(shí)并簽署意見(jiàn)。 2主管部門(mén)核實(shí)后七個(gè)工作日內(nèi)將核實(shí)后的信息反饋到填表部門(mén)。 3安環(huán)處每月將在此表匯總后，報(bào)送經(jīng)營(yíng)辦。編號(hào)：JL-G02-022-07 SHE 事 故 管 理 臺(tái) 帳事故類(lèi)別:2009年SHE9.1-序號(hào)部 門(mén)發(fā)生日期時(shí)間事 故 概 況人員傷害情況四不放過(guò)處理結(jié)果備注編號(hào)：JL-G02-022-08 SHE事件發(fā)展過(guò)程記錄表事 故 標(biāo) 題：日期/時(shí)間

31、事件情形促成因素編號(hào)：JL-G02-022-09 SHE事件調(diào)查表SHE事件編號(hào)：制表人：(插入姓名) 時(shí)間：事件標(biāo)題：負(fù)責(zé)人部門(mén)：涉及裝置：事件負(fù)責(zé)人：事件登記表-詳細(xì)情況事件發(fā)生在什么地點(diǎn)：位置：藍(lán)星天津石化煉油 化工分廠：區(qū)域：?jiǎn)卧?系統(tǒng)：何時(shí)發(fā)生：日期：時(shí)間：是否有人受傷：是否有泄漏損失(LOC)：是否是電氣事件：是否需要外部報(bào)告：社區(qū)有投訴與本事件有關(guān)的投訴嗎：不安全情況是什么：需特別通知的人員：姓名：事件記錄-傷害列出具體的傷害：有誰(shuí)受傷傷害類(lèi)型受傷部位插入姓名事件記錄-描述涉及到的人當(dāng)時(shí)開(kāi)展的活動(dòng)：涉及什么設(shè)備/設(shè)施：其他設(shè)備：設(shè)備編號(hào)：發(fā)生情況描述：采取的臨時(shí)或急救行動(dòng)：事件調(diào)

32、查-調(diào)查是重大事件嗎：是PSMS事件嗎：是否偏離安全操作范圍 (SOWE)：需要外部報(bào)告嗎？事件后果：本事件需要進(jìn)一步調(diào)查嗎？調(diào)查負(fù)責(zé)人：調(diào)查小組成員：是什么行為造成的？傷害類(lèi)別：是多次發(fā)生的事件嗎？本事件可能在不同地點(diǎn)或相似環(huán)境中發(fā)生嗎？事件調(diào)查-原因造成原因-SHE體系原因造成原因SHE體系原因SHE體系編號(hào)設(shè)備人員表現(xiàn)環(huán)境原因事件調(diào)查-報(bào)告、總結(jié)改進(jìn)措施：事件結(jié)論-詳細(xì)情況調(diào)查狀態(tài)：行動(dòng)項(xiàng)狀態(tài)：本事件需要評(píng)審：評(píng)審狀態(tài)：傷害/疾病類(lèi)別：最終結(jié)論意見(jiàn)：事件結(jié)論-評(píng)審負(fù)責(zé)人狀態(tài)日期編號(hào)：JL-G02-022-10 SHE事件、系統(tǒng)原因清單信息· 不能核實(shí)了解的消息或說(shuō)明5.1）&#

33、183; 過(guò)長(zhǎng)的消息(5.1)· 由環(huán)境（例如噪音）阻止的口頭交流(5.1) · 在交流中使用錯(cuò)誤術(shù)語(yǔ)(5.1)· 交流故障-無(wú)合適的方法(1.1)· 在遞交時(shí)的信息故障-無(wú)正式過(guò)程· 不適當(dāng)?shù)慕涣骷记?1.1)· 沒(méi)有交流或者需要的交流太遲(5.1)· 在工作團(tuán)隊(duì)之間的不充分的交流(1.1)· 錯(cuò)誤的說(shuō)明或無(wú)說(shuō)明(1.1)· 不完整的說(shuō)明· 不一致的說(shuō)明(1.1)· 誤解的交流(1.1)· 錯(cuò)誤的交流次序(1.1) 領(lǐng)導(dǎo)能力· 無(wú)必須的監(jiān)督(1.1)·

34、不充分的系統(tǒng)審核(1.1)· 不充分的工作預(yù)備· 不充分的監(jiān)督、事前計(jì)劃和審核(1.1) · 在工作中的監(jiān)督(1.1)· 人員安排或組織不當(dāng)(1.1)· 無(wú)強(qiáng)制的標(biāo)準(zhǔn)或者要求(1.1)· 不能實(shí)施事前預(yù)防性措施· 容忍不安全行為(1.1)· 人與人之間的關(guān)系問(wèn)題(1.1)· 缺少支持和資源(1.1)· 不能明確確定的責(zé)任和義務(wù)(1.1)· 不合適的第三方的監(jiān)督設(shè)備· 選擇的有缺陷的零件（6.3）· 購(gòu)買(mǎi)的錯(cuò)誤零件(8.1)· 沒(méi)有按要求維修的設(shè)備(6.3)

35、· 不充分的設(shè)備可靠性試驗(yàn)(6.3)· 已確定了設(shè)備改進(jìn)計(jì)劃但尚未完成的設(shè)備(7.1)· 設(shè)備出現(xiàn)了不可控制的改變· 不充分的SHE試驗(yàn)計(jì)劃(6.4)· 在試驗(yàn)期間，失效的SHE主要設(shè)備(6.4)· 使用未授權(quán)的設(shè)備(6.2 / 5.1 )· 誤用的設(shè)備-包括PPE (5.1)· 不正確的使用設(shè)備-包括PPE (5.1)· 不符合規(guī)范要求的設(shè)備(8.1)· 設(shè)備設(shè)計(jì)的功能不足(3.1· 供應(yīng)商提供的的設(shè)備或工具不充分(8.1)程序· 缺少或者不正確的操作程序(6.1)

36、3; 程序缺乏可操作性· 不遵守或不了解程序(6.1)· 很難遵循的程序，混亂的安排或太多的步驟或太多的審核程序(6.1)· 程序要求的技術(shù)細(xì)節(jié)與操作者的技術(shù)水平不適合 (6.1)· 未遵守程序· 使用錯(cuò)誤或者過(guò)時(shí)的程序(6.1 / 4.1)· 錯(cuò)誤的程序· 未提供程序(6.1)· 不適合的程序(6.1)· 不知道程序是否存在(6.1)· 程序不完善(6.1)。· 程序的改變失控(7.1)· 例行程序評(píng)審不充分或者沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行評(píng)審(6.1)· 不正確的圖紙 (4.1) 工作場(chǎng)所的布置/環(huán)境· 不適當(dāng)?shù)幕蛘哌z失的標(biāo)簽(3.1)· 不合適的設(shè)備或工藝布置(控制、顯示、接近、手冊(cè)、操作閥門(mén)等) (3.1)· 不可寬容的錯(cuò)誤設(shè)計(jì)：不可發(fā)覺(jué)和可重復(fù)的錯(cuò)誤，無(wú)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)(3.1)&#