醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度20911

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度一、首診負(fù)責(zé)制度1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)，首診接 診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治， 耐心解答患者所提出的問題， 不能處 理的問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時(shí)轉(zhuǎn)診或請(qǐng)會(huì)診，并向患者及家屬解釋 清晰不得推諉患者，對(duì)于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師( 120)應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送以免 發(fā)生危險(xiǎn)。3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查治療，若發(fā)現(xiàn)本科不 能處理的問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診， 必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療 并向患者及家屬解釋清楚， 若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承協(xié)助 治療。二、三級(jí)查房制度(1) 科主任每周至少查房 1 次。(2) 主任或副主任

2、醫(yī)師查房每周至少 1 次。(3) 主治醫(yī)師查房每日 1 次。(4) 住院醫(yī)師查房每日 2 次，上下午各 1 次，對(duì)危重病人 24小時(shí)隨時(shí) 查房。(5) 節(jié)假日查房每日 2 次，分別在上午正常上班 1個(gè)半小時(shí)內(nèi)，下班 由值班醫(yī)生再查。(6) 急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房 2次，節(jié)假日在上班 1 個(gè)半小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行查房。三、疑難危重病例會(huì)診討論制度1、 對(duì)疑難患者(1) 、各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項(xiàng) 檢查。(2) 、全科每周進(jìn)行 1 次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全 科病例討論， 以最終確診并明確治療手術(shù)方案。 討論須由科

3、主任或副 主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng) 主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。(3) 、對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告院方以組織全院 或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。(4) 、節(jié)假日或急診疑難患者，應(yīng)由值班醫(yī)生向本級(jí)上級(jí)主管醫(yī)生匯 報(bào)，醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總 值班匯報(bào)，以明確診治方案避免延誤病情。2、對(duì)危重患者(1) 、各治療組 ( 或病區(qū) )在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討 論確定治療方案， 并密切監(jiān)護(hù)患者認(rèn)真觀察病情變化， 及時(shí)記錄病程。(2) 、在每日下午交接班時(shí)， 當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報(bào)病

4、情， 進(jìn)行進(jìn)一步討論，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。(3) 、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實(shí)科內(nèi)討論意見，并于病 例上記載。(4) 、對(duì)于特別危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論 四、術(shù)前討論制度(1) 、每周定期不定期全科進(jìn)行討論，由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本周擬進(jìn) 行的大中型手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。(2) 、除提交全科討論的手術(shù)外，其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行由各科病 區(qū)主任或病房組長(zhǎng)主持。(3) 、術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。(4) 、術(shù)前討論時(shí)，管床醫(yī)生應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料，包括化驗(yàn)造影CT等，有重點(diǎn)地介紹

5、病情，并提出自己或?qū)I(yè) 小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索有關(guān)資料。(5) 、各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。(6) 、科主任或臨床小組長(zhǎng)最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案。(7) 、各級(jí)醫(yī)師必須遵守落實(shí)科主任制定的診療方案，并將討論結(jié)果 記錄于記錄本及病例中。(8) 、術(shù)前談話應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的 病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者，及時(shí)解答患者的咨詢，避 免對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果。(9) 、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)簽 字，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。五、死亡病例討論制度對(duì)于死亡病例討論， 應(yīng)放在患者死亡后 1 周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行， 由各 病區(qū)主任

6、及病房組長(zhǎng)主持全體醫(yī)護(hù)人員參加。討論應(yīng)涉及 : 回顧患者 。3發(fā)病整個(gè)過程及治療經(jīng)過， 討論死亡原因， 總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗(yàn)及 應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載 .六、三查十對(duì)制度三查: 擺藥時(shí)查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。十對(duì): 對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、 用法和有效期。七、病歷書寫制度(1) 、病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要正確完整， 文字簡(jiǎn)練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。(2) 、病歷書寫醫(yī)師簽全名。(3) 、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使 用國(guó)際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標(biāo)準(zhǔn)，

7、或海內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填 寫，對(duì)無中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫英文全名。(4) 、術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫 XX術(shù)后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治 療一欄處注明化療內(nèi)容。(5) 、病案中術(shù)前談話簽字，重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證 實(shí)簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。(6) 、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以 示負(fù)責(zé)。(7) 、入院記錄、 住院病歷應(yīng)在患者住院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 實(shí)習(xí)醫(yī)師、 進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷， 本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。 危 重急癥患者要及時(shí)書寫首次病程記錄，普通患者要求在 8 小時(shí)內(nèi)完 成。(8) 、病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽

8、然 變化的病歷，應(yīng)隨時(shí)記錄病情，平穩(wěn)72小時(shí)后應(yīng)23天記錄1次病 程日志，慢性患者允許 5 天(含休息日 ) 記錄 1 次。(9) 、階段小結(jié) : 第 1 次階段小結(jié)應(yīng)在住院后 4 周末完成； 以后每 個(gè)月寫 1 次階段小結(jié)。(1 0) 、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄 (轉(zhuǎn)出記錄 )”，轉(zhuǎn)入科室 寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師 換班時(shí)要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。(11) 、出院 ( 包括轉(zhuǎn)院 ) 病歷應(yīng)于患者出院后 48 小時(shí)內(nèi)完成，在逐項(xiàng) 認(rèn)真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。(12) 、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成，要求保管好所有資 料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者 應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病