醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(檢驗(yàn)科).

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)科一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)（一） 質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1. 貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。2. 臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。3. 開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)公布的目錄，不開(kāi)展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。4. 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。5. 落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。對(duì)床旁檢驗(yàn)

2、項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。6. 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。7. 遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。8. 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門(mén)服務(wù)滿意。（二）相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)：1.血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間w30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始2臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VISW 120）。3. 血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI < 2）4. 免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上。5. 細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率80%。6.

3、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度 90%。（三）檢驗(yàn)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法質(zhì)量官理臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。按照病原微生物實(shí)驗(yàn)室 生物安全管理?xiàng)l例進(jìn)行管理，不開(kāi)展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng) 目。實(shí)驗(yàn)室是否有生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)、禁止非工作人員進(jìn)入等標(biāo)識(shí)，無(wú)相關(guān)標(biāo)識(shí)扣5分；技術(shù)準(zhǔn)入PCR、HIV檢測(cè)項(xiàng)目已取得規(guī)定的驗(yàn)收合格證；PCR、HIV、大型生化儀、外周淋巴細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)工作人員均取得相關(guān)項(xiàng)目上崗證；1.查工作人員的上崗證和相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)報(bào)告單，1人無(wú)上崗證人員扣10分；服務(wù)質(zhì)量.建立標(biāo)本接收登記、核對(duì)制度并落實(shí)，報(bào)告發(fā)放實(shí)施簽字制度；能提供24小時(shí)急診檢測(cè)服務(wù)；急診檢測(cè)報(bào)告

4、及時(shí)，能做到1. 因制度未履行造成標(biāo)本遺失或檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤，每次扣20分，造成糾紛按相關(guān)規(guī)定扣罰。2. 從在院急診留觀病歷和臨床危重病人病歷中抽查檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單，看檢測(cè)報(bào)告一般項(xiàng)目w 30分鐘、其它項(xiàng)目W 2小時(shí)。血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間w30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間w6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間w4天。執(zhí)行危急值報(bào)告制度；是否及時(shí)，1份急診檢測(cè)報(bào)告超時(shí)扣 10分；1份其他項(xiàng)目的報(bào)告超時(shí)扣 5分；24 小時(shí)內(nèi)存在脫崗扣 20分；3.查檢驗(yàn)科文件，看醫(yī)院是否建立危急值報(bào)告制度，查危急值報(bào)告登記本（臨床 科室和檢驗(yàn)科對(duì)照查看），1

5、例報(bào)告不規(guī)范或登記不規(guī)范扣10分；質(zhì)量保證臨床科室設(shè)置的實(shí)驗(yàn)室不得出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告。檢驗(yàn)科成立質(zhì)量官理小組，科主任疋第 責(zé)任人；建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、室間管理程序；有分析和持續(xù)改進(jìn)措施；室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果和檢測(cè)精密度在質(zhì)控范圍內(nèi)方可發(fā)出檢測(cè)報(bào)告；病房建立檢驗(yàn)前質(zhì)量保證體系，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等程序；臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ VIS W120 ）;血液學(xué)室間 質(zhì)評(píng)全年平均及格 （改良偏離指數(shù) DI W2）；免疫室間質(zhì)評(píng)全1. 查看現(xiàn)場(chǎng)和抽查臨床科室病歷，看臨床科室設(shè)置的實(shí)驗(yàn)室是否出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有臨床科室設(shè)置的實(shí)驗(yàn)室出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告扣該臨床科

6、室10分；2. 查閱文件資料，看是否建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、室間管理程序；現(xiàn)場(chǎng)檢查室內(nèi)質(zhì)控圖和室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量、各專業(yè)室間質(zhì)評(píng)成績(jī)合格證書(shū)，室內(nèi)質(zhì)控1項(xiàng)不符合要求扣10分，室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量不足扣10分；室間質(zhì)評(píng)成績(jī)1項(xiàng)不合格扣10分；3. 查閱室內(nèi)、室間總結(jié)、分析記錄本，無(wú)總結(jié)分析及糾正措施扣10分；糾正措施落實(shí)無(wú)成效扣10分；4. 查看病房標(biāo)本留取、送檢注意事項(xiàng)，并抽查3個(gè)病區(qū)各1名護(hù)士，1名護(hù)理人年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上；細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正 確率80 %。員掌握不準(zhǔn)確扣5分；技術(shù)規(guī)范所有檢測(cè)項(xiàng)目有標(biāo)準(zhǔn)操作程序；細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率30%，尿干化學(xué)分析鏡檢率為100%、尿沉渣分析儀

7、復(fù)檢率為 60% ;血液分析鏡檢率符合要求；1. 檢查資料，操作程序缺一項(xiàng)扣5分；2. 現(xiàn)場(chǎng)查看細(xì)菌、尿液和血液分析檢測(cè)結(jié)果登記本，并統(tǒng)計(jì)、分析其陽(yáng)性率和鏡 檢率，看需油鏡復(fù)檢（有特殊報(bào)警和白血病患者）的標(biāo)本已實(shí)行復(fù)檢的比例是多 少，1項(xiàng)陽(yáng)性率或鏡檢率不符合要求扣 10分；檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范（中文形式、字清、注正常范 圍、檢驗(yàn)復(fù)核簽名），報(bào)告及時(shí)，有免責(zé)聲明等其他需要說(shuō) 明的內(nèi)容；診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；1. 從每個(gè)檢驗(yàn)室各抽查 5份檢驗(yàn)報(bào)告單和10份骨髓檢驗(yàn)報(bào)告單進(jìn)行評(píng)價(jià)1張報(bào)告單不規(guī)范扣5分；2. 從10份骨髓檢驗(yàn)報(bào)告單，發(fā)現(xiàn)1張非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)的報(bào)告扣10分；試劑

8、耗材使用的試劑和耗材檢定合格、有注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證及批準(zhǔn)文件（暫未批準(zhǔn)的試劑有質(zhì)量證明文件）；定性或半定量試 劑應(yīng)標(biāo)明“臨界值”的說(shuō)明，有相關(guān)的質(zhì)檢程序；使用“批批檢”試劑；1.現(xiàn)場(chǎng)抽查5種試劑，并核查證件，發(fā)現(xiàn)1種試劑或耗材缺“二證”扣10分；發(fā)現(xiàn)使用過(guò)期試劑扣 10分；2抽查暫未批準(zhǔn)的試劑，發(fā)現(xiàn) 1種試劑無(wú)質(zhì)量證明文件扣 10分；3.查看檢測(cè)的原始記錄，發(fā)現(xiàn) 1種試劑未標(biāo)明未標(biāo)明“臨界值”或質(zhì)檢程序扣5分；4.現(xiàn)場(chǎng)抽查5種”批批檢”試劑，1種試劑缺 “批批檢”扣5分；所有儀器設(shè)備有校準(zhǔn)計(jì)劃（本實(shí)驗(yàn)室校準(zhǔn)、廠方校準(zhǔn)、計(jì)量、1是否按要求維護(hù)、有無(wú)校準(zhǔn)記錄，無(wú)校準(zhǔn)記錄一次扣5分；儀器校驗(yàn)檢定單位

9、校準(zhǔn)等）和維護(hù)程序文件；國(guó)家規(guī)定強(qiáng)制性檢定的2.查強(qiáng)制性檢定的儀器合格證書(shū)，發(fā)現(xiàn)一件未強(qiáng)檢儀器扣5分；儀器按規(guī)定送檢；不冋儀器或方法開(kāi)展冋一檢測(cè)項(xiàng)目有比對(duì)試驗(yàn)；比對(duì)結(jié)果相1.查看比對(duì)試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)記錄本，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試不冋儀器和方法的冋一標(biāo)本結(jié)果,發(fā)對(duì)偏差不超過(guò)1/2PT可接受范圍；床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目每季有檢查現(xiàn)1種應(yīng)開(kāi)展比對(duì)試驗(yàn)的檢測(cè)項(xiàng)目而未進(jìn)行比對(duì)試驗(yàn)或無(wú)原始數(shù)據(jù)記錄扣5分；比對(duì)試驗(yàn)和結(jié)果比對(duì)；發(fā)現(xiàn)1種比對(duì)試驗(yàn)不符合要求扣 5分；2 .檢查床旁檢驗(yàn)原始記錄和比對(duì)資料，無(wú)床旁檢查記錄和比對(duì)資料扣5分；制疋并執(zhí)仃生物安全工作制度和試驗(yàn)操作規(guī)程；有實(shí)驗(yàn)標(biāo)本1.查看文件資料，無(wú)制度或操作規(guī)程扣5分；及實(shí)驗(yàn)所需的

10、菌（毒）種的管理規(guī)定；2.查看文件資料，無(wú)菌種管理規(guī)定或?qū)嶒?yàn)操作流程不規(guī)范扣5分；現(xiàn)場(chǎng)檢查看毒生物安全配備個(gè)人防護(hù)用具（工作服、手套、口罩、護(hù)目鏡、洗眼裝菌種保管不符合規(guī)范扣 5分，無(wú)專人保管扣 5分；置等）。3.現(xiàn)場(chǎng)查看未按要求使用防護(hù)用品，每次扣5分；配置消毒火菌及空氣消毒設(shè)備（紫外線燈或空氣消毒設(shè)備、4.現(xiàn)場(chǎng)查看火菌器效果監(jiān)測(cè)登記，無(wú)定期監(jiān)測(cè)記錄每次扣10分；壓力烝氣火菌器、化驗(yàn)單消毒設(shè)備）并有使用記錄；壓力烝 氣滅菌器定期進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)，有記錄。廢物廢棄標(biāo)本管理符合醫(yī)療廢物管理辦法要求。分類放 置，有專用利器盒，專人收集；含有病原體的標(biāo)本、培養(yǎng)基、 菌種、毒種須壓力烝氣火菌或化學(xué)消毒

11、劑浸泡消毒后，按感 染性廢物處理。5.現(xiàn)場(chǎng)查看發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)廢物處理工作流程不符合規(guī)范扣10分；醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù)1每季度至少開(kāi)展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提咼醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。少開(kāi)展一次扣分；2.及時(shí)報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)患糾紛。未及時(shí)報(bào)告和處理扣分；3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織 的社會(huì)公益性活動(dòng)。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分；科至質(zhì)里官理小組職責(zé)1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了 一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。科主任的技術(shù)水平、管理能力在很大 程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評(píng)審，作為一般科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。

12、年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的35%業(yè)務(wù)行政職能部門(mén)是沒(méi)有能力直接控制質(zhì)量形成的全過(guò)程。 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管 理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。2. 科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級(jí)人員落實(shí)質(zhì)量管理 的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量 管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。3. 科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資 料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和 貢控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作?？剖裔t(yī)院感染管理小組職責(zé)1. 對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行 檢查和指導(dǎo)；2. 對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)

13、因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針 對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；3. 對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%管理委貝會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；4.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒火菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢 物管理相關(guān)指標(biāo)患者、醫(yī)師與護(hù)理人貝對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度90 %。每月到臨床各科對(duì)醫(yī)護(hù)人員及病人分別進(jìn)行調(diào)查，滿意度每下降1%扣5分、醫(yī)院感染管理質(zhì)里考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.是否根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求， 制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度

14、扣5分；制度未落實(shí)每項(xiàng)扣 10分；2.是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī) 院感染管理組織體系；1. 科室未建立感染管理小組扣5分；2. 院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān) 50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門(mén)是否實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；未建立目標(biāo)官理責(zé)任制扣 5分；責(zé)任一處未洛頭扣 5分；4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣 5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項(xiàng)扣 5分；*是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)未建立制度扣5分；測(cè)和醫(yī)院

15、感染報(bào)告制度；7.是否按規(guī)定報(bào)告；未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣 5分；漏報(bào)1例扣10分8.是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性未制定制度扣5分；疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分10.是否有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺每超過(guò)1%扣2分（總計(jì)10 分）；炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率w10%11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、無(wú)制度扣5分；職業(yè)暴露防護(hù)制度。1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣 5分；13.是否對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核；相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣20分；14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實(shí)施了嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或火菌，每件次扣20分；15.監(jiān)測(cè)效果是否達(dá)標(biāo)。監(jiān)測(cè)效果不達(dá)標(biāo)，每次扣 10分；16.是否開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣5分；17