代發(fā)藥品流程

1、急診藥房代發(fā)病區(qū)麻醉、一類精神藥品流程醫(yī)生開具專用處方，輸入醫(yī)囑當(dāng)班護(hù)士審核處方并填寫使用登記本憑專用處方及臨時(shí)醫(yī)囑單至急診藥房取藥藥師審核處方、發(fā)藥、簽字藥師交接班，憑處方至中心藥房領(lǐng)藥，補(bǔ)全基數(shù)中心藥房核對電子醫(yī)囑，無誤后通知護(hù)士歸還空安瓿中心藥房登記臺賬深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理 護(hù)理部提供醫(yī)院髂靜脈血栓：10% 致命肺栓塞 50% 肺栓塞 下肢靜脈的解剖n 下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。 淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈。深靜脈

2、血栓（DVT)n 纖維蛋白，血小板，紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈管腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病n 以下肢多見，上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。下肢深靜脈血栓病因血栓發(fā)生部位臨床表現(xiàn)n 局部感疼痛，行走時(shí)加劇。n 局部沉重感，站立時(shí)癥狀加重。n 患肢腫脹，較健側(cè)同一部位周徑大于1cm以上，除外其他因素。n 患肢輕度發(fā)紺，局部皮膚溫度升高，可出現(xiàn)紅斑壓痛。Ø Homans征：將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。Ø Lukes征：前后位壓迫腓腸肌時(shí)疼痛增加。n 淺靜脈曲張n 低熱 體溫一般不超過38.5, 如出現(xiàn)高熱提示合并感染，

3、如蜂窩質(zhì)炎或淋巴管炎。n 小腿DVTØ 小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽性，淺靜脈常屬正常。n 股靜脈DVTØ 在內(nèi)收肌管部位、腘窩部和小腿深部均有壓痛。患側(cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫，患肢靜脈壓較健側(cè)升高23倍。Homans征陽性或陰性。n 髂股靜脈DVTØ 左下肢較右下肢多23倍。發(fā)病急驟，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。Ø 股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛；在股靜脈部位可摸到索條狀物，并壓痛。u 股青腫：患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動脈痙攣，患肢皮色呈青紫，有時(shí)可導(dǎo)致肢體

4、靜脈型壞疽。全身癥狀一般不明顯，體溫上升39，可有輕度心動過速和疲倦不適等。u 股白腫：肢體腫脹壓迫股動脈造成肢體缺血，最為嚴(yán)重。n 上肢DVT的臨床表現(xiàn)n 疼痛、麻木不適、活動受限和沉重感。n 患肢腫脹：用力加重，抬高或休息可減輕。n 患肢輕度發(fā)紺。n 上臂、胸壁皮下靜脈擴(kuò)張，非凹陷性水腫。n 從導(dǎo)管抽血時(shí)阻力加大并發(fā)癥n 1、肺栓塞 n 典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。n 2、出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血n 3、血栓形成后綜合征是最常見最重要的并發(fā)癥。肺血栓栓塞癥的病理與病理生理診斷（一）下

5、肢周徑的測量方法（二）血管多普勒超聲檢查(三）D-二聚體n 纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。Harvey等利用D-二聚體作為檢測無癥狀DVT的手段，檢測105例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以1 092 ng/ml為閾值，敏感性為100%。但是，Cortellaro等2對動脈粥樣硬化患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進(jìn)一步升高。卒中后幾天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在30 d內(nèi)降至基線。因此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。（四）下肢上行性靜脈造影DVT的輔助檢查n （五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋CT靜脈造影臨床DVT可疑n 預(yù)防n 評估13W

6、+DVT.docAutar下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)度評分量表n 體重指數(shù)BMI（Body Mass Index）即身體質(zhì)量指數(shù)，是與體內(nèi)脂肪總量密切相關(guān)的指標(biāo)，主要反映全身性超重和肥胖。n 體重指數(shù)（BMI ）=體重（kg）身高（m2 ）n 正常：BMI =體重18-25n 超重：BMI =體重25-30n 輕度肥胖BMI 30n 中度肥胖BMI 35n 重度肥胖BMI 40Autar下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)度評分量表評判標(biāo)準(zhǔn)：n 分值6 無危險(xiǎn) 分值7-10 低危險(xiǎn)(<10%)n 分值11-14 中等危險(xiǎn)(11-40%) 分值15 高危險(xiǎn)(>41%)預(yù)防骨科大手術(shù)靜脈血栓形成的措施：n 1、

7、基礎(chǔ)預(yù)防措施 2、物理預(yù)防措施 3、藥物預(yù)防措施1、基礎(chǔ)預(yù)防措施n 1、術(shù)前預(yù)防術(shù)前要了解病人的全身情況和凝血情況,積極、糾正貧血、高血壓、糖尿病及其他心血管疾病的影響。n 2、術(shù)中手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜。n 3、手術(shù)的激惹反應(yīng)引起血小板增加,術(shù)中、術(shù)后輸血均可致血液凝固性增高 , 因此盡可能不輸血或僅輸少量新鮮血。n 4、規(guī)范使用止血帶。n 5、術(shù)后預(yù)防術(shù)后抬高患肢1530度，避免過度屈髖，不建議在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，防止深靜脈回流障礙。n 6、對患者進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓知識教育，一個(gè)固定姿勢不超過3小時(shí)、鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉（對于骨科髖部骨折手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)

8、節(jié)置換、骨盆骨折手術(shù)、脊髓損傷手術(shù)等病人指導(dǎo)患者早期做下肢抬高訓(xùn)練;不能下床者,應(yīng)鼓勵并督促病人在床上行踝泵運(yùn)動、足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動 。同時(shí)被動按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌,以促進(jìn)血液循環(huán)）、深呼吸和咳嗽動作以促進(jìn)血液循環(huán)。n 7、術(shù)中、術(shù)后適度補(bǔ)液，如病情允許建議每日飲水2000ml以上，避免脫水，減低血液黏稠度。n 8、建議患者改善生后方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂以減低血液黏稠度。n 9、預(yù)防便秘，以減少因用力排便、腹壓增高而致的下肢靜脈回流受阻。踝泵運(yùn)動n 踝泵運(yùn)動是通過踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動，利用腓腸泵作用促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流。n 原理：通過屈伸踝關(guān)節(jié)使小腿的肌肉進(jìn)行收縮和放松

9、。趾曲（腳尖向下踩）的時(shí)候小腿三頭肌收縮變短，脛骨前肌放松伸長；背神（向上勾腳尖）的時(shí)候脛骨前肌收縮變短，小腿三頭肌放松伸長。這兩組相對應(yīng)的肌肉在收縮的時(shí)候就像泵一樣把血液和淋巴液擠壓回流，放松的時(shí)候新鮮的血液流進(jìn)去，從而促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流加快，達(dá)到預(yù)防DVT的作用。n 具體指導(dǎo)方法：在不影響患者骨折端穩(wěn)定的情況下，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在患者清醒后即可指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動。足踝用力背神持續(xù)5-10s，放松后趾曲5-10 s，再放松，根據(jù)患者的耐受情況每組做10-30次，每日4-6組。2、物理預(yù)防措施n 梯度壓力彈力襪、足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置，都是利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯

10、留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。對于患側(cè)肢體無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。彈 力 襪彈力繃帶與梯度壓力彈力襪n 原理：梯度壓力彈力襪是通過專業(yè)的壓力梯度設(shè)計(jì)，由腳踝處自上而上地逐漸遞減，通過收縮小腿肌肉對血管腔的加壓，以外部的壓力抵消各種原因所致的靜脈壓力增高，防止深靜脈血液經(jīng)交通支逆流入淺靜脈，促使靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液良好循環(huán)的一種有彈力的襪子。彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減，在小腿肚減到最大壓力值的70%-90%,在大腿

11、處減到最大壓力值的25%-45%。n 適應(yīng)癥：彈力襪適用于所有的下肢水腫的患者；深靜脈栓塞后水腫、下肢淋巴水腫、下肢靜脈水腫、下肢靜脈術(shù)后患者；預(yù)防肺栓塞綜合征等。n 禁忌癥：使用前常規(guī)篩查禁忌。充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形如何正確選擇彈力襪n （1）壓力選擇：n 預(yù)防型 (級壓力 <20mmHg)：消除腿部疲勞，消除輕微水腫，塑造腿部曲線；靜脈曲張，血栓高發(fā)人群的日常保健預(yù)防；手術(shù)后或活動受限者。治療型（級壓力 20-30mmH

12、g）：較嚴(yán)重的靜脈曲張，下肢長期水腫，下肢持續(xù)性疼痛；血栓癥(靜脈閉塞)后水腫，潰瘍愈后，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)；表淺靜脈炎，靜脈曲張術(shù)后及硬化劑治療后;加強(qiáng)型（級壓力 30-40mmHg）：嚴(yán)重的靜脈曲張及術(shù)后，下肢持續(xù)性沉重疲勞；足踝部水腫，下肢靜脈炎，慢性持久的靜脈功能不足；血栓癥(靜脈閉塞)，腿部潰瘍愈后皮膚發(fā)生改變，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。如何正確選擇彈力襪n (2)長度選擇：彈力襪有3種基本長度，分中筒襪（膝下）、長痛襪（及大腿）、連襪褲。短襪應(yīng)在膝下3.3cm，長襪應(yīng)在腹股溝下3.3cm，短襪根據(jù)需要易調(diào)節(jié)且舒適，但如大隱靜脈剝脫術(shù)后的患者、大腿周徑大于65cm非常胖的患者，應(yīng)使用長筒襪或連褲襪型彈

13、力襪。n （3）型號選擇：彈力襪分為小號S、中號M、大號L、加大號XL，用軟尺量出穿著腿部的3個(gè)主要尺寸（厘米）：腳踝（腳脖子最細(xì)處）周長、小腿肚最大周長及大腿最大周長，以確定合適的號碼。如何正確使用彈力襪n （1）穿彈力襪應(yīng)在早晨起床之前或手術(shù)后當(dāng)天。n （2）彈力襪松緊以容下一指為宜。n （3）準(zhǔn)備穿彈力襪時(shí)，注意使患者的腿保持干燥，必要時(shí)可涂少量的滑石粉戴上橡皮手套更好。n （4）將彈力襪從襪口卷到足趾處，手掌撐開彈力襪，抓住趾洞，盡量使足趾深入襪卷，然后以拇指為引導(dǎo)向上拉起彈力襪，穿著時(shí)必須無皺褶，可輕輕牽拉彈力襪的腳尖部分，以保持腳趾良好的活動性。n （5）夜間休息時(shí)從頸部開始，慢而

14、穩(wěn)地把彈力襪脫下，絕對不可穿著睡覺。n （6）勤剪指甲，預(yù)防腳后跟皮膚皸裂，避免刮傷彈力襪。n （7）彈力襪不能與洗液、軟膏、含毛脂或汽油接觸，避免損壞彈力襪。如何正確使用彈力襪n （8）對小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周；n （9）對腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周；n （10）對髂股靜脈血栓形成，先使用3個(gè)月，以后間斷取除，一般不超過6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應(yīng)用。 抗栓壓力泵抗栓壓力泵n 原理：（1）是由計(jì)算機(jī)監(jiān)測調(diào)控循環(huán)功能，能自動感知血管的充盈，調(diào)整充排氣時(shí)間和加壓頻率。氣泵以不同壓力從遠(yuǎn)側(cè)的氣囊開始向近側(cè)氣囊進(jìn)行充氣加壓和放氣

15、減壓，使血管和肌肉擴(kuò)張與收縮，改善下肢的血液循環(huán)，從而達(dá)到消腫和預(yù)防DVT的作用。壓力一般設(shè)置在30-45mmHg，保證血液單向流動，血流速度增加200%，確保血流速度穩(wěn)定在較高的水平，改善靜脈淤血狀態(tài)，促使淤血靜脈排空，而下一個(gè)減壓階段使血液充分回流，并由于周期性加壓減壓的機(jī)械作用產(chǎn)生搏動性血流，通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)n （2）IPC能增加纖溶系統(tǒng)的活性，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，引起血流動力學(xué)及纖溶系統(tǒng)迅速及短暫的改變；n （3）還能抑制促凝血物質(zhì)的激活，防止凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的粘附。即IPC是通過干預(yù)血液的高凝狀態(tài)及血流狀態(tài)而有效預(yù)防DVT的發(fā)生?？顾▔毫Ρ?/p>

16、 適用范圍：        1、ICU，骨科，普外科，婦科，整形外科，神外，泌尿外等；        2、臥床或制動時(shí)間超過72小時(shí)；   3、年齡超過60歲；        4、多發(fā)性創(chuàng)傷特別是盆腔、髖部或下肢骨折，脊髓損傷導(dǎo)致截癱，偏癱；        5、大中型手術(shù)中及術(shù)后；  6、靜脈血管損

17、傷如靜脈曲張、靜脈炎患者；        7、血液粘稠度增高者如嚴(yán)重感染、脫水患者； 8、血液高凝狀態(tài)；        9、既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史者；n 10、合并有心衰、呼衰、中風(fēng)或惡性腫瘤等各種高危因素的患者群。  抗栓壓力泵n 注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)：n （1）使用前常規(guī)篩查禁忌。禁忌癥：充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重的動脈

18、硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。n （2）通常情況下避免雙下肢同時(shí)使用，防止患者心臟無法負(fù)荷過多的回心血量，誘發(fā)心衰，特別是老人以及心功能不全者。n （3）治療儀袖帶由下肢足踝開始自下向上包繞，松緊以容納一指為宜。使用中注意袖帶是否有松解。n （4）注意觀察肢體皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況，并注意肢體保暖。n （5）觀察患者有無出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象，謹(jǐn)防下肢深靜脈血栓形成并發(fā)肺栓塞的可能。3、藥物預(yù)防n 骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT的高發(fā)期是術(shù)后12-24h，因及早預(yù)防。預(yù)防時(shí)限一般不少于7-10天，必要時(shí)延長至28-35天。常用的預(yù)防DVT藥物有：n 1、低劑量普通肝素：肝素

19、會延長活化部分凝血酶原時(shí)間，增加出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)。需要監(jiān)測以調(diào)整劑量。 肝素會造成血小板減少，甚至?xí)?dǎo)致血小板減少癥。長期使用會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。n 2、低分子肝素：較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測性更好。嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全。 無需常規(guī)監(jiān)測。n 3、Xa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無需常規(guī)監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥。間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝葵鈉，皮下注射。直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/天，與藥物及食物相互作用少。與低分子肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。n 4、維生素K拮抗劑：用于DVT長期的預(yù)防。缺點(diǎn)：服藥數(shù)

20、天才能達(dá)到一定的抗凝效果。很難控制，為保證劑量不過高后過低，需要常規(guī)監(jiān)測出凝血時(shí)間。 容易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。目前臨床上常使用華法令。治療非手術(shù)治療及護(hù)理：1、臥床休息和抬高患肢：n 早期臥床休息非常重要?；技毙陨铎o脈血栓病人，需臥床休息12周，并抬高患肢，肢體位置高于心臟水平2030cm，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓，活動踝關(guān)節(jié)。嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落。急性期后鼓勵患者逐漸下床活動，但應(yīng)避免劇烈活動 n 2、患肢局部靜脈輸液的護(hù)理：n 采用患肢局部靜脈滴注藥物，使藥物直接到達(dá)血栓部位，增加局部的藥物濃度。由于患肢腫脹，靜脈顯露不清楚，因此要求我們技術(shù)操作要熟

21、練，靜脈穿刺成功率要高，避免損壞血管，并選用5號穿刺針頭 n 3、患肢觀察：n 密切觀察患肢周徑及皮膚的溫度、顏色、患肢張力、腫脹的程度和足背動脈搏動情況變化。 大腿距髕骨上緣15cm，小腿距髕骨下緣10cm并做標(biāo)記，每天用卷帶尺精確的測量，并與健側(cè)下肢對照粗細(xì)，變化大于1cm有診斷意義 。n 4、用藥觀察：n （1）尿激酶：溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格無菌操作。用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低。應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)作相關(guān)的化驗(yàn)并做好記錄。n （2）肝素：首選抗凝劑，可根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)整劑量，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。n 5 、飲食及生活指導(dǎo)：n