醫(yī)保知多少？

1、讓我們共同學(xué)習(xí)了解一下！醫(yī)保知多少？中國(guó)的醫(yī)療保障體系中國(guó)的醫(yī)療保障體系補(bǔ)充層個(gè)人、組織、社會(huì) 商業(yè)健康保險(xiǎn) 社會(huì)慈善捐助主干層個(gè)人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助補(bǔ)充保險(xiǎn)2一.我國(guó)醫(yī)療保障制度的主要結(jié)構(gòu)1.1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2 2. .新型農(nóng)村合作新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療3.3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式（一）自由投保模式（二）強(qiáng)制繳費(fèi)模式（三）國(guó)家稅收模式（四）儲(chǔ)蓄賬戶模式4三、醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付三、醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付供方醫(yī)療

2、保險(xiǎn)基金被保險(xiǎn)人繳納保費(fèi)醫(yī)療服務(wù)需方（被保險(xiǎn)人）醫(yī)療服務(wù)供方（醫(yī)院、醫(yī)生）需方51、按服務(wù)項(xiàng)目支付按服務(wù)項(xiàng)目支付 :由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院送報(bào)的、記錄病人接受服務(wù)項(xiàng)目及各項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的明細(xì)賬向醫(yī)療單位支付醫(yī)療費(fèi)用的一種付費(fèi)方式。(后付制) 2、按人頭付費(fèi)制按人頭付費(fèi)制 :醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)供方服務(wù)的被保險(xiǎn)者人數(shù)，定期支付一筆固定的費(fèi)用。在此期間，供方負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。（預(yù)付制）3、按病種付費(fèi)按病種付費(fèi)制制:根據(jù)國(guó)際疾病分類法將住院病人的疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為若干組，分別對(duì)每一組的不同級(jí)別定價(jià)，按這種價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。

3、四. 五種醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式64、總額預(yù)付制 :是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進(jìn)行支付，虧損部分醫(yī)院自付。5、按定額付費(fèi) :也稱按服務(wù)單元付費(fèi)，是指按預(yù)先規(guī)定的住院床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每日的費(fèi)用；按預(yù)先規(guī)定的每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付門診病人費(fèi)用。7幾種費(fèi)用控制方式的比較分析幾種費(fèi)用控制方式的比較分析8案例呈現(xiàn)：湖北“先看病后交錢”模式倒逼醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量2012年9月10日，湖北啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，鐘祥市人民醫(yī)院在全省率先推行“先看病后交錢”的服務(wù)模式，之后推廣到全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)湖北省衛(wèi)計(jì)委的公布數(shù)據(jù)，2014 年，全省共有3951萬(wàn)人參加新農(nóng)合，平均參合率為99.7

4、%。新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到了390 元/人，全省共籌集新農(nóng)合基金158.9億元。2014年1到11月，全省新農(nóng)合基金共為1.17億人次參合農(nóng)民補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用127.6億元?！拔覀兺茝V新農(nóng)合，就是要讓錢轉(zhuǎn)起來(lái)。希望先看病后交錢模式以后能夠惠及更多的老百姓?！焙笔⌒l(wèi)計(jì)委新農(nóng)合辦主任李濤表示。先看病后交錢，旨在改善醫(yī)療服務(wù)，倒逼醫(yī)院主動(dòng)提高服務(wù)管理質(zhì)量，讓患者切實(shí)成為醫(yī)改的受益者。根據(jù)湖北省全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的進(jìn)度安排，縣級(jí)公立醫(yī)院將在2015到2017年持續(xù)推進(jìn)改善醫(yī)療服務(wù)，改進(jìn)住院服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)住院全程服務(wù)。在先看病后交錢模式的基礎(chǔ)上，湖北省下一步將重點(diǎn)調(diào)研保護(hù)患者權(quán)益、服務(wù)費(fèi)用是否規(guī)范

5、合理、第三方仲裁等方面，讓該模式更加完善，以便更好向全省推廣。五五. .普通門診統(tǒng)籌政策普通門診統(tǒng)籌政策普通門診統(tǒng)籌，是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一種形式，簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是將參保人員的普通門診費(fèi)用納入報(bào)銷，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)普通門診費(fèi)用,將門診的補(bǔ)償費(fèi)用集中起來(lái)由門診統(tǒng)籌基金統(tǒng)一支付用來(lái)補(bǔ)償門診醫(yī)療費(fèi)用。 111、門診統(tǒng)籌保障對(duì)象、門診統(tǒng)籌保障對(duì)象對(duì)象:參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)、外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人) 。目前共約121萬(wàn)人。其中職工醫(yī)保51萬(wàn)人、大病醫(yī)保32萬(wàn)人、未成年人醫(yī)保20萬(wàn)人、居民醫(yī)保17萬(wàn)人。12 按社保年度（每年

6、月日至次年月日止）定額籌資，標(biāo)準(zhǔn)每人每年100元。 （一）職工醫(yī)保，個(gè)人不繳費(fèi) 1、統(tǒng)籌基金安排50元/年。 2、個(gè)人賬戶基金安排50元/年 （二）大病醫(yī)保從統(tǒng)籌基金安排100元，個(gè)人不繳費(fèi)。 （三）未成年人醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)25元。2、門診統(tǒng)籌基金籌集133、門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例、門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付70%，個(gè)人自付30%。經(jīng)同意轉(zhuǎn)診(含市內(nèi)急診)的，基金支付30%，個(gè)人自付70%。設(shè)社保年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計(jì)為1500元。144、門診統(tǒng)籌基金支付范圍、門診統(tǒng)籌基金支付范圍（一）普通門診診查費(fèi)(診療費(fèi)3元)。（二）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥

7、品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。（三）三大常規(guī)(血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) )、生化檢查、黑白B超、心電圖以及其它符合國(guó)家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項(xiàng)目費(fèi)用。155、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診參保人需轉(zhuǎn)診的，由其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診醫(yī)師提出申請(qǐng)，并經(jīng)該機(jī)構(gòu)蓋章同意。轉(zhuǎn)往的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為該機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的醫(yī)院或醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的市級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)診證明當(dāng)次有效。與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理的醫(yī)院不視為該機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診醫(yī)院。 166、急診 參保人在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的，應(yīng)及時(shí)告知其所選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 參保人急診其它門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)告知選定的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)172012年8月30日，國(guó)家發(fā)

8、展改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)正式公布關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)。中央電視臺(tái)新聞聯(lián)播及朝聞天下節(jié)目相繼播出了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)新政策出臺(tái)的相關(guān)報(bào)道。中國(guó)人保健康太倉(cāng)模式作為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的典型案例受到媒體關(guān)注。六.大病醫(yī)療保險(xiǎn)18大病保障擴(kuò)容 20種大病報(bào)銷超九成。2013年，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)將向大病轉(zhuǎn)移。兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病(尿毒癥)、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染。肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、型糖尿病、甲亢、唇腭裂。

9、 2013年，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)將向大病轉(zhuǎn)移。肺癌、胃癌等20中疾病全部納入大病保障范大病保險(xiǎn)擴(kuò)容19基本醫(yī)療保險(xiǎn)可支付的醫(yī)藥服務(wù)范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)可支付的醫(yī)藥服務(wù)范圍主要有四個(gè)方面的限定：一是在指定的可選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)和購(gòu)藥，二是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍，三是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍，四是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍。對(duì)符合上述規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，將由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)支付原則基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用西藥和中成藥發(fā)生的費(fèi)用，超出藥品目錄范圍的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，屬于藥品目錄范圍內(nèi)的按以下原則支付，一是使用“甲類名錄”的藥品所發(fā)

10、生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予支付；二是使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由職工自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，屬于藥品目錄內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，不在藥品目錄的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予支付。例如，某統(tǒng)籌地區(qū)的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，最高支付限額為2.5萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為10，乙類藥品個(gè)人首先自付20?，F(xiàn)在假定該市某一職工一次住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用3萬(wàn)元，其中，藥品費(fèi)用1萬(wàn)元，6000元為使用甲類藥品的費(fèi)用，3000元為使用乙類藥品的費(fèi)用，1000元為非基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用。則該職工醫(yī)療費(fèi)用支付辦法如

11、下：1、職工首先個(gè)人自付的乙類藥品的費(fèi)用為：300020600元;自付非基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄藥品費(fèi)用：1000元2、甲類藥品6000元、乙類藥品費(fèi)用在個(gè)人自付后余下的2200元與其他醫(yī)藥費(fèi)用一并共28400元，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用為27600元，統(tǒng)籌基金按例支付：-起付線以下由個(gè)人自付或個(gè)人帳戶支付：800元-起付線以上由統(tǒng)籌基金支付：276009024840元個(gè)人自付：27600102760元。根據(jù)以上計(jì)算，該職工發(fā)生的30000元住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人自付和個(gè)人帳戶支付總額為：1000+600+800+2760=5160元，統(tǒng)籌基金支付為24840元

12、。報(bào)銷個(gè)人實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷個(gè)人實(shí)際費(fèi)用50%50%國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人在解讀大病保險(xiǎn)政策時(shí)表示，目前該項(xiàng)政策在國(guó)家層面是一個(gè)指導(dǎo)性的，規(guī)定實(shí)際支付比例不低于50%。 大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予實(shí)際報(bào)銷50%以上。而且，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例也要越高。也就是說(shuō)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合先在政策范圍內(nèi)報(bào)銷約70%，剩余自付費(fèi)用再由大病醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷最少50%。大病醫(yī)療保險(xiǎn)23資金來(lái)源資金來(lái)源 從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)

13、余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。 大病醫(yī)療保險(xiǎn)24商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦 按照文件規(guī)定，大病保險(xiǎn)的基金來(lái)源于原有的醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，而且交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)管理，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式。 承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，必須在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。 同時(shí)，要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率（保本微利），并提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。大病醫(yī)療保險(xiǎn)25

14、第三方支付指日可待在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的保險(xiǎn)市場(chǎng)，提高資金支付及理賠效率顯得尤為重要，這為第三方支付提供了發(fā)展空間。近日，易寶支付主動(dòng)宣布?xì)⑷氡ｋU(xiǎn)市場(chǎng)，將參與投保交易過(guò)程，可為投保人墊付資金，提供從交易、匯款到退款、理賠的一條龍升級(jí)服務(wù)。利用第三方支付不但可以很好地解決資金管理效率和現(xiàn)金流轉(zhuǎn)效率這兩大問(wèn)題同時(shí)還可以增加用戶好的體驗(yàn)度，實(shí)在是兩全其美。目前第三方支付主要有兩類，第一類是互聯(lián)網(wǎng)型支付企業(yè)，與大型電子商務(wù)網(wǎng)站捆綁，如支付寶、財(cái)付通等；第二類是金融型支付企業(yè)，側(cè)重行業(yè)需求和開(kāi)拓行業(yè)應(yīng)用，如塊錢、匯付天下等，可謂是琳瑯滿目。大病醫(yī)保的大病醫(yī)保的“湛江模式湛江模式”和和“太倉(cāng)模式太倉(cāng)模式” 湛江

15、模式，指將商業(yè)保險(xiǎn)引入社會(huì)保障體系，通過(guò)保險(xiǎn)公司提供的大額補(bǔ)充保險(xiǎn)，群眾在不多出一分錢的情況下，得到了更大的保障。真正做到了政企分離，并在更高層次上實(shí)現(xiàn)了政企合作。 太倉(cāng)模式，利用基本醫(yī)?；鹳?gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，作為大病補(bǔ)充保險(xiǎn) ，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是患者的住院費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷之后，還可以實(shí)現(xiàn)二次報(bào)銷，向大病患者傾斜，報(bào)銷超過(guò)80% 。 大病醫(yī)療保險(xiǎn)新醫(yī)改的新亮點(diǎn)醫(yī)保“湛江模式”2.02.0時(shí)代：引入第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)?！罢拷Ｊ健贬t(yī)?！罢拷Ｊ健本褪牵俺青l(xiāng)一體、市級(jí)統(tǒng)籌、商保參與、診療規(guī)范、大病保險(xiǎn)”的醫(yī)保新模式。其創(chuàng)新性體現(xiàn)在將兩項(xiàng)醫(yī)保制度并軌，醫(yī)保部門統(tǒng)一管理以及引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，提高居民報(bào)銷比例。但這

16、一模式存在一些問(wèn)題：1.湛江目前還沒(méi)有很好解決醫(yī)保籌資、管辦分離等的問(wèn)題；2.醫(yī)保信息化程度不高，經(jīng)辦力量普遍較弱；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)被動(dòng)接受監(jiān)管難以發(fā)揮自我監(jiān)管，而商業(yè)保險(xiǎn)也可能出于商業(yè)利益影響醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)性保障。應(yīng)對(duì)措施湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局于2013年通過(guò)招標(biāo)引入海虹控股子公司中公網(wǎng)進(jìn)行醫(yī)保智能審核體系建設(shè)。今年6月，雙方簽署了湛江市醫(yī)療保險(xiǎn)第三方服務(wù)委托協(xié)議擬共同建立服務(wù)中心，對(duì)湛江醫(yī)療基金審核、支付、評(píng)價(jià)及參保人提供服務(wù)?！暗谌綑C(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容主要體現(xiàn)在三個(gè)方面，一是加強(qiáng)醫(yī)保支付評(píng)審，控制醫(yī)保費(fèi)用不合理支出；二是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供工具和手段，輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理水平；此外，海虹控股希

17、望以“互聯(lián)網(wǎng)+”的理念及技術(shù)手段，為參保人提供醫(yī)保服務(wù)及健康關(guān)懷服務(wù)，包括建立參保人健康檔案、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、就醫(yī)指導(dǎo)及健康管理等服務(wù)?！贬t(yī)?！罢拷Ｊ健?.0時(shí)代：引入第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)作為全國(guó)醫(yī)保支付改革試點(diǎn)的樣本之一，湛江醫(yī)保改革已被冠以“湛江模式”，湛江市于2009年開(kāi)始引入人保健康這一商業(yè)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加大改革力度，后者目前已經(jīng)湛江的模式復(fù)制到全國(guó)主要省市。此番湛江社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局牽手海虹控股旗下的廣州中公網(wǎng)聯(lián)手成立第三方支付評(píng)審服務(wù)中心，有意將改革再推進(jìn)一步。創(chuàng)下醫(yī)?！罢拷Ｊ健钡膹V東省湛江市，再次在醫(yī)保監(jiān)管上進(jìn)行創(chuàng)新。該市醫(yī)保第三方支付評(píng)審服務(wù)中心9月日正式掛牌運(yùn)行，該中心是海虹控股下屬子公

18、司廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司（簡(jiǎn)稱“中公網(wǎng)”）成立的獨(dú)立的社會(huì)化專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)。中心由企業(yè)設(shè)立，以政府全權(quán)委托服務(wù)的形式，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)?；饘徍嗽u(píng)價(jià)及參保人服務(wù)等工作。醫(yī)?！罢拷Ｊ健?2.0時(shí)代：引入第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)湛江社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局將全權(quán)委托海虹控股旗下服務(wù)中心作為專業(yè)審核服務(wù)機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“第三方機(jī)構(gòu)”)，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)理念及技術(shù)手段，獨(dú)立進(jìn)行湛江市醫(yī)保基金審核、支付、評(píng)價(jià)以及參保人健康服務(wù)等工作。海虹控股將作為第三方機(jī)構(gòu)根據(jù)社保據(jù)確定的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審規(guī)則，利用自身專業(yè)能力和創(chuàng)新信息技術(shù)手段建立服務(wù)平臺(tái)，為醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人等服務(wù)對(duì)象提供支付評(píng)審等服務(wù)。獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)保

19、基金審核、支付、評(píng)價(jià)，業(yè)務(wù)全程接受政府相關(guān)部門的檢查和審計(jì)，評(píng)審情況向社會(huì)公開(kāi)。公司負(fù)責(zé)人孫迪草說(shuō)，中心通過(guò)大數(shù)據(jù)技術(shù)手段，對(duì)每一筆醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，結(jié)果交由醫(yī)保部門進(jìn)行核定與支付，在此過(guò)程中核減不合理支出，減少“跑冒滴漏”現(xiàn)象，數(shù)據(jù)分析結(jié)果也可為醫(yī)保政策調(diào)整提供決策支持。這是醫(yī)?！罢拷Ｊ健钡倪M(jìn)一步完善創(chuàng)新。年，湛江整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并引入商業(yè)保險(xiǎn)參與管理；年又率先開(kāi)展城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)，逐步走出了一條“城鄉(xiāng)一體、市級(jí)統(tǒng)籌、商保參與、診療規(guī)范、大病保險(xiǎn)”的醫(yī)保新路子。這一模式已在全國(guó)多地推廣復(fù)制。醫(yī)?！罢拷Ｊ健?2.0時(shí)代：引

20、入第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)湛江醫(yī)保第三方支付評(píng)審服務(wù)中心還將通過(guò)建設(shè)醫(yī)保支付價(jià)格庫(kù)、參保人健康檔案等手段，開(kāi)展就診指引、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、健康管理等服務(wù)，輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理水平，為參保人提供醫(yī)保及健康關(guān)懷服務(wù)。據(jù)湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局局長(zhǎng)馮志強(qiáng)介紹，醫(yī)保“湛江模式”不斷完善，醫(yī)療保障水平不斷提高的同時(shí)，經(jīng)辦力量、監(jiān)管手段、服務(wù)水平等方面，與迅速增長(zhǎng)的醫(yī)保需求仍然存在較大差距。特別是醫(yī)保費(fèi)用不合理支出的較快增長(zhǎng)，造成對(duì)多數(shù)參保人的不公平，引入第三方專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)成為迫切需求。“控制醫(yī)保費(fèi)用不合理支出，是設(shè)立評(píng)審中心的第一目標(biāo)。”馮志強(qiáng)說(shuō)，年湛江即引入中公網(wǎng)公司進(jìn)行醫(yī)保智能審核體系建設(shè)，兩年多來(lái)“控費(fèi)成績(jī)喜人”，多家醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用支出年增長(zhǎng)率降至個(gè)位數(shù)，有的轉(zhuǎn)為負(fù)增長(zhǎng)。此次設(shè)立中心，進(jìn)一步提升其獨(dú)立性，“以中立促公平”。第三方支付評(píng)審服務(wù)好處多多湛江引入商業(yè)健康險(xiǎn)雖然取得了一些成果，但隨著合作的進(jìn)一步發(fā)展，已在