出口加工用水產(chǎn)養(yǎng)殖場(chǎng)備案申請(qǐng)書(shū)

1、出口加工用水產(chǎn)養(yǎng)殖場(chǎng)備案申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)形式 初次申請(qǐng) 換證復(fù)查養(yǎng)殖場(chǎng)名稱 備案養(yǎng)殖種類 聯(lián) 系 人 電 話 申 請(qǐng) 日 期 年 月 日廣西出入境檢驗(yàn)檢疫局印制國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局監(jiān)制申 請(qǐng) 須 知一、要求用黑色或藍(lán)黑色鋼筆填寫或打印填寫，文字工整、清楚。二、表中需選擇的欄目，請(qǐng)?jiān)凇啊眱?nèi)打“”。根據(jù)實(shí)際情況，可以同時(shí)選擇多項(xiàng)。 三、申請(qǐng)備案的養(yǎng)殖場(chǎng)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，逐項(xiàng)如實(shí)填寫申請(qǐng)表，申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提交申請(qǐng)表并隨附以下資料：1.申請(qǐng)單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他獨(dú)立法人資格證明的復(fù)印件，或養(yǎng)殖戶個(gè)人身份證復(fù)印件；2.中華人民共和國(guó)水域?yàn)┩筐B(yǎng)殖使用證復(fù)印件或養(yǎng)殖場(chǎng)所在地縣級(jí)以上漁業(yè)管理部門出具的養(yǎng)殖證明文件；3.

2、養(yǎng)殖場(chǎng)水產(chǎn)養(yǎng)殖質(zhì)量控制體系文件（包括附表：養(yǎng)殖場(chǎng)日常監(jiān)管手冊(cè)等）；4.養(yǎng)殖場(chǎng)平面示意圖及關(guān)鍵部位（包括場(chǎng)區(qū)全貌、養(yǎng)殖池、藥房、飼料房、進(jìn)排水設(shè)施等）彩色照片（一律用A4紙打?。?；5.養(yǎng)殖水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告；6.配套加工企業(yè)和養(yǎng)殖場(chǎng)簽署的協(xié)議書(shū)；7.所用飼料的品名、成分、生產(chǎn)企業(yè)許可證號(hào)及生產(chǎn)企業(yè)名稱；8.所使用藥物（含消毒劑）品名、成分、批準(zhǔn)號(hào)、生產(chǎn)企業(yè)、停藥期清單；9.養(yǎng)殖技術(shù)員、質(zhì)量監(jiān)督員的資質(zhì)（相關(guān)學(xué)歷或培訓(xùn)證明）材料；10.換證復(fù)查的還須提交上一次養(yǎng)殖場(chǎng)備案證明復(fù)印件。以上資料一式2份，全部使用A4紙，并裝訂成冊(cè)。注：養(yǎng)殖場(chǎng)地址應(yīng)為企業(yè)法定地址，如果企業(yè)法定地址與養(yǎng)殖場(chǎng)所在地不在同一地點(diǎn)時(shí)，

3、應(yīng)同時(shí)注明養(yǎng)殖場(chǎng)所在地地址。名稱（中文）: （英文）: 地址（中文）: （英文）: 法人代表/承包人: 電話: 傳真: 郵編: 營(yíng)業(yè)執(zhí)照(身份證)編號(hào)： 養(yǎng)殖證遍號(hào)： 質(zhì)量監(jiān)督員： 技術(shù)員： 養(yǎng)殖場(chǎng)聲明：本養(yǎng)殖場(chǎng)向出入境檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)申請(qǐng)出口加工用水產(chǎn)養(yǎng)殖場(chǎng)備案，保證申報(bào)資料內(nèi)容真實(shí)，并嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)檢疫部門的有關(guān)管理規(guī)定，自愿接受檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)和配套出口加工企業(yè)的監(jiān)督和管理，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。責(zé)任人：（簽名） 單 位：（公章） 年月日企業(yè)類別國(guó)營(yíng)集體私營(yíng)合資獨(dú)資 其他養(yǎng)殖水面面積（畝）土 池：水泥池（高位池）：水庫(kù)：開(kāi)放水域：年養(yǎng)殖能力（噸）養(yǎng)殖場(chǎng)池?cái)?shù)及編號(hào)土 池：水泥池（高位池）：水庫(kù)：開(kāi)放水域：養(yǎng)殖品種水源井水 河水 海水 水庫(kù)/湖泊 溪水進(jìn)排水結(jié)構(gòu)進(jìn)排水分開(kāi)進(jìn)排水不分開(kāi)擬配套加工企業(yè)名稱（加工企業(yè)蓋章）增氧設(shè)施有無(wú)隨附提供資料序號(hào)名 稱123456789101112以下由出入境檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)填寫分支機(jī)構(gòu)初審意見(jiàn)書(shū)面審核意見(jiàn)：審核人 （簽名）： 年月日現(xiàn)場(chǎng)審核意見(jiàn)：考核組長(zhǎng)（簽名）： 年 月 日分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： （簽名）： 年 月 日直屬局審核意見(jiàn)書(shū)面審核意見(jiàn)：審核人（簽名）： 年月日現(xiàn)場(chǎng)抽查審核意見(jiàn)（如確定需現(xiàn)場(chǎng)抽查時(shí)填寫）：現(xiàn)場(chǎng)抽查審核組組長(zhǎng)（簽名）： 年 月 日 直屬局審批意見(jiàn) 同意發(fā)證（換證）。備案證明編號(hào) ： 有效期：自 年 月 日至 年