糖尿病患者無癥狀低血糖的原因分析及護理對策

1、糖尿病患者無癥狀低血糖的原因分析及護理對策【摘要】目的探討糖尿病患者出現(xiàn)無癥狀低血糖的原因，提出預(yù)見性的護理干預(yù)，減少發(fā)生率。方法收集2009年2月2010年6月在本科住院的糖尿病患者中出現(xiàn)無癥狀低血糖的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果78例患者發(fā)生無癥狀低血糖（于常規(guī)監(jiān)測血糖中或安裝動態(tài)血糖儀監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)），其發(fā)生與血糖嚴(yán)格控制、生活方式以及糖尿病合并的并發(fā)癥、反復(fù)低血糖發(fā)生等有關(guān)。結(jié)論護理干預(yù)有效降低糖尿病患者無癥狀低血糖發(fā)生率，并可顯著提高患者的生存質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】糖尿?。粺o癥狀低血糖；護理低血糖是糖尿病治療過程中可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見于老年、腎功能減退以及有嚴(yán)重微血管和大血管并發(fā)癥的患者

2、，是血糖控制達標(biāo)過程中應(yīng)該特別注意的問題?，F(xiàn)將本科2009年2月2010年6月收治住院的糖尿病患者出現(xiàn)無癥狀低血糖的臨床資料進行回顧性分析。1臨床資料2009年2月2010年6月在本科住院的糖尿病患者中發(fā)生無癥狀低血糖，男41例，女37例;年齡1382歲;病程1個月20年。均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中1型5例，2型73例。并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變17例，高血壓11例，冠心病7例，腦梗死5例，周圍神經(jīng)病變22例，糖尿病腎病11例，無合并癥者21例。1.1 血糖情況78例無癥狀低血糖患者于護士常規(guī)監(jiān)測血糖中或安裝動態(tài)血糖儀監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)。發(fā)生時間見表1。表178例無癥狀低血糖發(fā)生時間1

3、.2 年齡情況年齡W60歲者有35例，占44.8%;年齡60歲者有43例，占55.1%,病程10年。1.3 用藥情況與應(yīng)用胰島素泵泵入速效胰島素控制血糖有關(guān)31例，超短效胰島素三餐前加長效睡前7例，短效胰島素三餐前加中效睡前4例，預(yù)混入胰島素4例，預(yù)混門冬胰島素30三餐前7例，長效胰島素聯(lián)合口服用藥14例。1.4 治療與轉(zhuǎn)歸64例患者進食碳水化合物或牛奶后好轉(zhuǎn);9例經(jīng)靜脈注射50%葡萄糖4060ml后515min內(nèi)好轉(zhuǎn)；5例患者反復(fù)出現(xiàn)低血糖需持續(xù)靜脈滴注葡萄糖，經(jīng)處理并予及時調(diào)整胰島素及降糖藥藥物用量后，均好轉(zhuǎn)，無出現(xiàn)死亡及后遺癥病例。2原因分析2.1 血糖的嚴(yán)格控制胰島素劑量過大，患者病情

4、好轉(zhuǎn)未及時調(diào)整胰島素用量出現(xiàn)的低血糖本組42例。加服口服降糖藥9例。2.2 缺乏糖尿病的相關(guān)營養(yǎng)知識5例，患者擔(dān)心血糖高自行減餐量過度控制碳水化合物，出現(xiàn)低血糖。2.3 食欲下降3例，未及時減少或暫停胰島素餐前量。2.4 運動量過大8例（其中餐前大腿皮下注射胰島素2例），與鍛煉時間長，消耗大，沒能及時加餐有關(guān)。2.5 合并腎功能不全患者11例，藥物有聚集可能，從而導(dǎo)致低血糖。3護理干預(yù)3.1 提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平注重患者健康狀況及個體差異，對于胰島素敏感者、老人、心腎功能不全者應(yīng)慎用。樹立血糖控制新理念：目前認(rèn)為，血糖控制應(yīng)包含兩層含義：一是對血糖總體水平的控制；二是對血糖波動性的控制，不可片

5、面強調(diào)對血糖的嚴(yán)格控制而忽視血糖平穩(wěn)的要求。對于無感覺性低血糖患者，應(yīng)避免血糖控制過度，血糖的嚴(yán)格控制，低血糖的反復(fù)發(fā)作，可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對葡萄糖的攝取增加1,若低血糖歷時較久或反復(fù)發(fā)作，則引起腦組織病理改變。3.2 正確使用胰島素胰島素治療時，應(yīng)選擇符合患者血糖峰值特點的劑型。使用時應(yīng)注意劑量的準(zhǔn)確，注射方法、部位。本組42例患者因胰島素劑量過大，出現(xiàn)低血糖。注射前應(yīng)了解病人食欲情況，如患者食欲減退應(yīng)及時報告醫(yī)生，減少胰島素用量。在增加降糖藥物、胰島素劑量時應(yīng)密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整用藥劑量，避免低血糖的發(fā)生。3.3 正確的飲食和運動治療對易發(fā)生無癥狀低血糖的患者，根據(jù)體重、體形、年齡、運動強

6、度來計算該患者每日所需總熱量2。為減輕胰島的負擔(dān)使之合理分泌胰島素，糖尿病患者至少進食三餐，且要定時、定量。由于許多糖尿病患者缺乏糖尿病的相關(guān)營養(yǎng)知識，認(rèn)為減少糧谷類主食攝入就等于飲食治療3。本組5例患者自行減餐量導(dǎo)致低血糖。讓患者認(rèn)識合理飲食的重要性，不可苛求血糖降至正常而盲目節(jié)食或加大降糖藥物的用量，否則易發(fā)生低血糖4。指導(dǎo)運動：根據(jù)患者體質(zhì)、年齡、耐受強度、血糖情況、個體差異幫助選擇適合自己的運動。本組8例因運動量過大（其中餐前大腿皮下注射胰島素2例）出現(xiàn)低血糖。因此，指導(dǎo)患者運動時自測脈率，以運動時的脈率等于170減去年齡并微微出汗為宜。運動時間相對固定，應(yīng)選擇在餐后6090min進行

7、較為合適。每次運動時間不宜超過1h,其中包括運動前后的準(zhǔn)備工作和恢復(fù)時間。愛好運動的患者，胰島素應(yīng)避免在四肢注射，以免加速胰島素的吸收，發(fā)生低血糖。囑患者運動時隨身攜帶好食品。如在運動過程中出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止運動，有發(fā)熱，酮癥，嚴(yán)重感染，嚴(yán)重心、腦、腎、視網(wǎng)膜合并癥患者禁止鍛煉。3.4 加強血糖監(jiān)測，勤巡視病房，密切觀察病情變化研究顯示，當(dāng)血糖在4.74.4mmol/L時，內(nèi)源性胰島素分泌便受到抑制；當(dāng)血糖下降到3.93.6mmol/L時，反向調(diào)節(jié)激素如胰高血糖素和腎上腺素即分泌增加；若血糖進一步下降，達到3.22.8mmol/L時，可出現(xiàn)低血糖癥狀，包括自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和神經(jīng)低血糖癥狀；而

8、血糖<2.8mmol/L,則出現(xiàn)大腦認(rèn)知功能異常5。因此，注意患者血糖波動情況并做好記錄，設(shè)定血糖危急值”登記本，當(dāng)血糖W3.9mmol/L,及時報告醫(yī)生。根據(jù)血糖情況找出血糖變化規(guī)律，為醫(yī)生調(diào)整胰島素用量提供可靠依據(jù)，而血糖監(jiān)測的頻率要視病情的變化而定，在血糖不穩(wěn)，調(diào)整劑量合并感染時，應(yīng)密切觀察血糖變化，每日測48次，如有不適隨時測，對易發(fā)生空腹、夜間低血糖者，宜測定睡前及凌晨3:00血糖，睡前血糖低于5.6mmol/L的患者(>60歲)臨睡前可進少量食物。護理人員應(yīng)加強病情觀察，尤其是夜間及反復(fù)出現(xiàn)低血糖的患者，是重點觀察的對象。密切觀察患者的神志、意識、行為，發(fā)現(xiàn)患者神志不清

9、或出現(xiàn)一些反常的舉動，及時測血糖，做到及早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)，為避免不良后果提供保障。3.5 心理護理無癥狀性低血糖發(fā)病突然可伴有不同程度的意識障礙，甚至造成嚴(yán)重后果?；颊叱Ｓ锌謶中睦?，低血糖嚴(yán)重發(fā)作給患者帶來精神創(chuàng)傷和抵觸情緒，不愿意繼續(xù)接受降糖治療。為此應(yīng)重視發(fā)作后的心理護理，向患者解釋無癥狀性低血糖是低血糖發(fā)作的一種特殊形式，經(jīng)過醫(yī)護人員及患者、家屬的共同努力，祛除誘因，密切觀察病情變化，無癥狀性低血糖是能夠避免、及時糾正的。3.6 加強糖尿病患者的健康宣教加強降糖藥知識教育，向患者講解藥物種類、劑量、作用時間、副作用、服用方法等，遵醫(yī)囑按時服藥，避免漏服、誤服，如漏服后不可在下一次補服，通

10、過有效評估制定具體的教育方法和教育內(nèi)容。使患者掌握低血糖自我防治措施。促進患者保持良好的生活規(guī)律，按時按量進餐，合理運動，囑患者外出時備帶糖尿病急救卡”并隨身攜帶一些餅干、糖果等，以便及時糾正早期低血糖。4總結(jié)無癥狀低血糖由于缺乏交感神經(jīng)警告癥狀，近年來研究表明，低血糖對機體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其是腦部交感神經(jīng)。在生理狀態(tài)下，大腦對葡萄糖的利用占整個身體葡萄糖利用的50%以上6。長時間低血糖可導(dǎo)致腦組織不可逆的損傷，繼于加重原有心腦血管疾病的風(fēng)險，甚至致死。因此，尋找無癥狀低血糖的易患因素，預(yù)防嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，在臨床護理工作中十分重要。本文資料無癥狀低血糖的發(fā)生與以下因素有關(guān)：(1)與年

11、齡大、病程長、糖尿病腎病、神經(jīng)病變及血糖的嚴(yán)格控制有關(guān)。原因：老年患者普遍存在器官老化和退行性改變，容易出現(xiàn)腎上腺不同程度的反應(yīng)缺陷，而使低血糖的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度均明顯增加。(2)腎功能不全的患者，因糖異生減少，低血糖時代償功能減退，對胰島素滅活能力減低，對抗糖尿病藥的清除功能減退，藥物有聚集可能，加重降糖作用，從而導(dǎo)致低血糖。故應(yīng)注意腎功能不全的患者，應(yīng)慎重降糖藥物的應(yīng)用。(3)血糖的嚴(yán)格控制，多見于胰島素強化治療期。對于老年人、病程長、有糖尿病腎病及植物神經(jīng)病變的糖尿病患者血糖的嚴(yán)格控制低血糖的風(fēng)險會隨之增加7。因此，對老年糖尿病患者需要制定個體化的血糖控制目標(biāo)。降糖藥物的使用應(yīng)從小劑量

12、開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量，尋找兼顧降低平均血糖水平和減少低血糖的發(fā)生的平衡點至關(guān)重要。對年齡大的患者血糖指標(biāo)可適當(dāng)放寬，有利于預(yù)防低血糖的發(fā)生8。(4)普遍糖尿病患者對糖尿病飲食理解不正確。碳水化合物是人體主要的能源物質(zhì)。糖尿病患者每日應(yīng)最低攝入150250g主食，在不進食或進食很少的情況下，及時報告醫(yī)生，減少藥物用量。加強糖尿病知識的普及。在護理過程中，為使控制血糖情況下不發(fā)生或少發(fā)生低血糖，護士應(yīng)勤巡視病房并細心觀察病情變化，特別應(yīng)重視夜間血糖情況，本文資料，低血糖在夜間發(fā)生多見。夜間低血糖發(fā)作可表現(xiàn)為次晨空腹高血糖，若繼續(xù)降糖則易造成嚴(yán)重后果9。加強血糖監(jiān)測，評估低血糖發(fā)生的可

13、能原因和因素，從而提高警惕性，對無癥狀低血糖患者采取積極的護理干預(yù)措施。注意其發(fā)生頻率、出現(xiàn)時間、伴隨疾病及有關(guān)藥物和生活風(fēng)險因素，從而提高警惕性。能有效降低低血糖的發(fā)生，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，保證患者的生命安全?！緟⒖嘉墨I】1劉連杏，黃蕓香.無癥狀低血糖反應(yīng)相關(guān)因素探討及護理對策.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010,3(6):955-956.2陳嗚明，孟健，高鶯.2型糖尿病無癥狀低血糖患者的護理.護理學(xué)雜志，2007,22(11):28-29.3何健敏，陳超剛，戚以勤，等.2型糖尿病無癥狀低血糖患者膳食結(jié)構(gòu)分析.護理學(xué)報，2009,9(6):1-3.4杜彩梅，李麗.夜間低血糖昏迷的原因分析及護

14、理對策.護理學(xué)報，2008,15(10):43-44.5 ZammittNN,FrierBE.Hypoglycemiaindiabetes:pathophysiology,frequency,andeffectsofdifferenttreatmentmodalities.Diabetes.Care,2005,28(12):2948-2961.6 CryerPE.Thebarrierofhypoglycemiaindiabetes.Diabetes,2008,57(12):3169-3176.7 CryerPE,AxelrodL,GrossmanAB,etal.EvaluationandMana