不合理用藥實例匯總

1、第一部分 抗感染藥物不合理應用實例分析一、給藥方案不當實例1：男，42y，急性細菌性中耳炎處方：0.9%NaCl500ml，氨芐青霉素6.0g，靜滴，qd用藥分析：氨芐青霉素半衰期短，為時間依賴性抗生素，qd給藥根本無法滿足抗菌要求，反而易引起耐藥菌產生。其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時間，使其24h內血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時間，或者一個給藥間隔期內超過MIC時間必須大于40%-50%，方可達到良好的殺菌效果。此類抗菌藥物無抗菌后效應（PAE），其用藥原則是將時間間隔縮短，而不必每次大劑量給藥，當血藥濃度達到MIC4-5倍時，再增大藥物劑量，抗菌效力并不

2、增加，反而增大其毒副作用。一般3-4個半衰期給藥一次，日劑量分3-4次給藥。宜0.9%氨化鈉100ml，氨芐青霉素2.0g，靜滴，tid。二、溶媒選擇不當實例2：男，20y，泌尿系感染處方0.9%NaCl100ml，依諾沙星0.2，靜滴，bid用藥分析：依諾沙星、培氟沙星、氟羅沙星等氟喹諾酮類注射劑具酸堿兩性，為大分子物質，用NaCl等、含氯離子的強電解質溶液稀釋，因同離子效應而產生白色沉淀，不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖100ml稀釋后溶解，稀釋后緩慢滴注60min以上，滴完后繼接其他含氯離子輸液前順用葡萄糖注射液沖洗，以免輸液管內余液析出沉淀。三、在同一輸液中使用不宜配伍的藥物實例3：男

3、，38y，帶狀皰疹處方：5%葡萄糖250ml，阿昔洛韋0.25g，維生素C2.0，靜滴，bid用藥分析：阿昔洛韋注射液堿性高，不宜與酸性的葡萄糖及維生素C配伍。宜用0.9%NaCl250ml，阿昔洛韋0.25g靜滴，一天兩至三次，緩慢靜滴，一次滴注1h。四、重復用藥實例4：男，54y，混合痔處方：0.9%NaCl250ml，克林霉素0.6g，靜滴，bid，0.5%甲硝唑100ml，靜滴，bid。用藥分析：克林霉素、甲硝唑均具有強大抗厭氧菌使用，兩者聯(lián)用抗菌譜重疊，用一種即可。實例5：男，34y，腹部外傷處方：0.9%NaCl100ml，頭孢西丁2.0g，靜滴，bid，替硝唑0.4g，靜滴，bi

4、d用藥分析：頭孢西丁為頭霉素類內酰胺藥，對革蘭氏陰性菌、厭氧菌有較強的抗菌作用，與替硝唑聯(lián)用抗菌譜重疊，替硝唑沒有使用的必要。實例6：男，52y，咽喉炎處方：復方新諾明片0.96gPO.，bid，尼圣片0.3g，PO.，tid用藥分析：尼圣為頭孢氨芐甲氧芐啶，每片含甲氧芐啶5mg，復方新諾明片含甲氧芐啶80mg，兩藥聯(lián)用，甲氧芐啶重復使用，易產生腎毒性，增加粒細胞減少，葉酸缺乏的不良反應。宜選用其一即可。實例7：女，26y，上呼吸道感染女，26y，因高熱（體溫40）、頭痛、咳嗽3天而到醫(yī)院就診。診斷為上呼吸道感染，給予復方氨基比林注射液肌肉注射，之后開具處方：病毒靈片、維C銀翹片和感冒通片PO

5、.?；颊邽闇p少藥費支出，持方來到藥店。藥師未詢問患者是否已在醫(yī)院注射藥物降溫，也未指出處方中的藥物聯(lián)用不當，就照單配藥。患者PO.上述藥物30min后，突然出現大汗淋漓、頭暈眼花等癥狀，即重回藥店咨詢藥師。藥師這才考慮患者為應用退熱藥過量導致的“虛脫”，經送醫(yī)院對癥治療后脫險。提示：復方氨基比林注射液本身為強效解熱鎮(zhèn)痛藥，而維C銀翹片含有撲熱息痛，感冒通片含有雙氯滅痛，三藥合用作用過強，退熱過快，以致患者出汗過快過多而致“虛脫”。 此外，臨床上常見如感冒靈片加泰諾糖漿PO.、頭孢霉素加阿莫西林（靜脈點滴、肌肉注射或PO.）、紅霉素加四環(huán)素（靜脈點滴或PO.）、清開靈PO.液加抗病毒PO.液、多

6、種維生素糖丸加金施爾康等，也屬于重復用藥。五、藥理拮抗實例8：女，65y，支氣管炎處方：5%葡萄糖250ml，阿奇霉素0.5，靜滴，qd，0.9%NaCl250ml，克林霉素0.6，靜滴，bid。用藥分析：阿奇霉素與克林霉素同作用于細菌核糖體50s亞基，干擾細菌蛋白質合成。兩藥使用靶部位相同，聯(lián)用產生藥理拮抗作用。不宜同用，用其一即可。實例9：男，36y，急性胃腸炎因進食不潔食物，1h后出現腹痛、嘔吐和腹瀉而到醫(yī)院就診。醫(yī)生診斷為急性胃腸炎，給予阿托品片止痛、多潘立酮片止嘔，以及抗炎、止瀉等藥對癥支持治療。2h后患者癥狀無改善，故到附近某藥店咨詢藥師。藥師細審處方，考慮為阿托品片與多潘立酮片作

7、用相互拮抗所致，即囑患者調整用藥時間（阿托品片與多潘立酮片間隔1h使用）。約2h后患者上述癥狀明顯緩解，3h后癥狀消失。提示：阿托品為M膽堿受體阻滯劑，可松弛胃腸道平滑肌，解除胃腸道痙攣，同時也使胃腸排空減慢。多潘立酮與阿托品合用，兩藥相互拮抗，作用相互抵消，患者癥狀未見緩解。此外，藿香正氣PO.液與阿托品類似，與多潘立酮等胃動力促進藥聯(lián)用可產生拮抗作用；心得安（普萘洛爾）與沙丁胺醇聯(lián)用可使后者支氣管擴張作用減弱；地巴唑片與安定片聯(lián)用也可因前者的輕度中樞興奮作用而使后者的安眠作用減弱。六、配伍不當實例10：女，46y，肺部感染、蕁麻疹處方：0.9%NaCl100ml，頭孢曲松2.0g，靜滴，q

8、d，10%葡萄糖100ml，葡萄糖酸鈣20ml，靜滴，qd。用藥分析：頭孢曲松與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀。由于頭孢曲松具有良好通透性，在肝、膽、腦內、腎組織中濃度高，使頭孢曲松鈣沉積于上述重要器官引起結石、血栓栓塞形成而導致嚴重不良反應的發(fā)生。處理換用其它敏感抗菌藥物治療?；蛲Ｓ免}制劑，改用其它抗過敏藥物。七、增加不良反應的聯(lián)用實例11：新生兒，20d，流行性腦膜炎處方：0.9%NaCl50ml，頭孢曲松0.3g，靜滴，qd，復方新諾明0.1，PO.，bid用藥分析：頭孢曲松、磺胺類藥易透過血腦屏障，在腦膜中血藥濃度高，適于腦膜炎的治療。但由于兩者血漿蛋白結合力高，在新生兒體內與膽紅素競爭蛋白

9、結合，使游離膽紅素明顯升高，膽紅素透過血腦屏障進入中樞引起核黃疸。停用上述藥物，對新生兒腦膜炎的治療宜選用頭孢噻肟。實例12：女，42y，急性膽囊炎處方：0.9%NaCl 250ml，頭孢哌酮2.0g，氫化可的松100mg，靜滴，bid用藥分析：頭孢哌酮分子中含N-甲硫四氮唑基因，能抑制乙醛脫氫酶活性，當其與含乙醇制劑的氫化可的松藥同用時，因抑制乙醇代謝過程導致乙醛蓄積，引起戒酒硫樣反應。故使用含四氮唑基因的抗菌藥物，如頭孢孟多、頭孢哌酮時，不能飲酒，同時也不宜與含乙醇制劑的氫化可的松、霍香正氣水、十滴水等聯(lián)用。實例13：男，68y，糖尿病并肺部感染，關節(jié)炎處方：加替沙星0.4g，靜滴，qd，

10、潑尼松龍25mg關節(jié)腔注射，2天后引起血糖升高，腳跟疼痛用藥分析：加替沙星影響血糖穩(wěn)定性，可使血糖升高或下降。對老年患者氟喹諾酮與激素聯(lián)用，氟喹諾酮類藥有致腳跟肌腱病，引起腳跟疼痛，甚至跟腱斷裂的嚴重不良反應。尤以60y以上的老人居多，與激素并用則劇增，故老年人尤其是糖尿病患者加替沙星應慎用，且不應與激素合用?？刂聘腥究蛇x用內酰胺類藥，青霉素、頭孢類過敏可選用氨曲南或克林霉素、磷霉素等。實例14：女，42y，腎膿腫處方：氟羅沙星0.2g，靜滴，bid，呋噻米20mg，靜推，bid用藥分析：氟羅沙星等氟喹諾酮藥與堿性利尿劑呋噻米合用，使氟羅沙星抗菌作用增強，同時也使尿液堿化，氟羅沙星在腎及輸尿管

11、內溶解度下降，引起結晶尿和腎毒性。宜選用三代頭孢且無腎毒性的頭孢哌酮/舒巴坦2.0g靜滴，bid。實例15 女，32y，急性泌尿系感染和慢性胃炎因尿頻、尿急和尿痛4天，伴上腹飽脹不適1天而到醫(yī)院就診。患者既往有慢性胃炎病史1年，經體檢和血、尿常規(guī)檢查，醫(yī)生診斷為急性泌尿系感染和慢性胃炎，給予頭孢唑啉鈉（先鋒號）及阿托品片PO.；因患者伴有慢性胃炎癥狀，故同時給予胃炎膠囊PO.。服藥3天后，患者出現排尿不暢、小便帶血等癥狀，遂到附近某藥店咨詢藥師。藥店藥師審核處方，考慮為頭孢唑啉鈉和胃炎膠囊聯(lián)用所致的腎功能損害（輕度），即囑患者停用上述二藥，改用阿莫西林膠囊和雙層胃友片，并囑患者多喝白開水。經調

12、整藥物1天后，患者癥狀消失，2天后恢復正常。提示：頭孢唑啉鈉為第一代頭孢類抗生素，具有一定的腎臟毒性，但PO.給藥毒性較小。盡管如此，當同時聯(lián)用其他對腎臟有損害的藥物時，則其毒副作用增強，這對患有泌尿系疾病者尤其突出。胃炎膠囊內含有慶大霉素，也具有一定的腎毒性（及耳毒性），不宜與頭孢唑啉鈉合用。此外，維生素C片與復方新諾明聯(lián)用、頭孢類注射液與氨基甙類注射液聯(lián)用，也可使二藥的腎、耳毒性增強；呋喃唑酮片與酵母片聯(lián)用可使血壓升高；抗組胺類藥與具有中樞鎮(zhèn)靜作用的腦益嗪（桂利嗪）等聯(lián)用可加強中樞抑制。八、選藥不當實例16：男性患者，72y，慢性前列腺炎處方：0.9NaCl100ml，氨芐西林氯唑西林2.

13、0g，靜滴，bid用藥分析：氨芐西林氯唑西林主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染，對以革蘭氏陰性菌感染為主的慢性前例腺炎作用差，而且其不能透過前列腺包膜，在前列腺組織中藥物濃度低，不宜于前列腺炎的治療。宜選用針對革蘭氏陰性菌為主的敏感抗菌藥物且能穿透前列腺包膜的氟喹諾酮藥、阿奇霉素、米諾環(huán)素等藥治療。左氧氟沙星常首選。實例17：男性患者，47y，面部腫塊切除術處方：0.9%NaCl100ml，頭孢曲松2.0g，靜滴，qd，術前30min，術后：0.9%NaCl100ml，頭孢曲松2.0，靜滴，qd，0.9%NaCl100ml，克林霉素0.6，靜滴，bid。用藥分析：頭頸部皮膚軟組織手術，主要感染病

14、原菌是金黃色葡萄球菌，宜選用對葡萄球菌殺菌活性最強的一代頭孢如頭孢唑啉1.0g，術前30min靜滴，預防手術切口感染。三代頭孢中頭孢曲松為廣譜抗菌藥，側重于革蘭氏陰性菌感染，對金葡萄作用差，選用抗生素起點偏高，不足以預防金葡萄感染，反而易產生耐藥性，增加不良反應?？肆置顾貫橐志鷦?，圍手術期用藥宜選用殺菌劑?？肆置顾貎H用于患者對青霉素、頭孢菌素過敏時才針對革蘭陽性菌、厭氧菌選用。九、超劑量使用實例18：女性患者，7y，右下腹股溝斜疝修補術處方：0.9%NaCl100ml，氨芐西林氯唑西林1.0g，靜滴，bid用藥分析：氨芐西林氯唑西林對兒童劑量40mg/kg.d，嚴重感染100mg/kg.d分2

15、次靜滴。腹股溝斜疝修補術為I類清潔手術，預防感染用藥選用嚴重感染的治療劑量，屬超劑量用藥。氨芐西林氯唑西林宜0.4g靜滴，bid，使用時限不超過24h。十、無適應癥用藥實例19：男性患者，6y，上呼吸道感染處方：0.9%NaCl100ml，頭孢曲松1.0，靜滴，qd用藥分析：上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，抗生素對病毒感染是無效的，根本不需使用抗菌藥物，只需對癥治療。只有少數患者為細菌性感染或在病毒感染基礎上繼發(fā)細菌性感染，此時才予以抗菌治療。即使發(fā)生細菌感染在小兒也主要以流感嗜血桿菌、鏈球菌為主，治療以氨芐青霉素、阿莫西林或一代頭孢為首選，而不宜選用三代頭孢。青霉素過敏可選用大環(huán)內

16、酯類或克林霉素。十一、給藥途徑不合理實例20：女性患者，37y，陰道炎處方：氨必仙膠囊500mg，陰道上藥，qn，制霉菌素片，50萬u，陰道上藥，qn用藥分析：治療陰道黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但就避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。氨必仙為PO.膠囊制劑，制霉菌素片為PO.片劑，兩者置于陰道內片劑膠囊崩解釋放所需體液量根本無法達到要求，局部藥物難以崩解和釋放，達不到治療目的，且刺激性大，易導致陰道黏膜損傷，宜選用相應的栓劑或泡騰片。如甲硝唑栓、達克寧栓劑。十二、用藥先后順序錯誤實例21：男性患者，64y，肺部感染處方：0.9%NaCl250ml，克林霉素1.2g，靜滴 ，

17、bid（先用），0.9%NaCl100ml，氨曲南2.0g，靜滴，bid（后用）用藥分析：氨曲南為繁殖期殺菌劑，克林霉素為速效抑菌劑。先用抑菌劑，使細菌處于靜止狀態(tài)，使繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮作用而降低療效。如必須聯(lián)用時必須滿足以下兩個條件。1、繁殖期殺菌劑用大劑量，速效抑菌劑用小劑量；2、先靜滴繁殖期殺菌劑氨曲南1h后再靜滴速效抑菌劑克林霉素效果好。醫(yī)囑中克林霉素日劑量2.4g，達到重度感染劑量，且護士執(zhí)行醫(yī)囑時先靜滴克林霉素后靜滴氨曲南，用藥先后順序不對，對繁殖期殺菌劑有干擾作用，故聯(lián)用時克林霉素劑量宜改為0.6g靜滴，bid，先靜滴氨曲南1h后再靜滴克林霉素。實例22：男性患者，56y，骨盆

18、骨折并肺部感染處方：0.9%NaCl100ml，頭孢曲松2.0g，靜滴，bid（先用），5%GS250ml，磷霉素4.0g靜滴，bid（后用）用藥分析：磷霉素、頭孢曲松同作用于干擾細菌細胞壁的合成，由于磷霉素是作用于細菌細胞壁合成的起始階段，使細菌細胞壁完整性破壞，有利于其他抗菌藥物隨之進入菌體，通過不同的作用機制而殺滅細菌。因此兩藥聯(lián)用時，應注意“時間差沖擊療法”1即先用磷霉素1h后再靜滴頭孢曲松，此時抗菌效果好，抗生素后效應PAE也最長。醫(yī)囑先用頭孢曲松再用磷霉素用藥先后順序錯誤，影響藥物療效。十三、不根據患者肝腎功能選用藥物實例23：男性患者，68y，慢性腎功能不全并肺部感染處方：0.9

19、%NaCl100ml，頭孢他定3.0g，靜滴，bid用藥分析：頭孢他定在體內幾乎不發(fā)生代謝，以原形以腎排泄，對腎臟有一定的毒性，對65y以上老年患者日劑量不超過3.0g?；颊邽?8y老年為腎功能不全患者，應根據血肌酐進行劑量調劑或延長給藥間隔，或選用肝膽雙通道排泄的無腎毒性的第三代頭孢藥物為妥。如頭孢曲松2.0g靜滴，qd。該藥半衰期長，qd即可。且經肝腎雙通道排泄，腎功能不全則通過膽道清除增加，對腎功能無影響，同時血液透析不會降低該藥血藥濃度，對治療無影響。十四、聯(lián)用不當導致療效減弱案例：男，45y，因上腹部疼痛（空腹痛明顯）3年，伴腹脹、反酸和噯氣，纖維胃鏡檢查顯示十二指腸球部潰瘍。醫(yī)生給

20、予法莫替丁膠囊PO.以制止胃酸分泌，多潘立酮片（嗎丁林片）PO.以緩解腹脹，以及抗炎、護胃等治療。用藥一周后患者癥狀未見緩解，兩周后患者到附近某藥店咨詢藥師，藥師經審核處方后，囑其調整用藥時間法莫替丁膠囊與多潘立酮片間隔2h服用。次日患者癥狀明顯緩解，繼續(xù)此法治療兩個月后病愈。提示：多潘立酮片為多巴胺受體拮抗劑，可加快胃腸蠕動，促進胃排空，從而緩解腹脹癥狀，但與法莫替丁同時聯(lián)用，可使法莫替丁在胃腸道停留時間縮短，吸收減少，血藥濃度難以達到治療所需峰值而使其療效減弱。故此，多潘立酮（包括其他增強胃動力藥如胃復安等）與其他藥物聯(lián)用時，應間隔兩h左右使用；必要時可增加其他藥物的劑量。此外，PO.抗菌藥與乳酶生片、維生素C注射液與克林霉素注射液、思密達沖劑與所有PO.藥等聯(lián)合用