2018NCCN卵巢癌指南解讀

1、精選文檔2018NCCN卵巢癌指南解讀一、2018年指南（其次版）與臨床處理親密相關(guān)的主要更新（一）手術(shù)治療原則更新1.  大多數(shù)患者接受開腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)也可用于在選擇的患者進(jìn)行手術(shù)分期和減瘤術(shù)，用于評估是否能夠進(jìn)行滿足的減瘤術(shù)，評估復(fù)發(fā)病灶能否切除等，但必需由有閱歷的婦科腫瘤醫(yī)生施行；2.  兒童/年輕患者的手術(shù)原則與成人有所不同，保留生育功能者需進(jìn)行全面的分期手術(shù)，但兒童期和青春期的早期生殖細(xì)胞腫瘤可不切除淋巴結(jié)；3.  交界性腫瘤是否切除淋巴結(jié)不影響總生存率，但大網(wǎng)膜仍需切除并進(jìn)行腹膜多點(diǎn)活檢；4.  復(fù)發(fā)

2、患者二次減瘤術(shù)需滿足下列條件：化療結(jié)束一年以上、孤立病灶可以完整切除、無腹水。（二）化療原則和方案更新1.  對化療方案進(jìn)行重新排序和歸類為“腹腔化療/靜脈化療方案” 和 “靜脈化療方案”；2.  腹腔化療方案中紫杉醇靜脈點(diǎn)滴的用法可選擇超過3小時(shí)或24小時(shí)靜滴；3小時(shí)輸注方案更便利、更簡潔耐受且毒性較少，但目前沒有證據(jù)證明它跟24小時(shí)輸注方案療效相當(dāng)。3.  新幫助化療可以考慮用靜脈化療方案；4.  兒童/年輕患者的IA期和IB期未成熟畸胎瘤、IA期胚胎性腫瘤或IA期卵黃囊瘤可考慮觀看或化療；

3、5.  靜脈或腹腔化療并不能使低度惡性潛能腫瘤（交界性上皮性卵巢腫瘤）獲益。二、上皮性卵巢癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌手術(shù)原則（一）總原則1選擇下腹正中直切口，術(shù)中冰凍病理檢查有助于選擇手術(shù)方案；2有閱歷的手術(shù)醫(yī)生可以選擇微創(chuàng)手術(shù)方式完成手術(shù)分期和腫瘤切除，微創(chuàng)手術(shù)方式有助于評估初治和復(fù)發(fā)病人能否達(dá)到最大程度減瘤術(shù)；3. 手術(shù)醫(yī)生必需在手術(shù)記錄具體記錄初發(fā)和復(fù)發(fā)病灶累及的范圍；4推舉由婦科腫瘤醫(yī)生完成手術(shù)。（二）初治浸潤性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手術(shù)步驟1         

4、;       進(jìn)入腹腔后，抽吸腹水或腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查；2                對腹膜表面進(jìn)行全面診視，可能潛在轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要切除或病理活檢；假如沒有可疑病灶，則需進(jìn)行腹膜隨機(jī)活檢并至少包括雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下（也可使用細(xì)胞刮片進(jìn)行膈下細(xì)胞學(xué)取樣和病理學(xué)檢查）；3     

5、0;          切除子宮和雙附件，手術(shù)過程必需盡力完整切除腫瘤并避開腫瘤裂開；4                需要保留生育功能的患者，在符合適應(yīng)癥的前提下可考慮行單側(cè)附件切除術(shù)；5            

6、60;   切除大網(wǎng)膜；6                行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)時(shí)，需將位于下腔靜脈和腹主動(dòng)脈表面及兩側(cè)的淋巴脂肪組織全部切除，上界至少達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈水平，最好達(dá)到腎血管水平；7                盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)包括髂

7、內(nèi)外血管表面和內(nèi)側(cè)的淋巴脂肪組織、閉孔神經(jīng)前方的閉孔窩淋巴脂肪組織，最好一起切除髂總血管四周的淋巴脂肪組織。（三）初治浸潤性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手術(shù)步驟1.  腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)力求使殘余腫瘤病灶直徑<1cm，最好切除全部肉眼可見病灶；2.  取腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，切除腫瘤累及的全部大網(wǎng)膜；3.  切除能夠切除的腫大或者可疑淋巴結(jié)；4.  盆腔外腫瘤病灶2cm者（即IIIB期）必需行雙側(cè)盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；5.  為達(dá)滿足的減瘤術(shù)，可依據(jù)需要切除腸管、闌尾、脾臟、

8、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜。6.  部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者經(jīng)過減瘤術(shù)后殘余小病灶，可以考慮在初次手術(shù)時(shí)放置腹腔化療導(dǎo)管以便術(shù)后進(jìn)行腹腔化療。（四）特殊狀況1.   保留生育功能手術(shù)：期望保留生育功能的極早期患者或者低風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤（早期上皮性卵巢癌、低度惡性潛能腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤或惡性性索間質(zhì)細(xì)胞瘤）可行保留生育功能手術(shù)，即行單側(cè)附件切除術(shù)，保留子宮和對側(cè)卵巢。但需進(jìn)行全面的手術(shù)分期以排解更晚期疾病，明確的兒童/青春期早期生殖細(xì)胞腫瘤可以不切除淋巴結(jié)。2.   粘液性腫

9、瘤：原發(fā)惡性粘液性卵巢并不常見。發(fā)覺粘液性卵巢癌時(shí)必需對患者上下消化道進(jìn)行全面評估以排解消化道轉(zhuǎn)移癌。卵巢粘液性腫瘤患者必需切除闌尾。3.   低度惡性潛能腫瘤（LMP）：淋巴結(jié)切除術(shù)可能提高分期，但并不影響總體生存率。大網(wǎng)膜切除和腹膜多點(diǎn)活檢可使近30%患者提高分期并可能影響預(yù)后。4.   二次減滅術(shù)適應(yīng)癥：初次化療結(jié)束后復(fù)發(fā)間隔時(shí)間大于12個(gè)月；病灶孤立可以完整切除；無腹水。鼓舞病人參與臨床試驗(yàn)評估二次減瘤術(shù)是否能真正獲益。5.   幫助性姑息手術(shù)：對接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下幫

10、助性手術(shù)：l 腹腔穿刺術(shù)/留置腹膜透析導(dǎo)管l 胸腔穿刺術(shù)/胸膜融合術(shù)/胸腔鏡下留置胸腔導(dǎo)管l 放置輸尿管支架/腎造瘺術(shù)l 胃造瘺術(shù)/放置腸道支架/手術(shù)緩解腸梗阻三、化療原則（卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌）（一）化療總原則1                必需鼓舞卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者在診斷和治療都參與臨床試驗(yàn)。2      

11、60;         在任何初始治療之前，有生育要求需要行保留生育功能者必需轉(zhuǎn)診至合適的生殖專家，爭辯系統(tǒng)治療的目標(biāo)。3                開頭化療前，必需確?；颊叩囊话銧顟B(tài)和器官功能可耐受化療。4           

12、60;    應(yīng)親密觀看和隨訪化療患者，必需準(zhǔn)時(shí)處理化療過程中消滅的各種并發(fā)癥。化療期間必需監(jiān)測患者的血常規(guī)及生化指標(biāo)。需要依據(jù)化療過程中消滅的毒性反應(yīng)和治療目標(biāo)對化療方案及劑量進(jìn)行調(diào)整。5                化療結(jié)束后，需要對治療效果、后續(xù)治療及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能性進(jìn)行評估。6         &

13、#160;      部分NCCN 協(xié)作單位已開展化療藥物敏感試驗(yàn)，為患者供應(yīng)多種效果相仿的化療方案。NCCN專家組認(rèn)為，由于缺乏有效的證據(jù)，仍不能依據(jù)這些檢測結(jié)果來轉(zhuǎn)變現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)化療方案（3類證據(jù)）。不主見接受體外藥敏試驗(yàn)方法來選擇化療藥物。美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)同樣不建議在臨床試驗(yàn)以外的狀況下使用體外藥敏試驗(yàn)。（二）初治卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌的化療原則1              

14、  假如患者需要化療，必需告知患者目前有多種化療方式可供選擇，包括靜脈化療、靜脈聯(lián)合腹腔化療以及其他處于臨床試驗(yàn)階段的化療方式（包括不同劑量和給藥方案）。2                選擇聯(lián)合靜脈和腹腔化療者，有必要告知患者與單獨(dú)進(jìn)行靜脈化療相比，聯(lián)合化療的毒性反應(yīng)如骨髓抑制、腎臟毒性、腹痛、神經(jīng)毒性、消化道毒性、代謝系統(tǒng)毒性和肝臟毒性的發(fā)生率和（或）嚴(yán)峻程度會(huì)更明顯。3   

15、60;            選擇順鉑腹腔化療和紫杉醇腹腔化療/靜脈化療的患者腎功能必需正常，對腹腔/靜脈化療方案的后續(xù)毒性有良好的耐受性，同時(shí)不能有在化療過程中會(huì)明顯惡化的內(nèi)科疾?。ㄈ缂韧嬖谏窠?jīng)病變）。4                患者每次使用順鉑前后都必需進(jìn)行水化，通過足夠的靜脈補(bǔ)液來削減腎毒性。每一療程化療

16、結(jié)束后，必需對患者進(jìn)行認(rèn)真檢查以明確是否存在骨髓抑制、脫水、電解質(zhì)紊亂、重要器官毒性反應(yīng)（如肝臟和腎臟）和其他毒性反應(yīng)?；颊呋熃Y(jié)束后常需在門診接受靜脈補(bǔ)液以防止或治療脫水。5                在指南最終的爭辯章節(jié)中，附有原始參考文獻(xiàn)，可參照這些文獻(xiàn)來具體了解化療的毒性反應(yīng)、化療藥物的劑量、給藥方式、療程數(shù)和劑量調(diào)整方法。（三）復(fù)發(fā)性卵巢癌、輸卵管癌與腹膜癌的化療原則1    

17、60;           必需告知患者以下內(nèi)容：臨床試驗(yàn)的可行性，包括各種治療方法的風(fēng)險(xiǎn)和好處，這些利弊與患者從前接受化療方案的數(shù)目有關(guān)。接受化療前有必要了解自身的一般狀況、重要器官的功能狀態(tài)和既往化療已導(dǎo)致的毒性反應(yīng)。如有必要，應(yīng)與患者爭辯姑息治療問題。由于對于部分患者來說，姑息治療也是一種治療手段。2               &

18、#160;假如患者既往使用過鉑類藥物，無論再次使用何種鉑類藥物，其骨髓毒性的發(fā)生率和嚴(yán)峻程度都會(huì)增加。3                假如患者已多次使用卡鉑和（或）順鉑，再次使用時(shí)發(fā)生致命性過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。因此，有必要告知患者發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)、癥狀和體征；假如發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)由有處理過敏反應(yīng)閱歷的醫(yī)生進(jìn)行治療，治療也應(yīng)在有條件供應(yīng)必要醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行。4      

19、          醫(yī)生需要嫻熟把握化療藥物的代謝方式（是否通過肝臟或腎臟進(jìn)行代謝）并能確定患者適合使用某種藥物（如肝腎功能正常的患者可使用哪些藥物）。5                醫(yī)生必需生疏藥物不良反應(yīng)的處理以及適當(dāng)?shù)臏p量。6         

20、;       醫(yī)生需要就所選擇的化療放療方案與患者及其家庭醫(yī)生進(jìn)行爭辯，爭辯內(nèi)容包括使用藥物和化療相關(guān)毒性反應(yīng)。對患者進(jìn)行宣教時(shí)，需要使患者了解如何預(yù)防和治療過敏反應(yīng)及并發(fā)癥、如何減輕化療不良反應(yīng)的嚴(yán)峻程度。（四）老年人（>65歲）和/或有合并癥者的化療    老年人和有合并癥患者對指南推舉的聯(lián)合化療方案可能不能耐受。鉑類單藥方案可能比較適合這類患者。已經(jīng)有計(jì)算公式猜測其化療毒性。（五）化療方案1. 腹腔化療（IP）/靜脈化療（IV）方案第1天：紫杉醇 13

21、5mg/m2 持續(xù)靜脈滴注3小時(shí)或24小時(shí)第2天：順鉑 75-100mg/m2 腹腔化療(紫杉醇后)第8天：紫杉醇 60mg/m2 腹腔化療每三周一療程，共同6療程（1類證據(jù)）2. 靜脈化療方案（1）紫杉醇 175mg/m2 靜脈滴注3小時(shí)     卡鉑 AUC 5-7 靜脈滴注1小時(shí)     每三周一療程，共同6療程（1類證據(jù)）（2）劑量密集 紫杉醇 80mg/m2 靜脈滴注1小時(shí)&#

22、160;第1，8，15天各一次     卡鉑 AUC 6 靜脈滴注1小時(shí)     每三周一療程，共同6療程（1類）（3）多西他賽 60-75mg/m2 靜脈滴注1小時(shí)     卡鉑：AUC 5-6 靜脈滴注1小時(shí)  每三周一療程，共同6療程（1類）（4）ICON-7和GOG-218推舉的包括貝伐單抗方案  紫杉醇 175mg/m2 靜脈滴注3小時(shí)  

23、;   卡鉑 AUC 5-7 靜脈滴注1小時(shí)  貝伐單抗 7.5mg/kg靜脈滴注30-90分鐘  每三周一療程，共同5-6療程，貝伐單抗連續(xù)使用12個(gè)療程。  或 紫杉醇 175mg/m2 靜脈滴注3小時(shí)     卡鉑 AUC 5-7 靜脈滴注1小時(shí)     每三周一療程，共同6療程  第2療程第1天開頭使用貝伐單抗 15mg

24、/kg 靜脈滴注30-90分鐘，每三周一療程總共用22療程四、藥物反應(yīng)的處理    化療藥物反應(yīng)是常見的，有時(shí)甚至是致命的，醫(yī)生必需具體了解化療藥物反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，生疏化療反應(yīng)的處理方法。指南具體介紹了化療藥物反應(yīng)的處理，包括概述、輸液反應(yīng)和過敏反應(yīng)三部分，限于篇幅，此處省略，有愛好讀者可參閱原文。五、分期新版指南接受FIGO 1988 卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌的分期標(biāo)準(zhǔn)（詳見相關(guān)教材、專著或文獻(xiàn)）。實(shí)際上，F(xiàn)IGO已于2013年底公布了新的卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌的分期標(biāo)準(zhǔn)，我們撰寫的相關(guān)解讀已發(fā)表在相關(guān)雜志上。六、各類

25、型卵巢癌的的處理原則（一） 上皮性卵巢癌    1. 未經(jīng)診斷的盆腔包塊：發(fā)覺盆腔可疑包塊和/或腹水，腹脹，和/或沒有其他明顯惡性相關(guān)癥狀的患者，在行腹部/盆腔體格檢查后行超聲和/或腹部/盆腔CT、必要的試驗(yàn)室檢查和腫瘤標(biāo)記物測定，包括CA-125，HE4，AFP，-HCG和計(jì)算公式（卵巢癌ROMA指數(shù)）。胸部影像學(xué)檢查是必要的。對擬診早期卵巢癌患者，應(yīng)避開進(jìn)行細(xì)針穿刺進(jìn)行診斷，以防止腫瘤裂開導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)播散。對于晚期的巨塊型患者，細(xì)針穿刺術(shù)是獲得明確病理診斷的必要手段。必需排解來源于腸道、子宮、胰腺的癌癥以及淋巴瘤。同時(shí)排解卵巢良性病

26、變和非卵巢病變。    2. 初始治療：包括規(guī)范的手術(shù)分期、細(xì)胞減滅術(shù)，大部分患者術(shù)后需要化療。期望保留生育功能的年輕患者，I期和/或低危腫瘤（早期，低級別浸潤癌、低度惡性潛能腫瘤）可以行患側(cè)附件切除（保留子宮）。為了排解可能存在的隱匿的更晚期卵巢癌，必需進(jìn)行全面的手術(shù)分期，由于約30%患者在全面分期術(shù)后腫瘤分期提高。早期患者可考慮由有閱歷的婦科腫瘤醫(yī)師用微創(chuàng)手術(shù)?？梢钥紤]用微創(chuàng)技術(shù)行預(yù)防性輸卵管卵巢切除。    3. 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：對于II期IV期患者，進(jìn)行最大程度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，使殘余腫瘤的最大徑小于1cm

27、。盡量切除上腹部轉(zhuǎn)移灶。這類病人可以使用微創(chuàng)手術(shù)評估減滅手術(shù)的可行性以及能否達(dá)到滿足的減滅。年輕患者切除卵巢后，可實(shí)行多種支持治療削減潮熱及其他圍絕經(jīng)期癥狀。    4. 新幫助化療：新幫助化療后行間歇性細(xì)胞減滅術(shù)的做法目前仍有爭議。對于腫瘤較大的、無法手術(shù)的IIIIV期患者可考慮進(jìn)行新幫助治療（1級證據(jù)），但須由婦科腫瘤?？漆t(yī)生確定。化療前必需有明確的病理診斷結(jié)果（可通過細(xì)針抽吸、活檢或腹水穿刺獲得）。歐洲的III期隨機(jī)試驗(yàn)在IIIC期/IV期患者中比較了新幫助化療聯(lián)合間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)與直接行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的效果。兩組患者的總生存期相當(dāng)（

28、29個(gè)月比30個(gè)月），但新幫助化療組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但美國的一項(xiàng)隨機(jī)臨床爭辯顯示，直接腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)加術(shù)后靜脈化療后其總體生存期可達(dá)50個(gè)月。因此NCCN專家組認(rèn)為，在把新幫助化療作為有潛在切除可能的患者的推舉治療方法之前，還需要更多的爭辯數(shù)據(jù)。在美國，先做腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)然后再化療仍是最先考慮的治療方法。    5. 手術(shù)分期不全面的患者：若患者已接受不完整的分期手術(shù)（指子宮、附件、大網(wǎng)膜未切除、分期記錄不完整、有可能被切除的殘留病灶），應(yīng)依據(jù)腫瘤的期別和分化程度確定后續(xù)處理方案。疑為IA 或IB期的G1 患者，可完成全面分期

29、手術(shù)；疑為IA 或IB 期的G2患者，可選擇：沒有可疑病灶者，若選擇觀看不化療者須完成手術(shù)分期，選擇化療6 療程者可不進(jìn)行手術(shù)分期。有可疑病灶者須完成分期手術(shù)。IA 或IB 期G3 患者，或IC 期（G1G3）患者，疑有殘留病灶者須完成手術(shù)分期，無殘留病灶者可化療6療程或完成手術(shù)分期。全部II-IV期患者，假如殘留病灶可以切除，推進(jìn)行減瘤術(shù)。懷疑有無法切除的殘留病灶，可選擇直接化療68 療程，也可先行36 療程化療，然后再行全面分期手術(shù)，術(shù)后再化療。另外，透亮細(xì)胞癌均按G3處理。  &

30、#160; 6. 化療：大多數(shù)上皮癌患者均需接受術(shù)后化療。全面分期手術(shù)后的IA或IB期/G1的患者，術(shù)后可僅觀看隨訪，由于這些患者單純手術(shù)治療后的生存率可達(dá)90%以上。IA或IB期/G2的患者術(shù)后可選擇觀看隨訪或化療。IA或IB期/G3和IC期的患者術(shù)后須化療。全部化療方案均可考慮應(yīng)用于上皮性卵巢癌、原發(fā)性腹膜癌和輸卵管癌的治療。I期患者推舉靜脈化療。對于接受滿足細(xì)胞減滅手術(shù)、殘留腫瘤最大徑1 cm的III期患者，推舉賜予腹腔化療（1級證據(jù)）。II期患者也可以接受腹腔化療。不適合腹腔化療的患者（例如，體力狀態(tài)評分較差的患者），首選化療方案為：紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療（1級證據(jù)）。多西他

31、賽聯(lián)合卡鉑靜脈化療（1級證據(jù)）或紫杉醇聯(lián)合順鉑（1級證據(jù)）也可作為備選的方案。對于化療后易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的患者（如糖尿病患者），可考慮選擇多西他賽聯(lián)合卡鉑方案進(jìn)行化療。晚期病例（IIIV期）推舉賜予68個(gè)周期化療。早期病例推舉賜予36個(gè)周期化療，有些醫(yī)生則認(rèn)為漿液性癌患者化療6個(gè)療程能改善生存率。    7. 抗血管形成類藥物：GOG 0218 和ICON7隨機(jī)對比試驗(yàn)顯示化療加貝伐單抗可提高中位PFS。但是兩組總生存率和生活質(zhì)量無明顯差異。多數(shù)專家組成員認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)推舉貝伐單抗加入卡鉑/紫杉醇的一線化療方案中，或者將它作為維持治療

32、。NCCN專家組鼓舞醫(yī)患者參與臨床試驗(yàn)，以對抗血管形成藥物的效果進(jìn)行更進(jìn)一步的評價(jià)。     8化療周期數(shù)及藥物：沒有證據(jù)支持初次化療的患者需要接受68個(gè)療程以上的聯(lián)合化療?；颊咭部上冉邮?6個(gè)周期的化療，之后完成手術(shù)，術(shù)后再連續(xù)化療。    9. 藥物反應(yīng)：全部的化療藥物都有引起藥物反應(yīng)的可能，反應(yīng)可能發(fā)生在藥物輸注過程中或輸注完成后。常引起不良反應(yīng)的化療藥物包括卡鉑、順鉑、多西他賽、脂質(zhì)體多柔比星、奧沙利鉑以及紫杉醇。大多數(shù)藥物反應(yīng)是輕度輸液反應(yīng)（皮膚反應(yīng)、心血管反應(yīng)、呼吸或喉頭緊迫感），但也可能發(fā)生更嚴(yán)峻的過

33、敏反應(yīng)（如危及生命的過敏性休克）?；颊甙l(fā)生的輸液反應(yīng)常見于使用紫杉醇時(shí)，但使用脂質(zhì)體多柔比星時(shí)也可消滅輕度反應(yīng)。過敏反應(yīng)常見于使用鉑類藥物時(shí)（卡鉑、順鉑或奧沙利鉑）。指南供應(yīng)處理輕度、重度和致命性過敏反應(yīng)的診療建議。    10. 放射治療：對于腫瘤體積較小的III期卵巢癌患者，全腹腔放療（WART）已經(jīng)不再作為初始治療或鞏固治療的治療選擇。    11. 初治結(jié)束后的處理：患者在初始治療（6個(gè)周期化療）后應(yīng)接受再次臨床評估。假如無疾病進(jìn)展（臨床完全緩解），可觀看隨訪。初治治療期間部分緩解或消滅進(jìn)展者應(yīng)接受二線治療

34、。    12. 隨訪推舉：腫瘤復(fù)發(fā)可以通過臨床癥狀（如盆腔痛、體重減輕）、生化指標(biāo)（CA-125水平）上升、和/或影像學(xué)檢查發(fā)覺。保留生育功能的患者需用超聲檢測病情變化，在完成生育后考慮行根治性手術(shù)（2B類證據(jù)）。假如初治治療前CA-125上升，每次隨訪都監(jiān)測CA-125以及其他腫瘤標(biāo)記物。    13.  單純CA-125水平上升的處理：對于臨床完全緩解而隨訪中發(fā)覺CA-125水平上升但沒有腫瘤復(fù)發(fā)的癥狀體征，盆腔檢查和胸/腹/盆腔CT檢查均未發(fā)覺特別者，是否馬上處理仍有爭議。原來從未接受過化療的患者

35、，應(yīng)作為新診斷病例處理，進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查和細(xì)胞減滅術(shù)，然后依據(jù)前文中推舉的方案進(jìn)行處理。對于原來已接受過化療的生化復(fù)發(fā)患者，馬上開頭治療并不能使患者獲益，建議患者參與臨床試驗(yàn)或臨時(shí)推遲治療時(shí)間（觀看）直到消滅臨床癥狀。他莫昔芬、其他激素類藥物或其他的復(fù)發(fā)治療方式都可作為可接受的治療方式（2B類證據(jù)）。    14. 腫瘤復(fù)發(fā)：經(jīng)過連續(xù)兩種化療方案，沒有持續(xù)性臨床獲益的患者（難治性），或腫瘤在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者（鉑類耐藥）預(yù)后很差。建議患者參與進(jìn)行臨床試驗(yàn)以確定哪些藥物對她們有效。再次治療時(shí)不推舉使用含鉑類或紫杉醇的化療方案。對于鉑類耐藥的患者或達(dá)部分

36、緩解的IIIV期患者，復(fù)發(fā)時(shí)可選的治療方式包括復(fù)發(fā)治療、臨床試驗(yàn)或觀看（觀看為2B級證據(jù)）。初始化療后6個(gè)月或更長時(shí)間復(fù)發(fā)的患者屬于“鉑類敏感型復(fù)發(fā)”。首次復(fù)發(fā)的鉑類敏感型患者，首選含鉑類藥物的聯(lián)合方案進(jìn)行化療（1類證據(jù)）。    15. 可以接受的復(fù)發(fā)治療方案：NCCN專家組認(rèn)為目前沒有任何一種單藥方案可以被推舉用于復(fù)發(fā)性卵巢癌的化療。鉑類敏感的復(fù)發(fā)病例仍推舉使用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（1類證據(jù)）?；煼桨赴ǎ嚎ㄣK/紫杉醇（1類證據(jù)）、卡鉑/紫杉醇周療、卡鉑/多西他賽、卡鉑/吉西他濱（已證明可延長無進(jìn)展生存期）、卡鉑/多柔比星脂質(zhì)體（也已證明可延長無

37、進(jìn)展生存期）、或順鉑/吉西他濱。對于鉑類耐藥的病例，首選非鉑類單藥（多西他賽、口服依托泊苷、吉西他濱、多柔比星脂質(zhì)體、紫杉醇周療、托撲替康）。其他可能有效的藥物包括六甲密胺、卡培他濱、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、美法侖、奧沙利鉑、紫杉醇、納米紫杉醇（即白蛋白結(jié)合型紫杉醇）、培美曲塞和長春瑞濱。納米紫杉醇的總緩解率為64%。六甲密胺和異環(huán)磷酰胺的緩解率分別為14%和12%，盡管貝伐單抗可能引起動(dòng)脈栓塞和腸穿孔，但其對于鉑類敏感和鉑類耐藥患者均有效（有效率21%）?？ㄅ嗨麨I對于紫杉類和鉑類耐藥患者有肯定療效。此外，對于無法耐受細(xì)胞毒性藥物或使用這些藥物后效果不佳的患者，使用他莫昔芬或其他藥物（

38、包括阿那曲唑、來曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）進(jìn)行內(nèi)分泌治療也是一種選擇。每24療程化療后（取決于所用的藥物）均應(yīng)行臨床評估，以推斷患者是否從化療中獲益。曾接受連續(xù)兩種以上不同化療方案而無臨床獲益的患者，再次治療時(shí)獲益的可能性很小。應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的個(gè)體狀況選擇支持治療、連續(xù)治療還是參與臨床試驗(yàn)。（二）  少見病理組織學(xué)類型的卵巢腫瘤（LCOH）1.   概述：少見的卵巢惡性腫瘤的病理類型包括：惡性生殖細(xì)胞腫瘤、癌肉瘤（MMMT）、性索-間質(zhì)腫瘤和低度惡性潛能腫瘤（LMP）。這些腫瘤大約占全部卵巢惡性腫瘤的5%，它們的生物學(xué)行為和治療方式與上皮

39、性卵巢癌不同，癥狀消滅較早，且多局限于一側(cè)卵巢，往往術(shù)后才能確診。部分患者適合接受保留生育功能的手術(shù)。2. 推舉的幫助檢查：如有臨床指征，可檢測腫瘤標(biāo)記物包括CA-125、抑制素、AFP）和-HCG）。年齡<35歲的盆腔包塊患者必需檢測AFP水平評估有無生殖細(xì)胞腫瘤。假如患者要求保留生育功能，術(shù)中需對腫物行冰凍切片評估，假如冰凍切片提示卵巢腫物屬惡性生殖細(xì)胞腫瘤、交界性卵巢腫瘤、或臨床I期上皮性卵巢癌或間質(zhì)腫瘤，可行保留生育功能的手術(shù)。對于無生育要求的患者、臨床II-IV期上皮性卵巢癌或間質(zhì)腫瘤患者或癌肉瘤患者，應(yīng)依據(jù)上皮性卵巢癌診療指南進(jìn)行全面手術(shù)分期。3. 

40、60;   惡性生殖細(xì)胞腫瘤惡性生殖細(xì)胞腫瘤包括無性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤），好發(fā)于年輕女性，診斷時(shí)多為I期。假如考慮使用博來霉素，惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者接受的幫助檢查中應(yīng)包括肺功能檢測。盆腔包括患者年齡小于35歲需要測定AFP。惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者預(yù)后較好。接受規(guī)范化治療后，5年生存率>85%。    （1）初始治療    假如患者無生育要求，初治手術(shù)時(shí)應(yīng)參照上皮癌方法行全面分期手術(shù)。有生育要求者任何期別的惡性生殖細(xì)胞腫瘤都可以保留生育功能。術(shù)后可使用B

41、超進(jìn)行隨訪監(jiān)測?；颊咄瓿缮罂煽紤]接受根治性手術(shù)（2B級證據(jù)）。依據(jù)歐洲學(xué)者及兒科相關(guān)爭辯結(jié)果，I期的無性細(xì)胞瘤、I期G1未成熟畸胎瘤患者術(shù)后可僅隨訪，部分IA期患者可以考慮化療或者隨訪。II-IV期患者建議術(shù)后化療。有以下高危因素：卵黃囊瘤；IIIV期無性細(xì)胞瘤；I期G23或IIIV期未成熟畸胎瘤等術(shù)后需接受34療程BEP方案（博來霉素+依托泊苷+鉑類藥物）化療（3周期為2B級證據(jù)）。對于部分IBIII期無性細(xì)胞瘤患者，削減化療反應(yīng)的毒性作用極為必要，可用3療程依托泊苷+卡鉑方案進(jìn)行化療卡鉑400 mg/m2（AUC=5-6），第1天；依托泊苷120 mg/m2，第13天；4周療，共3療程

42、 。即使中性粒細(xì)胞削減，也不建議削減劑量或延遲化療?；熀笕〉门R床完全緩解的患者，治療結(jié)束2年內(nèi)應(yīng)每24個(gè)月隨訪一次，并監(jiān)測AFP和-HCG水平（假如治療前有上升）。對于腫瘤標(biāo)記物特別上升且有明確腫瘤復(fù)發(fā)的患者，治療選擇（2B類）包括：大劑量化療；考慮追加化療。猛烈建議這些患者轉(zhuǎn)診至其他三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受有治愈可能的治療。（2）有殘余病灶或腫瘤復(fù)發(fā)對影像學(xué)檢查發(fā)覺有殘留腫瘤、但AFP和-HCG水平正常的患者，可考慮行手術(shù)切除腫瘤，也可以選擇觀看。后續(xù)治療主要取決于術(shù)中的發(fā)覺：殘留腫瘤、良性畸胎瘤或壞死組織。對一線化療后AFP和/或-HCG水平持續(xù)上升的患者，推舉接受TIP（紫杉醇、異環(huán)

43、磷酰胺、順鉑）方案或干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療。猛烈建議這些患者轉(zhuǎn)診至其他三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受有治愈可能的治療。切除殘留腫物后，假如病理檢查證明病灶性質(zhì)為惡性，也可選擇觀看（2B級證據(jù)），但對于這一方法，不少學(xué)者對其持有不同意見，相關(guān)爭辯也正在進(jìn)行當(dāng)中。其他推舉的治療方式包括連續(xù)化療（2B級證據(jù)）。對已接受多種化療方案后仍有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)、已沒有治愈性手段可用的患者，可接受復(fù)發(fā)治療方案，包括TIP、VAC（長春新堿、更生霉素、環(huán)磷酰胺）、VeIP（長春堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑）、VIP（依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、順鉑）、順鉑+依托泊苷、多西他賽+卡鉑、紫杉醇+卡鉑、紫杉醇+吉西他濱、紫杉醇+異環(huán)磷酰胺、

44、多西他賽、紫杉醇、大劑量化療、RT或支持治療。對沒有治愈性手段可用的復(fù)發(fā)或有殘留腫瘤的患者不推舉接受聯(lián)合化療。這些復(fù)發(fā)化療方案并不通用于全部少見的腫瘤類型；因此應(yīng)當(dāng)建議患者轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療中心接受治療。4.     惡性性索間質(zhì)瘤卵巢惡性間質(zhì)腫瘤很少見，包括：顆粒細(xì)胞瘤（最常見），顆粒卵泡膜細(xì)胞瘤和支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤。診斷時(shí)多處于早期，預(yù)后較好。期望保留生育功能、局限于一側(cè)卵巢的性索-間質(zhì)腫瘤患者，可行保留生育功能的全面分期手術(shù)。其他全部患者建議行全面分期手術(shù)，但可不切除淋巴結(jié)。保留生育功能患者術(shù)后可使用B超進(jìn)行隨訪監(jiān)測。完成生育后考慮接受根治性手術(shù)（2B級證據(jù)）。I期低?；颊?，術(shù)后可僅觀看。I期高?；颊撸[瘤裂開、IC期、分化差、腫瘤直徑超過1015 cm），可選擇（2B級證據(jù)）：觀看、放療或鉑類為基礎(chǔ)的化療。若治療前抑制素水平上升，應(yīng)對抑制素水平進(jìn)行監(jiān)測隨訪（2B級證據(jù)）。IIIV期患者可選擇（均為2B級證據(jù)）：對局限性病灶進(jìn)行放射治療或予以鉑類為基礎(chǔ)的化療（首選BEP方案或紫杉醇+卡鉑方案）。顆粒細(xì)胞瘤患者可發(fā)生晚期復(fù)發(fā)（如30年后發(fā)生復(fù)發(fā)），建議延長這些患者的隨訪時(shí)間。IIIV期患者治療結(jié)束后發(fā)生臨床復(fù)發(fā)，可選擇參與臨床試驗(yàn)或依據(jù)復(fù)發(fā)方案進(jìn)行治療。貝伐單抗和亮丙瑞林可用來治療復(fù)