證候規(guī)范化方法研究進展

1、證候規(guī)范化方法研究進展【關鍵詞】 證候；癥狀規(guī)范化；量表；方法學；綜述 筆者選取CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫19942007年文獻,以癥狀、證候、規(guī)范化、定量化、量表、方法學和積分法等為關鍵詞檢索,篩選出100余篇文章進行綜述。筆者主要分析目前中醫(yī)診療疾病現(xiàn)狀、中醫(yī)診病的特點、目前應用中出現(xiàn)的問題,闡明癥狀規(guī)范化的必要性。1 中醫(yī)診病的特點中醫(yī)望、聞、問、切四診的過程,實際上是對患者癥狀進行測量的過程,而影響每個測量指標的隨機因素很多,如醫(yī)學流派的不同、水平的高低、測量手段的差別、患者的心理狀態(tài),甚至環(huán)境(光線、聲音、空氣)的差異等,每個因素都可能對測量指標產生影響1。中醫(yī)病、證的判定,主要取決于臨

2、床癥狀及其變化情況的全面考察,通常將其主、次癥狀的若干項作為診斷該病、證的必備條件。這種方法簡便易行,但由于忽略不計癥狀表現(xiàn)程度上的差別,故而不能對病、證的整體狀況做出比較客觀的度量2。2 規(guī)范化的必要性證候是中醫(yī)學的特定概念,是中醫(yī)對疾病反應狀態(tài)認識的概括和臨床處方治療的依據(jù),準確把握和辨識證候是正確診斷、合理治療疾病的關鍵。然而,由于中醫(yī)證候的廣延性、中醫(yī)判斷證候“司外揣內”的暗箱操作方法,以及理論體系承襲沿革中存在的局限性,使得證候辨識多帶有經驗的成分,由于不同臨床醫(yī)師對證候的辨識水平不同,對證候的認識就存在一定的差異,這不利于疾病的診斷和療效的判定,從而在一定程度上桎梏了中醫(yī)辨證論治體

3、系的繼承及發(fā)展。而證候的辨識是通過對臨床信息,即癥的綜合分析而實現(xiàn)的,臨床信息是患者病理狀況的外在反應,是一種紛繁復雜的現(xiàn)象,通過醫(yī)生望、聞、問、切獲得,而臨床上由于醫(yī)生應用四診檢查的技巧和經驗各異,對癥狀和異常行為的概念理解不同,也會影響臨床信息收集的一致性,從而直接影響證候的辨識。因此,如何準確全面地收集臨床信息是正確辨證的關鍵環(huán)節(jié)之一3。 成氏等4認為,中醫(yī)的核心在于辨證論治,因此,對于證的研究一直是中醫(yī)基礎理論研究的核心內容,主要體現(xiàn)在證的本質研究與證的規(guī)范化研究兩個方面,而證的本質研究亦離不開證的規(guī)范化。所以,如何對證進行規(guī)范化就成了首要而突出的問題5。耿氏等6提到中醫(yī)癥狀由定性向定

4、量過渡,使之客觀化,是臨床和科研的實際需要,是中醫(yī)發(fā)展面向現(xiàn)代化、面向世界的必然趨勢。制定癥狀計分法的診斷評分標準,使之適用于任何癥狀,并能夠規(guī)范化,要求分級明確、有客觀依據(jù)、易于掌握、便于實施。李氏等7認為,通過量化,能象西醫(yī)的疾病診斷一樣,增加藥證識別的可操作性和可重復性；對中醫(yī)辨證用藥的規(guī)范和統(tǒng)一,從量化的角度更能準確地把握識證、用方、用藥。更重要的是為中醫(yī)臨床療效的評價提供量化的標準或量表,這樣更能全面、客觀地評價中醫(yī)干預后的效應維度和效應大小。楊氏等8提出,中醫(yī)癥狀的規(guī)范化是整個中醫(yī)體系規(guī)范化研究的基礎。目前,中醫(yī)理論的規(guī)范化研究主要集中在證、病方面,國家先后制訂了一些相關標準,如各

5、類規(guī)劃教材、中醫(yī)病證分類與代碼、中醫(yī)病證診斷療效標準、中藥新藥臨床研究指導原則等。然而,許多內容在各個標準中卻不一致,導致實際使用過程中又出現(xiàn)了新的不規(guī)范,在使用及操作過程中出現(xiàn)很多矛盾的地方。癥狀的量化與癥狀術語的規(guī)范問題由于中國文字蘊意的豐富性和一詞多義、一義多詞現(xiàn)象以及中醫(yī)理論承襲沿革中存在的種種問題,使得中醫(yī)癥狀在用文字表述時,存在有一種癥狀用多種詞匯表達及某些術語概念模糊的現(xiàn)象,造成表述上的混亂和學習者把握上的困難,不利于中醫(yī)藥的研究及對外交流。所以,梁氏等9認為,有必要首先對癥狀術語進行規(guī)范,在此基礎上,對癥狀進行量化評定,以減少中醫(yī)癥狀評定的主觀性和不確定性。3 中醫(yī)證候規(guī)范化方

6、法研究現(xiàn)狀3.1 量表積分法近年來,學術界不僅將國際上通用的一些量表用于量化評定患者的心理狀態(tài)、主觀癥狀、中醫(yī)藥臨床療效及其與中醫(yī)證候的關系等,而且還初步開始了一些與中醫(yī)證候有關的量表制訂工作,以期對某種證候的診斷與嚴重程度作出評定。學術界引入了按癥狀積分值對證進行判斷的方法,當前通行的癥狀積分法,按癥狀顯著或持續(xù)出現(xiàn)、癥狀時輕時重或間斷出現(xiàn)、癥狀輕或偶爾出現(xiàn)劃分為重、中、輕3個量級,依次打3、2、1分,各癥狀所賦分數(shù)的總和即是該病證的總體癥狀水平積分值；當積分值滿足了某證所規(guī)定的標準分值,即可認定為該證。因這種診斷注入了定量分析的方法,故對一些癥狀的程度賦分顯示了一定的實用性2。但是,由氏等

7、10認為其靈活性仍較強,實際操作亦不便于把握。諸如多夢、懶言、健忘、耳聾、性欲減退等許多癥狀的程度輕重,研究者很難依據(jù)上述標準并按同一尺度給出近乎客觀的判斷。于是,借助癥狀積分值做出證的判斷的過程中,不可避免地摻入主觀臆測的成分,影響了證認定的客觀性和準確性。由于癥狀積分法存在著標準模糊、可操作性較差等問題,因而那些旨在通過治療前后癥狀積分值變化的定量分析以明確某種治法療效的努力,也難以擺脫這些因素的干擾。因此,中醫(yī)病、證診斷標準需進一步調整完善。癥狀量化標準的規(guī)范化是實現(xiàn)病、證診斷標準和療效判定標準規(guī)范化和客觀化的先決條件；而增強癥狀量化標準的可操作性,則是這一規(guī)范工作的關鍵。李氏等11制定

8、的癥狀評分診斷標準的積分法是采用5級計分法,并根據(jù)主要癥狀和次要癥狀在中醫(yī)證候中所占比重不同而賦予分值,這種癥狀計分法的診斷評分標準,一定程度上增強了癥狀量化標準的可操作性,使癥狀量化較客觀化,減輕了摻入主觀臆測的成分。李氏等7認為,中醫(yī)的證候量表設計應由中醫(yī)專家、統(tǒng)計學人員、心理學測量專家等組成。首先,明確中醫(yī)證候的概念,提出量表條目形成條目池,并采用統(tǒng)計方法對條目進行分析和篩選,完成初步量表,并對量表進行效度、信度和反應度等特性進行考評,最后修訂完善；必要時要進行量表常模的制定。中醫(yī)量表制定過程中,要注意與辨證和療效相關的關鍵性辨證指標的篩選、各指標權重賦予的合理性等。另外,尚要注意量表的

9、臨床可操作性。描述量表測量的質量有兩個重要概念：真實度,測量結果與測定事物的真實情況符合程度；可靠度或重復度,可重復性是指在完全相同條件下,進行重復操作獲得相同結果的穩(wěn)定程度。因此,通過嚴格考核的量表應該說對于中醫(yī)證的測定是有效的。梁氏等9采用大組病例對急性腦血管病辨證規(guī)范化、定量化作進一步前瞻性對照研究。結論是急性腦血管病辨證規(guī)范化、定量化,重復性好。以實例證明了量表的作用。目前,研究者依據(jù)中醫(yī)特點編制的量表主要是某一證或某病若干證候的癥狀評定量表,此類量表主要用于判斷患者是否符合某一證的診斷標準及其嚴重程度,用以診斷及療效評定,尚缺乏對疾病證候的全面判斷和綜合分析。對這一問題的解決,王氏等

10、3提出,可借鑒現(xiàn)代精神疾病學中用于疾病診斷的定式或半定式的量表工具,編寫某一疾病下常見證候或某些證候的辨證評定工具,即用定式的方法對患者的資料進行全面采集,并進行量化評定,最后確定屬于何證。該工具應該含有問診的規(guī)范化、標準化及中醫(yī)常見證候的診斷與排除診斷問題。3.2 統(tǒng)計分析法目前常用的方法有出現(xiàn)率、頻數(shù)表、卡方檢驗法、Ridit分析法與條件概率法等?？ǚ綑z驗是一種檢驗實際頻數(shù)與理論頻數(shù)之間偏離度的方法,可用于計數(shù)資料項目的篩選；Ridit分析法是關于等級資料進行比較的假設檢驗方法,用于等級資料的項目篩選。凌氏12對245例腦卒中急性期住院患者進行了觀察,運用頻數(shù)表法研究分析中醫(yī)證候與病變性質

11、、病變范圍、病灶位置的關系,旨在探討腦卒中患者急性期中醫(yī)證候與病變實質的相關性。方氏等13通過對566例痰證和非痰證組的58項癥狀體征進行卡方檢驗,發(fā)現(xiàn)38項指標在痰證和非痰證兩組間有顯著差別；并進一步選出34項指標進行逐步判別分析,精選出10個指標建立痰證宏觀辨證的判別函數(shù)式。羅氏等14對632例急診眩暈患者的中醫(yī)證型特點進行了分析,以探求急性眩暈癥狀與其相關疾病同中醫(yī)證候分型的關系。多元分析方法是定量分析事物間復雜相互關系的一種數(shù)理統(tǒng)計方法,經過單因素分析初步篩選的指征,可以采用多元分析方法進行定量分析。常用的分析方法有判別分析、聚類分析、主成分分析、因子分析、典型相關分析、多元逐步回歸分

12、析、Logistic回歸分析、Cox回歸等。聚類分析(Cluster Analysis)又稱為集群分析,是“物以類聚”的一種統(tǒng)計方法,是用數(shù)學的方法研究和處理給定對象分類的一種多元統(tǒng)計方法。王氏等15采用聚類分析和主成分分析方法對中風病始發(fā)態(tài)的證候發(fā)生與組合規(guī)律進行了研究。李氏等16運用聚類分析方法,將月經過多血瘀型患者的12項指標聚為3類,得出第3類與月經過多關系不大。王氏等17在進行慢性胃炎中醫(yī)濕證診斷標準研究時,將慢性胃炎患者的癥狀、體征等變量以辨證要素為單位進行分類組合,再運用聚類分析的方法進行聚類,結果顯示與臨床辨證基本一致。李氏等18對慢性胃炎的癥狀在進行聚類分析的基礎上又進行了主

13、成分分析,結果脾類證候群共提出2個主成分,第一主成分主要與泄瀉及便溏相關,第二主成分主要與食欲減退及口淡相關等。多元回歸分析是研究變量之間,尤其是因變量和自變量之間的關系,反映眾多癥狀變量與證候、證型的關系。吳氏等19采用非條件和K1iK2i配對的條件Logstic回歸分析方法,對221例中風患者的臨床中醫(yī)證候特征進行比較分析,建立急性期中風病血瘀證的證候預測模型,并采用臨床調查的結果對模型進行驗證,以探討建立中風病血瘀證宏觀辨證量化標準的方法。結果發(fā)現(xiàn),非條件與條件Logstic回歸均提示口唇紫黯或面色晦黯、舌有瘀點或有瘀斑、舌背脈絡青紫、舌紫黯是鑒別血瘀證與非血瘀證的重要指標,且4項指標與

14、急性期中風病血瘀證發(fā)生概率均成正相關。條件和非條件統(tǒng)計模型以及K1iK2i的配對方法用于急性期中風病血瘀證的研究,有助于宏觀辨證量化標準的建立。劉氏等20對臨床各科129種疾病脾氣虛與非脾氣虛證相關因素進行多元回歸分析,根據(jù)回歸平方和及標準偏回歸系數(shù)對脾氣虛的診斷貢獻度的大小、篩選癥狀,建立了相應的逐步回歸方程。李氏等21對272例慢性腎衰患者進行了臨床辨證客觀化研究,對所檢測的20余種指標進行聯(lián)合逐步判別,篩選出對CRF 4種證型的判別有顯著性意義的W/t、SDH、G-6-PDH、PAS、Scr和RBC等6種指標,并建立了各證型函數(shù)判別式。吳氏等22選用西醫(yī)的客觀指標172項,進行多元逐步判

15、別分析篩選指標,優(yōu)化判別函數(shù)式,直至判別函數(shù)值的回代符合率最高為止。羅氏等23對1653例肝病的肝氣郁結、肝陽上亢、肝陽化風、肝火上炎和肝血虛5種證型的80項癥狀進行卡方檢驗,結合中醫(yī)專家咨詢,選出34項癥狀及舌質、舌苔、脈象共計37個項目作為判別指標,逐步計算各項的條件概率及事前概率,運用最大似然判別法總結出分類的概率型判別公式。有學者將多種多元統(tǒng)計方法綜合應用到證候診斷標準研究中,這樣得出的標準比較可靠。如王氏等17研究慢性胃炎濕證診斷標準時,應用聚類、主成分、回歸等多元分析方法,建立了濕證證型與其主要相關癥狀之間的數(shù)學模型,篩選出對各證型鑒別有意義的癥狀體征及權重。王氏等24對3909例

16、中風病流行病學資料進行了調查,分析了克朗巴赫系數(shù)和分半信度后,分別求出每一變量卡方值、概率值、優(yōu)勢比(OR)、95%CI。在變量的相關性及多重共線性分析并結合文獻的系統(tǒng)分析及臨床經驗的基礎上,應用SAS軟件對有顯著性意義的危險因素進行回歸分析、聚類分析及主成分分析。結果顯示,構成證候的癥狀(變量)之間的多重共線性形成了復雜的多元非線性關系,多元統(tǒng)計分析可客觀地評價各癥狀在證候中所處的地位和作用。3.3 計算機模擬法及數(shù)學方法由氏等10提出中醫(yī)癥狀客觀量化方法,將100 mm標尺法用于中醫(yī)癥狀的測量,提出把判別分析法得到的Y值概率作為證候診斷(計算機辨證)的依據(jù),這樣就將傳統(tǒng)的定性辨證方法轉化為

17、標準化的定量辨證方法。中醫(yī)癥狀測量的100 mm標尺法作為隨機對照臨床試驗的中醫(yī)癥狀觀察指標,是療效的參考標準；作者首次提出證候的Y0前與Y0后之差值作為中醫(yī)療效變量和中醫(yī)療效判斷的標準之一(另一主要標準是微觀指標)。但此判別分析方法尚有它的局限性,其成立的前提條件是必須有證候診斷的金標準或統(tǒng)一標準,而目前尚無此標準。吳氏等25根據(jù)中醫(yī)診斷推理對知識的不確定性、不完全性和邏輯推理的模糊性及“軟計算”技術的特點出發(fā),探討了利用“軟計算”的方法構建中醫(yī)診斷神經網絡知識庫的基本設想,最后在MATLAB中,利用現(xiàn)有結構固定的3種神經網絡模型分別粗略地構造了中醫(yī)“八綱辨證”神經網絡,并分析其計算結果,說

18、明采用神經網絡技術構建中醫(yī)診斷知識庫是可行的。在一般的知識庫中,可采用一個或一類中醫(yī)病證對應構建一個神經網絡,利用病證的典型病例對其進行構造和訓練網絡的方法,使一個神經網絡對應一個或一類病證。許氏等26認為,中醫(yī)學里獲取的信息或多或少帶有患者和醫(yī)生的主觀因素,這些信息都帶有不確定性,且無法精確量化,中醫(yī)的辨證實際上是一個模糊推論過程。清朝名醫(yī)徐靈胎將傷寒論諸方“細分為十二類,每類先定主方(典型湯證方),即以同類諸方(較典型湯證方,即加減方)附焉使讀者于病情藥性一目顯然(達到精確性斷定)。不論從何經來,從何經去,而見癥施治,與仲景之意,無不吻合”。這是模糊思維在中醫(yī)辨證論治運用中的典型例子27。

19、目前,中醫(yī)領域已經將模糊識別技術逐步應用于舌象識別28、脈象識別29、專家診療30、辨證論治31等方面。張氏32提出模式識別在辨證分型、舌象脈象的診斷識別應用中,通常采用直接識別法中的“最大隸屬原則”和“閾值原則”,最后歸結為計算成單個數(shù)值與識別標準進行比較判斷,但對某些錯雜證和復雜疾病的辨證診斷存在一定局限。朱氏33研制了“中醫(yī)數(shù)字辨證機”和“辨證論治電腦系統(tǒng)”的辨證數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)主要是通過古今文獻資料的查閱提取,運用特爾菲方法對名老中醫(yī)的辨證經驗進行總結處理,流行病學調研統(tǒng)計及實際運用調試,對部分實驗資料進行分析等而獲得；在具體定量數(shù)據(jù)上,還根據(jù)臨床實際及各種辨證要素的要求,進行了特殊的技巧

20、處理。4 中醫(yī)證候規(guī)范化存在的問題及對策中醫(yī)證候的量化診斷標準是否客觀地反映臨床實際,取決于應用的臨床資料辨證與臨床實際的符合程度,符合程度越高,就越有臨床應用價值,因而,保證臨床資料辨證的正確性對研究來說至關重要。但目前證候規(guī)范化的研究在方法學上還存在著很多問題有待解決。4.1 診斷標準侯氏等34提出,結合中醫(yī)臨床實際進行專家問卷調查是提取專家經驗的一種簡捷、實用、高效、科學的方法,可充分發(fā)揮專家的集體效應,并消除個別專家的局限性和片面性35-36。很多相關研究應用逐步回歸分析方法篩選相關證候。該方法實際上是建立在只有一種證候的組合狀態(tài)(即最佳的證候組合狀態(tài))的假設基礎上,而臨床上某一證候往往表現(xiàn)為多種的證候組合狀態(tài),其分析的結果就可能導致相關證候的少選或漏選。侯氏等34認為,可在相關學科專家的指導下,緊密結合中醫(yī)辨證的思維方式和臨床流行病學、模糊數(shù)學等學科知識,篩選最恰當?shù)姆治龇椒?以保證研究在方法學應用上的正確性。這表現(xiàn)在建立量化標準所依照的“標準”同用來臨床驗證的“標準”往往是同一個標準,這就使臨床驗證流于形式,起不到驗證的真正作用。目前還沒有可用來進行臨