郝萬山講《傷寒論》

1、(2)郝萬山講傷寒論 第一章 辨太陽病脈證并治【一】概 說一、太陽病的成因二、太陽病的病位三、太陽病的生理太陽病概說小結(jié)四、太陽病的證候分類和治法一、太陽病的成因比較簡單，常見的是風寒外襲，風寒之邪侵襲肌表，于是導致了太陽病的發(fā)生，這是常見的情況。另外還有一種少見的情況，是少陰病，寒盛傷陽，正氣抗邪，陽氣就有恢復的這種傾向，陽氣恢復后，祛邪達表，于是乎出現(xiàn)了臟邪還腑，陰病出陽的情況，那么這個情況在臨床上比較少見。 如果是因為陰寒邪氣太過強大，那么人體是可以直接出現(xiàn)少陰病的情況的。如果這股邪氣被遏制，那么人體的陽氣恢復，就會抗擊邪氣，將少陰病傳經(jīng)為太陽病，叫“驅(qū)邪達表”。說的簡單一些，就是利用陽

2、氣，將邪氣趕回體表。這個在中醫(yī)里被稱作臟邪還腑，（少陰心、腎為臟，太陽膀胱為腑）也叫做陰病出陽。當然，不是所有少陰病都有轉(zhuǎn)化為太陽病的可能，一般少陰病都是因為心腎真氣衰退造成的，這種心腎真氣衰退的少陰病，基本是不可能轉(zhuǎn)化為太陽病的。這里講的比較簡單，實際這種情況在出現(xiàn)時會比較復雜。首先說少陰病的寒化證有兩類證候，一個是以真陽衰微為主的，正氣虛衰為主的，它不大可能出現(xiàn)臟邪還腑的問題。另外一類是以寒盛傷陽為主，這個病證的主要矛盾方面是寒邪太盛傷了少陰的陽氣。當機體陽氣來抗邪的時候，陽氣恢復以后，可以把一部分邪氣驅(qū)逐到太陽，讓它回到太陽，這叫“驅(qū)邪達表”，這個表不是指的體表，是指的太陽，因為太陽和少

3、陰相表里，太陽為表，少陰為里，驅(qū)邪達表的“表”是指的太陽膀胱，然后再現(xiàn)臟邪陰病還腑出陽的情況，出現(xiàn)了膀胱有熱的尿血。這種情況雖然少見，但是，對于太陽病的成因來說，它是太陽病的成因之一，所以我們在這里作簡單介紹，到后面少陰病篇遇到這個原文的時候，再給大家詳細講解它的病機和臨床表現(xiàn)。 二、太陽病的病位主要涉及到：足太陽膀胱經(jīng)、足太陽膀胱腑、以及肺部的病變，沒有涉及到：手太陽小腸經(jīng)、手太陽小腸腑的病變。在黃帝內(nèi)經(jīng)里，雖然用太陽來命名足太陽膀胱經(jīng)、足太陽膀胱腑，用太陽來命名手太陽小腸經(jīng)、手太陽小腸腑。但是在傷寒論里，它的六經(jīng)分證是根據(jù)臨床實際情況來分的，臨床上它所看到的外感風寒邪氣的初起階段，邪氣侵犯

4、的主要是足太陽膀胱經(jīng)、足太陽膀胱腑，沒有涉及到小腸，所以太陽病里頭沒有小腸的病變。另外肺主皮毛，太陽主表，在太陽表證階段，寒邪傷表以后，常常引發(fā)肺氣的宣發(fā)肅降失調(diào)，所以在太陽病篇涉及到了許多肺部的病變，象【麻黃湯】證有喘，【小青龍湯】證有喘，【麻杏石甘湯】證有喘，【桂枝另厚樸杏子湯】有喘，這些證候都是在太陽病篇出現(xiàn)的，因為這是外感病的客觀情況，太陽主表，肺主皮毛，太陽表陽受寒，表氣不利，常?？梢詫е路螝庑l(fā)肅降的失調(diào)，所以肺部的病變在太陽病就都表現(xiàn)出來了，傷寒論中的太陽病包含了肺部的病變，而傷寒論中的太陰病變，只不過是足太陰脾經(jīng)，足太陰脾臟的病變而已。 三、太陽病的生理1、足太陽膀胱經(jīng)從經(jīng)絡(luò)循

5、行的角度來看，足太陽膀胱經(jīng)第一個循行特點是：在人體上最長、穴位最多的經(jīng)脈，從頭到腳，它行于人體的頭、項、后背。第二個循行特點是，其脈上連風府，和督脈相通；下絡(luò)腰腎，和腎相連。督脈是陽經(jīng)的總督，主管一身陽經(jīng)的陽氣，調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)的陽氣。所以太陽膀胱經(jīng)和督脈相通，它就可以借助督脈的陽氣，來主管一身的表陽，這是它為什么可以主表的一個生理基礎(chǔ)。另外，它和腎相連，腎內(nèi)藏元陰元陽，它是五臟六腑陰陽之氣的根本，它可以借助腎中的陽氣來主管一身的表陽。我們還應(yīng)當知道的是，足太陽膀胱的經(jīng)別，經(jīng)別是十二經(jīng)別別出的一個分支，足太陽經(jīng)別散布于心。太陽膀胱經(jīng)和心有關(guān)系，所以當太陽表邪循經(jīng)入里化熱，和血結(jié)于下焦，和血結(jié)于膀胱

6、的時候，下焦瘀熱循經(jīng)上擾心神，就可以出現(xiàn)如狂或發(fā)狂這樣的精神癥狀。按理說，一個膀胱的病變怎么會出現(xiàn)精神癥狀呢，這就是因為足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)別上行散布于心的緣故。2、足太陽膀胱腑膀胱腑，位于下焦，和腎相連，它有氣化的功能。它的氣化功能包括了兩個方面，第一個是化生陽氣。它怎么化生陽氣呢？它是在腎陽的溫煦作用下，通過膀胱的氣化產(chǎn)生陽氣，這種陽氣通過太陽膀胱經(jīng)，通過三焦，通過的氣就叫做“太陽之氣” 。這兩個通道，向體表輸布，有溫養(yǎng)體表，調(diào)節(jié)體溫，防御外邪的作用，這個功能，太陽陽氣的功能，我們講“陽氣”時再講。所以它有化生陽氣的作用，膀胱在腎陽的溫煦作用下，通過氣化化生太陽的陽氣，通過三焦，通過膀胱經(jīng)向體

7、表輸布。因此黃帝內(nèi)經(jīng)才有“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”這樣的話，意思是腠理毫毛的正常的生理功能，和三焦膀胱的正常生理功能有密切相關(guān)。這句話我們要記住，膀胱主表和三焦有關(guān)。所以當我們講到少陽病的時候，少陽病涉及到膽，涉及到膽經(jīng)，涉及到三焦，少陽病三焦氣機不暢可以導致太陽表氣不和，為什么？因為太陽的陽氣在輸布的過程中，因為三焦這個水、火、氣機的通道，這是太陽膀胱腑氣化機能的第一點化生陽氣。第二個是參與水液代謝。那么在參與水液代謝上，它也有兩個表現(xiàn)，一是排除廢水，這個功能大家都非常容易理解，人體多余的水液，通過膀胱的氣化，膀胱者，州都之官，氣化則能出，有排除廢水的功能。二是化生津液。通過氣化，化生津液

8、，并且使津液輸布上承。所以當太陽膀胱受邪，膀胱氣化不利的時候，排除廢水的功能發(fā)生了障礙，出現(xiàn)了小便不利，小便少，化生津液的功能，輸布津液的功能發(fā)生了障礙，出現(xiàn)了上面津液缺乏的口渴、消渴、渴欲飲水、煩渴，這是膀胱腑在水液代謝方面功能失調(diào)的一種表現(xiàn)。這就是我們以后要提到的，太陽膀胱腑證氣化不利的【五苓散】證。 從這個角度來看，我們這里所說的膀胱，它絕不是解剖學上所說的那個只有貯藏尿液功能的那個器官，而應(yīng)該是指的整個泌尿系統(tǒng)的一組功能。所以說中醫(yī)的臟腑的概念是以功能為邊界，而不是以解剖學的結(jié)構(gòu)為邊界的。 1、通過太陽膀胱經(jīng)和三焦化生陽氣膀胱腑的氣化功能 2、參與水液代謝 1 排除廢水 2 化生津液3

9、、太陽的陽氣太陽陽氣的量是三陽。這個我們在講三陰三陽的時候就提到了，“太者，大也”，所以后世把太陽也叫做“大陽”也叫做“巨陽”，其陽氣巨大，陽氣的量充足，是三份。陽氣的生成和布達：太陽的陽氣，化生于下焦，是在腎陽的溫煦作用下，通過膀胱的氣化機能產(chǎn)生陽氣，然后通過三焦和膀胱向體表輸布，所以說它是化生于下焦的。那么陽氣還需要補充于中焦，陽氣輸布到體表以后，在體表不斷消耗，所以太陽陽氣在體表的不斷消耗，需要借助中焦脾胃所攝入的水谷精微，來不斷的補充能量。太陽的陽氣還要宣發(fā)于上焦，太陽陽氣雖然要借助太陽膀胱經(jīng)，借助三焦向體表輸布，但是要想均勻地布達到體表，還必須要借助肺氣的宣發(fā)。因為肺是主皮毛的，肺是

10、主宣發(fā)的，所以從把津液輸布到體表，把陽氣輸布到體表的這個角度來看，應(yīng)當說太陽主表的功能是由眾多臟器協(xié)同完成的，只靠一個膀胱經(jīng)脈或一個膀胱腑完不成這個功能，所以太陽主表的功能，是由眾多臟器來協(xié)同完成的。當太陽體表的陽氣，被風寒邪氣所傷以后，也就最容易影響和太陽主表有關(guān)的這些臟器的功能失調(diào)。表陽被寒邪所傷，很可能出現(xiàn)肺氣的宣發(fā)肅降，也很可能影響中焦接氣機的升降失調(diào)。一旦感冒了，首先我們許多人食欲不振，吃得少了，不象過去那么有食欲，還有的人出現(xiàn)胃氣上逆的惡心嘔吐，還有的人再現(xiàn)脾氣下陷的癥狀，就是拉上幾泡稀，也有的人呢，一得感冒好幾天不大便，那都是體表陽氣被風寒邪氣所傷以后，影響了脾胃之氣升降功能的失

11、調(diào)。至于一些老年人，腎陽虛衰，一旦得了感冒，可能就會寒邪飛渡少陰，起病就表現(xiàn)了一派手腳發(fā)涼，精神不振，這就是“但欲寐”這樣一個證候。所以我們還是重復那句話，太陽主表的功能是由眾多臟器協(xié)同完成的，當太陽表陽被風寒邪氣所傷之后，也可以影響和太陽主表的功能相關(guān)的臟器而出現(xiàn)功能的失調(diào)，所以太陽病篇合并證、并發(fā)證、變證最多，這也是和它的生理有關(guān)。為什么說太陽主表？或者太陽的陽氣輸布到體表它有什么功能？“太陽陽氣”在體表的功能主要有三點，第一點，溫養(yǎng)肌表，我們一個正常的人，有正常的體溫，是靠太陽的陽氣來提供能量的，所以當太陽體表的陽氣，被風寒邪氣所傷之后，溫煦失司，我們就出現(xiàn)了怕冷，一怕冷我們就知道陽氣被

12、寒邪所傷了，這就是給我們?nèi)说囊粋€信號，你感受了寒邪發(fā)病了，溫養(yǎng)體表是它的功能的第一點。第二點，管理汗孔開闔，調(diào)節(jié)體溫。天氣熱的時候，或者我們運動了，或者吃了熱飯時，體內(nèi)代謝旺盛，產(chǎn)熱增多，我們的汗孔就打開，以出汗的方式來散一些熱；天氣冷的時候，為了減少身體的散熱，汗孔就關(guān)上。這是誰主管的呢，是太陽的陽氣主管，管汗孔開闔，調(diào)節(jié)體溫。所以太陽的陽氣一旦受邪，這種管理汗孔開闔的功能失調(diào)，要么就象太陽傷寒證那樣，汗孔關(guān)著不能開，無汗，要么就像太陽中風證那樣，汗孔開著不能合，出現(xiàn)了汗出，汗出不斷，這是管理汗孔開闔的功能失調(diào)的表現(xiàn)。第三點，防御外邪。歸納起來是“溫養(yǎng)肌表，調(diào)節(jié)體溫，防御外邪”。用古人的話來

13、說就是“肥腠理，司開闔，衛(wèi)外而為固”?！胺孰砝怼本褪菧仞B(yǎng)肌表，“司開闔” 就是管理汗孔開闔調(diào)節(jié)體溫，“衛(wèi)外而為固”就是防御外邪。因此我們說：太陽為什么主表啊，是因為太陽的陽氣輸布于體表，體表的防御功能，保持體表正常體溫功能，保持我們正常的人一個恒溫的功能，就都是太陽陽氣所主管的，所以說太陽主表。那么外來的風寒邪氣，侵犯了太陽的陽氣，當然我們就可以把它叫“太陽病”了。風寒邪氣是陰邪，容易傷陽氣；溫熱邪氣是陽邪，容易傷陰液。體表的陽氣是太陽所主，體表的陰液主要靠肺來輸布，大家琢磨琢磨是不是這樣。體表的陽氣是靠太陽所輸布，體表的陰液是靠肺來宣發(fā)，所以風寒邪氣傷陽氣，起于足太陽；而溫熱邪氣傷陰液起于手

14、太陰。所以溫病的衛(wèi)氣營血辨證，開始就是手太陰溫病，溫邪上受，首先犯肺。而六經(jīng)辨證，是風寒邪氣傷陽氣為主，所以開始起于足太陽，因為體表的陽氣是由足太陽所化生，然后進一步輸布的。這就是傷寒和溫病在起病之初，它們表現(xiàn)了病位不同的原因所在。太陽病概說 小結(jié)我們說太陽病的成因，主要是風寒邪氣侵襲人體的體表，當然太陽病的成因還有一種少數(shù)情況，就是少陰病陽氣恢復以后，臟邪還腑，陰病出陽。這種情況雖然非常少見，但在傷寒論中，討論太陽和少陰關(guān)系的時候，少陰病陰病出陽，是太、少之間邪氣相互轉(zhuǎn)換的很重要的依據(jù)。隨后我們討論了太陽病的病位，太陽病的病位涉及到足太陽膀胱經(jīng)，涉及到足太陽膀胱腑。從太陽病篇的原文來看，也涉

15、及到手太陰肺的病變，因此說傷寒論中的太陽病就是從臨床實踐來的，是根據(jù)風寒之邪侵襲人體的肌表以后，它主要表現(xiàn)是什么證候，從這種臨床實踐中來的太陽的生理。為了讓大家能夠更好地理解太陽病的病機，我們復習、回憶了太陽的有關(guān)生理，生理部分包括了經(jīng)絡(luò)，包括了臟腑，包括了臟腑的功能、臟腑的氣化。從足太陽膀胱經(jīng)的循行特點來看，從頭到腳，行于人體的頭項、后背，是人體最長的、穴位最多的一條經(jīng)脈，特別是它上連風府和督脈相通，下絡(luò)腰腎，和腎相連。這樣的話，它就可以借助督脈和腎中的陽氣來主管一身的陽氣。我們還提到了足太陽經(jīng)的經(jīng)別散布于心，這就溝通了太陽和心的關(guān)系。關(guān)于太陽膀胱腑，它是主氣化的，膀胱腑的氣化。我們是從兩個

16、方便來談的，一方面是說它可以化生太陽的陽氣，那么膀胱它作為一個水腑，怎么樣可以化生陽氣呢？它是在腎陽的溫煦作用下，通過氣化，化生陽氣。這個陽氣呢，通過足太陽膀胱經(jīng)脈，經(jīng)脈是氣血之通道。同時也通過三焦這個氣機水火的通道向體表輸布。膀胱氣化機能的另一個方面就是參與水液代謝，參與水液代謝，一方面可以把體內(nèi)的廢水排出體外，另一個方面，它也可以把一部分水氣化成津液，然后把津液向全身的各個器官輸布，使津液輸布上承。膀胱氣化機能的這兩個方面在太陽病中都可以出現(xiàn)一種病理性的變化。我在講太陽病的時候具體都會談到。關(guān)于氣，也就是太陽的陽氣。我們說它的陽氣的量，是三陽中量最大的，這種陽氣它是輸布于體表的，它的功能是

17、溫養(yǎng)肌膚、調(diào)節(jié)體溫、防御外邪，因為人體體表的面積最大，所以這種陽氣如果不強大的話，它就不可能 “司開闔，肥腠理，衛(wèi)外而為固”，是從一種生理角度來講的，太陽陽氣的量是最強大的，醫(yī)家把它叫做“巨陽”，把它叫做“大陽”，這個陽氣化生于下焦。我們剛才說過的，膀胱在腎陽的溫煦作用下，通過氣化化生陽氣，通過太陽膀胱經(jīng)和三焦向體表輸布，所以黃帝內(nèi)經(jīng)才有“三焦者，膀胱也，腠理毫毛其應(yīng)”的話。太陽的陽氣化生于下焦，陽氣在體表的不斷消耗還需要借助中焦脾胃攝入的水谷精微來不斷的補充能量，所以我們說太陽的陽氣補充于中焦，太陽陽氣向體表輸布的過程中還需要借助肺氣的宣發(fā)，才能夠均勻的布達于體表，完成它在體表的這種溫養(yǎng)，這

18、種調(diào)節(jié)體溫，這種防御外邪的功能，所以我們又說太陽的陽氣宣發(fā)于上焦。我們可能在中醫(yī)基礎(chǔ)里或者在黃帝內(nèi)經(jīng)學過這樣的一段話，“衛(wèi)出下焦，衛(wèi)出中焦，衛(wèi)出上焦 ”?，F(xiàn)在的說法是：太陽的陽氣化生于下焦，補充于中焦，宣發(fā)于上焦。太陽的陽氣和我們在中醫(yī)基礎(chǔ)里說的那個衛(wèi)氣是什么關(guān)系？應(yīng)當說，太陽陽氣輸布于體表就是衛(wèi)氣，所以古代醫(yī)家說“太陽主表而統(tǒng)營衛(wèi)”。它的陽氣輸布于體表，在體表的陽氣又叫衛(wèi)氣，所以說太陽主表而統(tǒng)營衛(wèi)，當體表的陽氣被風寒邪氣所傷，那你當然把它叫做太陽病。這是我們上次課所講的內(nèi)容，我們上次課復習就講到了這里。四、太陽病的證候分類和治法。太陽病的證候分三大類：本證、變證、類證。所謂本證是發(fā)生在太陽經(jīng)

19、脈，發(fā)生在太陽所主的體表，發(fā)生在太陽膀胱腑的本經(jīng)、本腑的病變，我們把它叫做本證。本證這個詞，不是張仲景的命名，而是后代醫(yī)家給它說的。太陽病誤治或者失治以后，使臨床證候發(fā)生了異常變化，而新變化的證候又不屬于六經(jīng)病的，不能用六經(jīng)的名稱來命名的，就把它叫做變證。還有類證，它屬于雜病，是在這種病的病程中，有些癥狀類似于太陽病，所以也列在太陽病篇，便于和太陽的本證相鑒別。（一）太陽病證（本證）就太陽本證來說，有邪氣偏于淺表的，有邪氣偏于內(nèi)臟的。邪氣偏于淺表的我們習慣把它叫做太陽表證，又因經(jīng)脈循行于淺表，所以醫(yī)家也把它叫做太陽經(jīng)證。這里所說的“經(jīng)”不是專門指經(jīng)脈，而是指淺表的意思，和這個臟、這個腑相對而言

20、的。對于太陽表證或者太陽經(jīng)證，基本上可以分兩大類，一類是有汗的，一類是無汗的。因為太陽主表而統(tǒng)營衛(wèi)，它是管理汗孔開合、調(diào)節(jié)體溫的，所以太陽被風寒邪氣所傷，它管理汗孔開合這種功能受到了影響，有的時候汗了開而不合就表現(xiàn)為有汗，有的時候汗了閉而不開，就表現(xiàn)為無汗。 有汗的把它叫做“太陽中風證”，治療上用【桂枝湯】；無汗的把它叫做“太陽傷寒證”，治療上用【麻黃湯】。太陽表證就這么簡單。但在傷寒論原文中還涉及到和這兩個方子有關(guān)的其它適應(yīng)證；還有這兩個方子的使用禁忌證；在什么情況下不可以用；還有這兩個方子的加減應(yīng)用舉例，就是加減方證。這樣就把文章給鋪開了，所以它由簡單的兩個證候引出了兩個方子，由這兩個方子

21、引出了這兩個方子的其他適應(yīng)證、使用禁忌證和加減應(yīng)用舉例，文章就展開了。有汗的用【桂枝湯】，不可以用【麻黃湯】。有汗不可用麻黃。無汗的用【麻黃湯】，不可以用【桂枝湯】，無汗不可用桂枝。似乎中風和傷寒之間，【桂枝湯】和【麻黃湯】之間有明顯的界限可分，而不可以混淆。可是當我們在臨床上遇到另外一種情況，這個病的病程時間已經(jīng)很長了，營衛(wèi)之氣已經(jīng)有所不足，而在表又有輕度的寒邪閉郁，你說這個時候用【麻黃湯】吧，營衛(wèi)之氣已經(jīng)有所不足，而閉郁的這種邪氣又不太重，用【麻黃湯】覺得發(fā)汗太過頭。用【桂枝湯】吧，【桂枝湯】是個辛甘溫的方劑，發(fā)汗力弱，又怕不能夠把在表的閉郁的寒邪發(fā)越出去，所以單用【桂枝湯】也不合適。因此

22、張仲景就創(chuàng)立了“麻桂合方”，像【桂枝麻黃各半湯】，【桂枝二麻黃一湯】，【桂枝二越婢一湯】這三張方子，前兩個純粹是【麻黃湯】和【桂枝湯】的合方，用于表有小寒不解，營衛(wèi)之氣已經(jīng)有所不足。而后一個方子是表有小寒不解，內(nèi)有陽郁化熱，證候又不如【大青龍湯】證那樣嚴重。這三張方子我們后世醫(yī)家把它叫做“小汗方”。這都屬于太陽表證的范疇。 當太陽表邪不解，邪氣循經(jīng)入里的時候，就可以出現(xiàn)太陽膀胱的腑證。因為經(jīng)脈和臟腑都是相聯(lián)系的，經(jīng)脈既是氣血運行的通道，也是病邪傳播的通道，還是治療信息傳達的通道，所以當太陽經(jīng)表有邪，邪氣不解，就可以循經(jīng)入里，邪氣進入膀胱之后，可以出現(xiàn)氣分證，也可以出現(xiàn)血分證。出現(xiàn)“氣分證”就是

23、氣化不利，就形成了“太陽蓄水證”。太陽蓄水，膀胱氣化失司，廢水的排出功能發(fā)生了障礙，就可以出現(xiàn)小便不利、小便少津液不能夠化生，津液不能夠輸布上承，在上面就出現(xiàn)了口渴、消渴、渴欲飲水這樣的津液缺乏的證候。水蓄下焦，阻遏下焦氣機，病人就有少腹苦里急的這種感覺，同時，這種證候是從太陽表證邪氣循經(jīng)入里而來的，如果還有太陽表邪不解的話，還可以有脈浮，或者說脈浮數(shù)，身微熱這樣的一個表證，這種證候叫做“太陽蓄水證”，治療用【五苓散】，外疏內(nèi)利，表里兩解。這是太陽腑證的第一個證候“氣分證”。太陽腑證的第二個證候是“血分證”，是太陽表邪循經(jīng)入腑化熱，熱和血結(jié)于下焦，大家說了，膀胱是水府，哪有什么血？膀胱壁不是有

24、血液的循環(huán)嗎，整個泌尿系統(tǒng)不是有血液的供應(yīng)嗎，所以“蓄血證”它是整個泌尿系統(tǒng)的血液循環(huán)、微循環(huán)的障礙。所以血和熱結(jié)于下焦，病人就在少腹部表現(xiàn)了或者少腹急結(jié)或者少腹硬滿這樣一組證候。又由于太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)別散布于心，所以當下焦血熱瘀結(jié)，瘀熱邪氣循經(jīng)上擾心神的時候，可以出現(xiàn)心主神志的功能失常，出現(xiàn)如狂，或者發(fā)狂這樣的精神癥狀。治療就根據(jù)瘀血的輕和重來分別選用【桃核承氣湯】、【抵當湯】或者【抵當丸】。比方說，熱重的，熱勢也比較急的，瘀血也剛剛形成的，在治療上應(yīng)當以瀉熱為主，化瘀為輔，那就用【桃核承氣湯】，以瀉熱為主。如果瘀血凝結(jié)的程度比較重，瘀血的病勢也比較急，而熱邪已經(jīng)收斂，這個時候就用【抵當湯】，

25、以破血逐瘀為主。如果瘀熱互結(jié)，瘀血雖然已經(jīng)成形，但是瘀血的病勢卻非常和緩，熱邪雖然有，但是熱勢卻非常輕微，這個時候我們就用【抵當丸】化瘀緩消。所以上述我們講的表證有腑證，它的病位都在太陽經(jīng)和腑，或者說在太陽所主的肌表，因此都屬于本證的范疇。（二）太陽病變證至于太陽病篇的變證，我們剛才提到過了，太陽失治或者誤治以后，證候發(fā)生了變化，而新變化的證候又不屬于六經(jīng)病的，我們把它叫做太陽變證。太陽變證的類型或寒、或熱、或虛、或?qū)崱⒒蛘咴谂K、或者在腑，或者在胸腹腔，變化多端，對于這類的證候怎么治療？那就是寒者熱之，熱者寒之，虛者補之，實者瀉之，并沒有什么具體的、確定的、固定的治法。所以在傷寒論的第 16

26、條里，對變證的治則提出了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的基本原則。（三）太陽病類似證至于太陽病篇的太陽類證，它舉了懸飲的例子，痰濁郁阻胸膈的例子，在這些病的病程中，有些表現(xiàn)類似于太陽表證，放在這里便于和太陽病作鑒別。以上我們把太陽病的大概情況介紹完了，下面我們講具體的原文。第一節(jié) 太陽病辨證綱要一、太陽病提綱 三、病程的時間規(guī)律 二、太陽病分類提綱 （一）太陽病的自愈日和欲解時 （一）太陽中風提綱 （二）六經(jīng)病的欲解（二）太陽傷寒提綱 四、辨太陽經(jīng)傳經(jīng)與否 （三）溫病和風溫提綱我們這次用的雖然是用五版教材，但是我們主要是用五版教材中的原文，我們并不是講教材中后面的講解。我們首先看太陽病的綱要

27、，第 1 條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛，而惡寒?！鼻懊婺畹摹暗?1 條”是個什么樣的序列號呢？是按照趙開美翻刻宋版?zhèn)摗氨嫣柌∶}并治上”的第一個條文。不過我應(yīng)當說明的是趙開美翻刻宋版?zhèn)撛瓡喜]有序列號，后人為了學習方便，把趙開美翻刻宋版?zhèn)摰臈l文按照原來的那個序列，編了第 1、2、3、 條，一直編到第 398 條。我的講義是打亂原文的次序，重新歸類編排的，為了使大家知道這個條文在趙開美翻刻宋版?zhèn)撛瓡械拇涡?，所以每條前加了“第幾條”這樣的序列號。一、 太陽病提綱 第 1 條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”作為太陽病篇的第一條，它以“某某之為病”這樣的句式來描述，其實“

28、太陽為病”這就是一個完整的主謂詞組，指太陽這個系統(tǒng)發(fā)生了疾病，把這個“之”字加在這里，它有什么意思，什么作用呢，取消了句子的獨立性，這就引起了下文，必須要說太陽為病以后，得了病以后，它會有什么樣的表現(xiàn)呢？有脈浮，有頭項強痛，有惡寒這樣的臨床癥狀，所以以后每一經(jīng)的病，我們遇到“某某之為病”的時候，那就提示我們，這就是這一經(jīng)病的提綱。所謂提綱，它需要具備兩個條件，一個條件，作為一個提綱，說明這經(jīng)病它的主要證候、主要內(nèi)容是什么。比方說太陽病，它的主要證候、主要內(nèi)容是表證，因此它應(yīng)當以一個表證的條文作它的提綱，這是一個條件。就是作為一經(jīng)病的提綱，應(yīng)當提示這經(jīng)病的主要證候、主要內(nèi)容。作為一經(jīng)病的提綱它還

29、應(yīng)當表述出來主要證候的或者是臨床表現(xiàn)，或者是病機的本質(zhì)，或者是病變特點。這是不固定的。比方說太陽病，脈浮，頭項強痛而惡寒作為提綱，它就說明了這是一個表證的臨床特征，它說明太陽病主要是表證。而作為表證來說，它的主要癥狀應(yīng)當有脈浮，頭項強痛而惡寒，這兩條就夠了，它就可以作為一個提綱。以后我們講到其它病的提綱的時候，我們就檢驗檢驗它夠不夠這一經(jīng)病提綱證的條件。下面我們就具體談?wù)劇懊}浮”。我們在學診斷的時候都知道“輕取即得，舉之有余，按之少力，如水漂木”，這就是脈浮。它體現(xiàn)了一個什么樣的病理變化呢？它體現(xiàn)了體表受邪，正氣抗邪于表，氣血浮盛于外。因為脈象是反映人體氣血運行狀態(tài)的，當血氣浮盛于外時，這個脈

30、必然應(yīng)之而浮。所以浮脈主表，在臨床上具有很重要的意義。后世醫(yī)家就有一種說法：“有一分浮脈就有一分表”。不過我們應(yīng)當注意的是這個脈的浮與不浮，應(yīng)當和這個人的基礎(chǔ)脈象相對照的。比如說有的人他比較胖，皮下脂肪比較厚，平素他的脈，一個很胖的人的脈，你要使勁往下按才能摸得著，他得了表證，正邪抗爭于表，你輕輕地按照摸一般人的摸脈的方法，輕輕一摸，你摸不到，因為他的脂肪太厚了，再往下按的時候摸到了，你不能說他的脈不浮，因為和他生理的脈象相比較，他可能已經(jīng)浮出來了。而對于一個很瘦的人，皮下脂肪很少的人，你甚至把胳膊放在這，能夠看得見動脈搏動的這種人，他既沒有表證的表現(xiàn)，你一摸他有脈，輕取既得，你就說他是表證，

31、這個就不一定能夠作為一個診斷依據(jù)了，所以脈的浮和不浮，這主要是以他本人的基礎(chǔ)脈象作為參照。相對來說脈浮可以主表，這是一個我們要注意的。另外，浮脈主表，必須是“舉之有余”，“有余”就是有力，他提示了正氣能夠抗邪于表。如果不是輕取既得，一按是中空，那就是芤脈那種脈象。或者輕輕地一摸有，稍稍地一按，一點力量都沒有，那有可能是虛陽外浮。我們都不能把它當作主表的浮脈。另外，這個浮脈主表，在臨床上具有比較廣泛的意義。過去我總覺得就是我年輕的時候，我覺得感冒了之后，脈經(jīng)取既得這才叫浮脈，實際上表證的意義是非常廣泛的。例（浮脈發(fā)汗）：1976 年 4 月份吧，我和劉渡舟老師帶著我們 74、75 級的同學到唐山

32、撫寧縣開門辦學。后來，有一個同學得了蕁麻疹。（蕁麻疹我們現(xiàn)在好多人都讀蕁（xún）麻疹，我就問國家的管理語言機構(gòu)，我說這個字應(yīng)該讀蕁（qián）麻疹，你們?yōu)槭裁锤某墒n（xún）麻疹？他們說了一句話，地上本來沒有路，走的人多了，就有了路了。這個字原來應(yīng)當讀成蕁（qián）麻疹，可是現(xiàn)在你聽我們醫(yī)生都讀蕁（xún）麻疹，而且病人也都讀蕁（xún）麻疹，那么既然這么多人都來走這條路，所以我們就規(guī)定讀蕁（xún）麻疹了，讀蕁（qián）麻疹倒有點心虛了。）我們這個同學得的是蕁麻疹，每天晚上癢得一夜一夜睡不著覺，開始找我看，

33、我就用一般的涼血的、燥濕的、袪風的、止癢的，吃了三天藥，這小伙子還是一夜一夜睡不著覺，到了晚上就癢。因為我和劉老師住一個房間，然后這個小伙子又去找我了，說老師，吃了您三付藥了還是不好。我說讓老師給看看。讓劉老師給他摸脈，劉老師給他摸脈，摸完脈之后問我說，你說這是什么脈象呀？我說，這小伙子瘦，這個脈輕輕地一摸就摸到了。他說，什么輕輕地一摸就摸到了，你說它是不是浮脈？我說老師，他沒得感冒，能說他是浮脈嗎？脈輕輕地一摸就摸到了。他說，沒有得感冒就沒有浮脈了？這個小伙子什么地方癢呀？我說皮膚癢呀。他說皮膚是表還是里呀。我說皮膚當然是表不是里啊。既然皮膚癢這是表，你承認，脈又輕取既得，當然是表證。我說老

34、師這是表證呀？他說是呀。我說，那怎么辦呀？表證就該發(fā)汗啊。我說這個病要發(fā)汗呀？他說是啊。我說那用什么方子呀？用【麻黃連翹赤小豆湯】。傷寒論的方子，濕熱在表。好，開了【麻黃連軺（yáo）赤小豆湯】以后，我寫方子問老師藥量，你把藥拿過來之后，白天不用吃的，每天晚上臨睡覺之前，你吃上之后多喝一點熱水，蓋上被子發(fā)汗，連發(fā)三天汗。治蕁麻疹我還沒有采取這種方法。連發(fā)了三天汗，這小伙子蕁麻疹不起了，那個地方洗澡也困難，后來我發(fā)現(xiàn)他身上脫了好多屑，蕁麻疹就好了，這個小伙子現(xiàn)在在一個部隊醫(yī)院工作，因為他當時就是軍人。 唐山地震以后，我們回到了北京。有一天，協(xié)和醫(yī)院的一個我們中醫(yī)學院的畢業(yè)生給我打電話說

35、郝老師，我們兒科住著一個小兒腎炎的病人，這個化驗的尿的指標總是不能改善，時間也比較長，我們用西醫(yī)的手段，似乎看不到很快見效的希望，能不能找中醫(yī)來看看。我說你們協(xié)和醫(yī)院咱們祝老就是你們醫(yī)院的啊，他說祝老現(xiàn)在在日本。我說你們想找誰看。他說我們想找劉老師看看。那我就陪著劉老去了。孩子呢，頭面水腫，尿的化驗很糟糕。老師摸脈，摸完了，我也摸，老師問我什么脈。我說，他的脈輕輕地一摸就摸到了。他說輕取既得，就是浮脈。我說老師，浮脈怎么辦？浮脈發(fā)汗呀。我說他沒有感冒呀。他說你看看他， 頭面腫，脈輕取既得，頭面不是表嗎，上半身腫者發(fā)其汗嘛，浮又腫。我說老師用什么方子？【麻黃連軺赤小豆湯】啊。我說發(fā)幾天汗？他那個

36、時間發(fā)長點，發(fā)七天汗。你看，這個人發(fā)七天汗。后來，我聽協(xié)和醫(yī)院的大夫給我打電話說，從發(fā)了這七天汗以后，這個孩子頭面水腫逐漸逐漸消了，那么化驗呢，也逐漸逐漸改善了。我記得十幾年前，我在中醫(yī)學院院里走著，突然來了一個女孩，很年輕也很漂亮走過來說，郝大夫，你還認識我嗎？我說我從來沒有見過你呀。她說你忘了，我就是在協(xié)和醫(yī)院住院的那個得腎炎的那個小孩，那個時候臉腫得我根本就不認識，是那個樣子，我怎么也不可能和她現(xiàn)在那種苗條的漂亮的身材聯(lián)合起來。我說我怎么記得住呢。她說您給我的印象太深刻了，你和劉教授，我現(xiàn)在在中醫(yī)學院參加一個培訓班，我總是想拜訪你們兩個，結(jié)果在馬路上就碰到了。我說你現(xiàn)在怎么樣呀？她說從那

37、回好了之后，我的腎就一直沒有再犯過。你看，這就是作為一個轉(zhuǎn)機。又過了一些日子，地壇醫(yī)院我的同學給我打電話說，我們這里有一個黃疸的病人，已經(jīng)好幾個月了，黃疸不能退。按說不應(yīng)當這么長時間。我說你想怎么辦呀？他說要請劉老來看一看，那我就跟著劉老就去了。這個病人是陽黃，急性黃疸性肝炎，又是大夏天，敞著胸，那個黃的顏色，鮮黃如橘子色，你只要看上一次你會終生不忘，那種黃就是黃如蠟染。對于一個傳染病我總是膽怯。劉老師說你摸摸脈。我就大著膽子摸摸脈。膜完脈了，回到醫(yī)生辦公室，老師說脈怎么樣啊。我說這脈有點浮，那脈浮怎么辦呀？我說他現(xiàn)在是黃疸性肝炎，濕熱在里，沒有表證，你說他身上癢不癢呀。我說他身上癢。他說身癢

38、、脈浮，這就是表證，我想他是黃疸性肝炎，膽鹽沉積在皮膚，刺激那個神經(jīng)末梢，他當然身上癢了?？衫蠋熅桶堰@種身上癢就把這種脈浮當作了表證來看待。那么我說老師怎么治療？他說你會治療啊。我說我會了，用麻黃連翹赤小豆湯。老師說，啊，這才學會，所以我學會用【麻黃連軺赤小豆湯】，老師經(jīng)常說，你的悟性夠差的。其實這么個人，也就是用這張方子發(fā)了7天汗，從此黃疸指數(shù)一天比一天低，一天比一天低。據(jù)說這個人前幾年還在世。所以脈浮主表在臨床上具有普遍的指導意義，我們不要認為只是感冒才叫表。皮膚病、皮膚的過敏、身上瘙癢，甚至包括一些牛皮癬，只要脈浮，我們都可以用解表的方法來治療。所以脈浮主表是泛指表證而言，并不能夠限定在

39、它就是太陽表證。光是脈浮，那可能是太陽表證。只要它是表證，它都是脈浮的。所以要想診斷為太陽表證還得有第二個癥狀，“頭項強痛”，就是“頭痛項強”的意思?！邦^痛” 主要是后頭部疼痛?！绊棌姟敝饕呛箜棽烤芯o不柔和。頭后和后項部是太陽經(jīng)脈所過，后頭部疼痛那么這是太陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利的一種表現(xiàn)。因此，這個癥狀，才是診斷太陽病的一個定位性癥狀。沒有頭項項痛，你不能夠診斷為太陽證。比如說這個人有脈浮，有偏頭疼，有耳聾，有目赤，脈輕取即得，帶有弦象，這個時候你可能診斷為少陽經(jīng)脈受邪，診斷為少陽頭痛。如果這個人是腦門疼，目痛鼻干，滿臉通紅，脈輕取就得，那是陽明經(jīng)受邪。那是陽明經(jīng)的表證。所以只有頭項強痛兼有脈

40、浮的，我們才知道是太陽經(jīng)脈受邪，這才可以診斷為太陽表證。第三個癥狀“而惡寒”。這個“而”是一個連詞，但它不是一個表并列的，而是表層進的，它是一個進層連詞。我們在翻譯第 1 條成現(xiàn)在漢語的時候，就應(yīng)當這樣翻譯：太陽之為病，脈浮，頭痛項強，而且一定會見到惡寒?！岸庇小岸乙欢ā钡囊馑?。因為太陽表證是風寒邪氣傷人體陽氣的證候，那么體表陽氣被風寒邪氣所傷，陽氣不足，溫煦肌膚的功能失司，所以他自然就感到怕冷。太陽陽氣有什么功能？溫養(yǎng)肌膚，現(xiàn)在太陽的陽氣被風寒邪氣所傷，溫養(yǎng)肌膚的功能不足了，當然，第一個信號，人體的第一個感覺，就是怕冷，惡寒就是怕冷，所以后世醫(yī)家認為：“有一分惡寒就有一分表”。但是當腎陽不足，表陽失助的時候，那個時候真正的是表陽虛，他也可以有惡寒，所以這個惡寒是外寒傷表陽呢，還是里陽虛導致的表陽不足呢？那一定要結(jié)合脈象來看，脈浮的這肯定是外寒傷表陽?！案　碧崾拘霸诒恚邦^項強痛”提示邪在太陽經(jīng)，“惡寒”提示了外來風寒邪氣傷了太陽的陽氣，只有這三個癥狀結(jié)合起來，我們才可以判斷這就是太陽表證。因此作為太陽表證來說，這三個癥狀都應(yīng)該具備，缺一不可。單獨一個都不能夠診斷為太陽表證。之所以把它作為提綱，首先，它體現(xiàn)了太陽病的主要證候是表證，其次，它體現(xiàn)了太陽病的表證應(yīng)當以