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1、腦出血臨床路徑(2016年版) 一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為腦出血(ICD-10:I61)(二)診斷依據(jù)。根據(jù)中國腦出血診治指南2014(中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),2015年)1.急性起病。2.伴有局灶癥狀和體征者(少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損),常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙。3.頭顱CT或MRI證實(shí)腦內(nèi)出血改變。4.排除非血管性腦部病因(三)選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國腦出血診治指南2014(中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),2015年)1.一般治療:監(jiān)測(cè)命體征,維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定,檢測(cè)控制體溫。2.加強(qiáng)血壓管理,避免血腫擴(kuò)大3.控制血糖水平。4.腦出血病因
2、檢查及治療。5.防治并發(fā)癥:控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓,控制癇性發(fā)作,預(yù)防深靜脈血栓。6.選擇適宜藥物治療。7.必要時(shí)外科手術(shù)治療。8.早期營(yíng)養(yǎng)支持及康復(fù)治療。(四)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-28天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10:I61腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六)住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目:(1200)(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);(3)頭
3、顱CT 、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目:(1)自身免疫抗體、腫瘤指標(biāo)、出凝血指標(biāo)等; (2)頭顱MRI,MRV、CTA、MRA或DSA。(七)選擇用藥。1.脫水藥物:甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。2.降壓藥物:根據(jù)患者血壓情況選擇靜脈降壓藥物或口服降壓藥物。3.抗菌藥物:遵循抗生素使用原則,根據(jù)患者情況及藥敏結(jié)果選擇適宜抗生素藥物。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥,消化道應(yīng)激性潰瘍出血根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)
4、癥。(九)變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需行手術(shù)治療,轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.住院期間病情加重,需呼吸機(jī)輔助呼吸,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.既往其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療,或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。 二、腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為腦出血(ICD-10:I61)
5、0; 患者姓名: 性別: 年齡: 門診號(hào): 住院號(hào): 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:10-28天時(shí)間住院第1天(急診室到病房或直接到卒中單元)住院第2
6、天住院第3天主要診療工作 詢問病史與體格檢查(包括NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及Bathel評(píng)分) 完善病歷 醫(yī)患溝通,交待病情 監(jiān)測(cè)并管理血壓(必要時(shí)降壓) 氣道管理:防治誤吸,必要時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣 控制體溫,可考慮低溫治療、冰帽、冰毯 防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 合理使用脫水藥物 早期腦疝積極考慮手術(shù)治療 記錄會(huì)診意見 主治醫(yī)師查房,書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必
7、要時(shí)多科會(huì)診 開始康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科 記錄會(huì)診意見 主任醫(yī)師查房,書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)會(huì)診 康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電
8、解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治觥⒏腥拘约膊『Y查 頭顱CT、胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇:頭顱MRI,CTA、MRA或DSA,骨髓穿刺、血型(如手術(shù)) 根據(jù)病情下達(dá)病危通知 神經(jīng)外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 復(fù)查異?;?yàn) 復(fù)查頭CT(必要時(shí)) 依據(jù)病情需要 長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)
9、科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑: 異?;?yàn)復(fù)查 依據(jù)病情需要下達(dá) 主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 病情變異記錄無 有,原因:12無 有,原因:12無 有,原因:12護(hù)士簽名&
10、#160; 醫(yī)師簽名 時(shí)間第4-6天第7-9天第10-28天(出院日)主要診療工作 各級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 康復(fù)治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院,在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng),出院后治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù),出院
11、重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑: 異常檢查復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì) 必要時(shí)復(fù)查CT 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑: 異常檢查復(fù)查 必要時(shí)行DSA、CTA、MRA檢查 明日出院出院醫(yī)囑: 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 出院帶藥 主要護(hù)理工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 &
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