2022年各種大出血的急診處理

1、各種大出血的急診處理急診工作方法 掌握生命體征始終放在首位：先救命，后辨病一、外傷出血外傷出血急救流程：院前急救，急診室急救，ICU急救第一階段 檢查生命體征 ：意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔大小和對(duì)光反射、四肢活動(dòng)等。時(shí)間要求：2min。 盡快把握致命傷的情況 ：上呼吸道阻塞、張力性氣胸、出血性休克、腦疝、心包填塞等。 第二階段 確保氣道通暢氣管插管，呼吸機(jī)，充分供氧。 保持、新建靜脈通路留置針，中心靜脈置管，采血血型及穿插試驗(yàn)、多路靜脈輸液，及時(shí)開(kāi)場(chǎng)抗休克治療，測(cè)定中心靜脈壓。 控制出血壓迫止血、止血帶等。 監(jiān)護(hù)心電圖和中心靜脈壓。 第三階段 留置鼻胃管、導(dǎo)尿管取尿送檢、觀察尿量。

2、詳細(xì)追問(wèn)現(xiàn)病史和過(guò)去史。全身系統(tǒng)的體格檢查。最主要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。第四階段 進(jìn)展輔助性診斷檢查X線、B超、CT或簡(jiǎn)單的診斷性操作胸穿、腹穿等。第五階段 主要損傷的特殊治療和監(jiān)護(hù)按先后順序排列 胸部及心臟大血管傷：胸腔閉式引流、心包穿刺、開(kāi)胸手術(shù)等； 腹部：剖腹探查術(shù)； 顱腦損傷或顱內(nèi)血腫：在緊急情況下與和 同時(shí)或先后進(jìn)展； 四肢、顏面和骨盆：骨折的整復(fù)、固定、牽引。 外出血的緊急止血 一、指壓法止血 頭面部出血：壓迫同側(cè)面動(dòng)脈下頜骨角前23橫指處向下頜骨壓迫； 頸部出血：壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈一般于第5頸椎橫突水平向后壓迫，不得同時(shí)壓迫兩側(cè)頸動(dòng)脈； 肩部出血：鎖骨上凹捫及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)后對(duì)準(zhǔn)第一肋骨壓

3、迫； 上臂出血：腋窩中點(diǎn)壓向肱骨頭腋動(dòng)脈，肱二頭肌內(nèi)側(cè)壓向肱骨干； 下肢出血：可壓迫腹股溝韌帶下方的股動(dòng)脈。二、止血帶的使用 ：主要用于四肢的止血。 1. 類型 ：常用充氣止血帶和橡皮管止血帶。充氣止血帶 ：接觸面廣、壓力均勻，能準(zhǔn)確控制壓力的大小，但現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)不易獲得； 橡皮管止血帶 ：現(xiàn)場(chǎng)搶救使用最廣，但施壓面窄、容易造成神經(jīng)和皮膚損傷。 2. 止血帶的纏扎部位 ： 上肢 ：上臂上1/3 處 下肢 ：大腿中、下1/3 交界處 禁區(qū) ：上臂中、下1/3 處容易損傷橈神經(jīng)！ 3. 止血帶的壓力：上肢：40kPa300mmHg下肢：66.5kPa500mmHg橡皮管：能阻斷動(dòng)脈血流的最低壓力經(jīng)歷

4、控制，要有墊襯減少神經(jīng)和皮膚損傷。 4. 考前須知 ： 做好標(biāo)記，寫(xiě)明扎止血帶的時(shí)間，一般不超過(guò)1 小時(shí)。如須纏扎時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)定時(shí)放松至少30 秒，放松止血帶期間用指壓法或傷口處加壓包扎法暫時(shí)止血。三、其他止血法 ： 1. 加壓包扎止血法 ：適用于頭頸、軀干和四肢體表出血； 2. 填塞止血法 ：一般只用于大腿跟部、腋窩或肩部等處難以用一般加壓包扎的較大出血。 內(nèi)出血的診處 早期診斷是關(guān)鍵！血胸 血容量減少：面色蒼白，口渴，脈快而弱，血壓下降，甚至休克； 胸膜腔積液：胸悶氣短，呼吸急促，氣管下段偏向健側(cè)，傷側(cè)肋間隙飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失； X 線檢查、診斷性胸腔穿刺可

5、確診。 血胸 絕大多數(shù)的出血都會(huì)自動(dòng)停頓。一般而言，在X 光片上看得到的血胸都需要大口徑的胸管引流。假設(shè)立刻引流出1500 毫升的血液或持續(xù)四小時(shí)的出血量超過(guò)每小時(shí)200 毫升，就要考慮開(kāi)胸止血手術(shù)。胸腔內(nèi)的出血量達(dá)1500 毫升以上稱大量血胸，臨床表征是休克，頸靜脈可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成縱隔腔移位使得血液回流不順而鼓脹，呼吸音消失，扣診實(shí)音加強(qiáng)。 大量血胸處理 大量輸液，并校正休克現(xiàn)象( 必要時(shí)須輸血)插入胸管引流，并防止肺臟被血塊擠壓而塌陷 由合格醫(yī)師行剖胸探查術(shù)，并修補(bǔ)創(chuàng)傷之血管或肺臟 血腹 血容量減少表現(xiàn)，甚至休克； 腹部體征：腹膨隆，可有腹肌緊張，壓痛、反跳痛

6、+ ，叩診濁音或移動(dòng)性濁音+ ； B超、CT 或診斷性腹腔穿刺可確診。 血腹 輸液必要時(shí)輸血，防治休克，預(yù)防感染；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、輔助檢查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔積液量少，可考慮先非手術(shù)治療，密切觀察生命體征、HB、HCT、尿量等變化；出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化HR、BP、休克或HB、HCT進(jìn)展性下降，應(yīng)急診行剖腹探查術(shù)。失血性休克的液體治療 休克診斷 發(fā)生休克的病因意識(shí)異常脈搏快超過(guò)100次min四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白紫紺，尿量小于17ml/h 或無(wú)尿收縮壓小于80mmHg脈壓小于20mmHg原有高血壓者收縮壓較遠(yuǎn)有水平下降30以上凡符合1，以及234中的兩項(xiàng)，和56

7、7中的一項(xiàng)者，即可診斷。失血量估計(jì) 休克指數(shù)脈搏/收縮壓：正常為0.45。指數(shù)為1，失血量約1000ml;指數(shù)為2，失血約2000ml。 收縮壓：10.7kPa80mmHg以下，失血約1500ml以上。凡有以下情況之一，失血量約1500ml以上：皮膚蒼白、口渴；頸外靜脈塌陷；快速輸平衡液1000ml，血壓仍不上升；一側(cè)股骨開(kāi)放性骨折或骨盆骨折。失血性休克輸液輸血原那么失血的后果：1、低血容量；2、失血性貧血治療：第一步：迅速補(bǔ)充血容量組織灌注第二步：提高血液的攜氧能力第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙三個(gè)難點(diǎn)1晶體液還是膠體液？2紅細(xì)胞還是全血？3庫(kù)血還是新鮮血？首批晶體液擴(kuò)容1早期有效擴(kuò)容

8、是改善預(yù)后的關(guān)鍵；2失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要；3證明首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠；4)晶體液用量至少為失血量的34倍；首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施。附表1 首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反響 _迅速反響 短暫反響 無(wú)反響 生命體征 恢復(fù)正常 短暫改善 無(wú)改善估計(jì)失血量 20% 20%40% 40%追加晶體液 不一定 必 需 必 需輸 血 不一定 需 要 急 需備 血 配血備用 配好即輸 緊急發(fā)血_手術(shù)干預(yù) 有可能 很可能 極有可能 _附表2 急性失血的輸液輸血療法_容量損失 建議的液體和血液 _小于20% 晶體液為主，不輸血20%50% 晶體液或并

9、用膠體液紅細(xì)胞50%100% 晶體液、膠體液；紅細(xì)胞，可輸局部全血 _大于100% 除上述外，白蛋白、血小板、新鮮冰凍血漿酌情選用附表3 急性失血補(bǔ)充療法中的血液學(xué)指標(biāo) _指標(biāo) 到達(dá)的水平_ 血容量 接近正常血紅蛋白 大于100g/L血細(xì)胞比容HCT 大于0.32 血清總蛋白 大于50 g/L血小板 大于50×109/L_PT，APTT 小于1.5倍對(duì)照 小結(jié)1、急性失血應(yīng)迅速輸液擴(kuò)容而不是輸血；2、輸液要先“晶后“膠；3、在擴(kuò)容的根底上合理輸血主要是輸紅細(xì)胞； 二、消化道出血概述： 消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的急癥 之一，常因出血量大，病情嚴(yán)重而危及生命 ，以屈式韌帶為界，以

10、上的出血為上消化道出血，以下為下消化道出血急性消化道大出血客觀指標(biāo)： 1、 在單位時(shí)間內(nèi)失血量超過(guò) 1000 毫升，或循環(huán)血量喪失 20% 以上 2、常伴有急性周圍循環(huán)衰竭休克狀態(tài) 3、臨床表現(xiàn)不同形式的嘔血、黑便血便 出血嚴(yán)重程度的估計(jì) 糞便潛血出現(xiàn) 陽(yáng)性：消化道出血 >5 l0ml 黑便：出血在 50100ml 嘔血：胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在 250300ml 出血量<400ml不引起全身周圍循環(huán)衰竭 出血量400ml - 500ml引起全身病癥 1000ml引起周圍循環(huán)衰竭 注意：出血積存于胃腸道 嘔血中混有胃內(nèi)容物 黑便、血便中混有糞便 附表4 出血嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo) _ 血壓mmH

11、g 脈率次/分 HBg/L 周圍循環(huán)狀況_輕度 15% 根本正常 正常 無(wú)變化 興奮緊張頭暈 中度 20% 下降 100 70-100 口渴少尿壓差 重度 30% <80 >120 <70 心悸冷汗四肢涼恍惚輸血指征： 血壓<90mmHg；體位改變心率 >120 次/分或加快 10 次/分 消化道出血的治療 原那么：及早糾正失血，防治繼續(xù)出血，病因治療方法：急救措施：積極補(bǔ)充血容量止血措施：內(nèi)科藥物、.內(nèi)鏡，手術(shù)介入一 一般急救措施：臥床體位，氧氣 ， 尿量、神志 動(dòng)態(tài)觀察嘔血、黑便、血便，。 二積極補(bǔ)充血容量 1、立即配血血型鑒定、穿插配合 2、盡快建立靜脈通道

12、靜脈切開(kāi)、中心靜脈置管 3、補(bǔ)液：先輸平衡液或葡萄糖宜快后輸血、血漿代用品低右、林格、706 代血漿 4、另開(kāi)通道予止血治療 緊急輸血指征： 突發(fā)暈厥改變體位 血壓下降 (收縮壓 <90mmHg，較根底血壓<25%) 脈率加快>120 次/分 失血性休克 HB 低于 70 g/L 或血細(xì)胞比積 <25%如何判斷活動(dòng)性出血1、反復(fù)嘔血、黑便、血便次數(shù)： 增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；2、周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)： 經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化； 3、HB 濃度、RBC 計(jì)數(shù)： 繼續(xù)下降, 4、網(wǎng)織紅細(xì)胞：持續(xù)增高；血尿素氮：持續(xù)或再次增高 止血措施方法：藥

13、物治療，局部治療，內(nèi)鏡治療，介入治療，手術(shù)治療 食管靜脈曲張所致大出血的止血治療一藥物止血 1、血管加壓素腦垂體后葉素 推薦療法: 20u+5%GS 200ml，20min滴完 ， 4h后可重復(fù) 作用機(jī)制：內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少門 V 血流和壓力 不良反響：腹痛.血壓升高.心絞痛.心律失常.心梗 2、三甘氨酰賴氨酸加壓素特立加壓素，可立新，glypressin 推薦療法: 12mg靜滴，Q6h，有效率可達(dá)70% 作用機(jī)制：為合成的加壓素衍生物，對(duì)平滑肌無(wú)作用，半衰期長(zhǎng)，不良反響少。 3、生長(zhǎng)抑素： 機(jī)制：減少內(nèi)臟血流量，門脈血量減少奇靜脈 用法：思他寧 14 肽天然生長(zhǎng)抑素，首劑250ug iv

14、，以后250ug/h iv drip 24d 奧曲肽8 肽生長(zhǎng)抑素，首劑50ug iv，以后2550ug/h iv drip 24d二局部治療 三腔二囊管壓迫止血 目的：短期止血，贏得手術(shù)時(shí)機(jī) 方法：插入胃腔，胃囊注氣150200ml，0.250.5kg重物牽引，洗胃，如仍出血那么食管囊注氣60100ml，放置2472h。 指征：食管靜脈曲張所致大出血 考前須知：壓迫時(shí)間-糜爛出血，插管-反流.滑脫-窒息 三內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡硬化劑注射EVS是通過(guò)內(nèi)鏡將硬化劑注入曲張靜脈內(nèi)常用硬化劑：油酸乙純胺.魚(yú)肝油酸鈉.無(wú)水酒精 經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎EVL是通過(guò)內(nèi)鏡將皮圈套扎住曲張靜脈 目的：緊急止血 防止早期

15、再出血 并發(fā)癥：形成潰瘍.出血.穿孔.疤痕狹窄術(shù)后護(hù)理， 熟練操作 非食管靜脈曲張大出血的止血治療 一常用種類：H2組織胺受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑。前者：西米替丁(cimetidine)、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替?。缓笳撸簥W美拉唑(omeprazole)、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑二局部治療：是通過(guò)不同的給藥途徑：.是藥物出血局部止血 附表5 _ 給藥途徑： 常用種類 胃管內(nèi)注入. 去甲腎上腺素 內(nèi)鏡下噴灑 凝血酶 _口服 云南白藥 三、藥物治療1、去甲腎上腺素 機(jī)制：使胃腸黏膜出血的小動(dòng)脈收縮，減少胃酸分泌；劑量：8mg+NS100ml 途徑：分次口服或注入胃管；方法：每隔1/2h-1h

16、灌注一次，重復(fù)3-4次，無(wú)效停用 2. 凝血酶 機(jī)制:使胃腸粘膜小動(dòng)脈出血凝固；劑量：2000u + NS 100ml ；途徑：分次口服或注入胃管；方法：每隔 2h - 4h 灌注一次，首次2000u 3000u，以后3-4h重復(fù) 出血停頓、潛血陰轉(zhuǎn)停藥，食管出血可用本法。三內(nèi)鏡治療 1. 內(nèi)鏡下高頻電凝. 經(jīng)內(nèi)鏡采用高頻電凝發(fā)生器、高頻電極熱活檢鉗在直視下電凝止血。2. 內(nèi)鏡下激光止血 采用激光照射出血組織，使組織蛋白凝固、血管閉塞、血栓形成，出血停頓。 常用氬激光、釔鋁石榴石激光光凝止血。 下消化道出血的治療一般治療：輸液、輸血，維持水、電解質(zhì)平衡；藥物治療：思他寧 14 肽天然生長(zhǎng)抑素：

17、首劑250ug iv，以后36mg iv drip 奧曲肽8 肽生長(zhǎng)抑素：首劑100ug iv，以后6001000ug 24h持續(xù)iv drip內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下電切、電凝、激光照射、噴灑止血?jiǎng)┗蜃⑸溆不瘎?、微波等；介入治療：選擇性動(dòng)脈造影栓塞；手術(shù)治療：確定病變后急診手術(shù)治療。消化道大出血的介入治療介入治療：常用選擇性腸系膜動(dòng)脈造影，目的：確定出血，進(jìn)展血管栓塞治療介入治療適應(yīng)癥：1. 嚴(yán)重的消化道大量出血 2. 內(nèi)科藥物治療無(wú)效，又無(wú)法進(jìn)展內(nèi)鏡治療 3. 不能耐受手術(shù) 消化道大出血的手術(shù)治療手術(shù)指征：出血量大、短期內(nèi)即出現(xiàn)休克 ；既往有屢次出血史、近期內(nèi)又反復(fù)出血； 持續(xù)大量出血，在6-8小

18、時(shí)輸血600-800毫升 血壓脈搏仍不穩(wěn)定，或停頓輸液病癥又惡化； 年齡超過(guò)50 歲伴動(dòng)脈硬化治療24 小時(shí)不止； 大出血伴梗阻、穿孔彌漫性腹膜炎嚴(yán)重并發(fā)癥 。治療小結(jié)1、積極治療活動(dòng)性出血的原發(fā)病 2、消除導(dǎo)致出血的誘因 3、及時(shí)治療 4、掌握手術(shù)適應(yīng)征及時(shí)手術(shù) 三、咯血定義因肺結(jié)核、腫瘤、外傷及炎癥等原因致喉以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咯出，稱咯血?？┭?00ml/24h為小量咯血，咯血量100-500ml/24h為中等量咯血，咯血量500ml/24h或一次咯血量100ml為大咯血?？┭募痹\處理原那么根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時(shí)間，因人施治初始治療集中在ABC復(fù)蘇同步監(jiān)測(cè)心臟、動(dòng)脈血

19、氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制：大局部死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致急診處理1、 必要的檢查2、 患側(cè)臥位：活動(dòng)性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對(duì)側(cè)3、必需吸氧：使血氧飽和度在95以上4、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)5、必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳6、糾正凝血功能障礙：新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板7、氣道管理與通氣支持：對(duì)持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，防止氣道堵塞8、循環(huán)支持：對(duì)低血壓病人應(yīng)輸注晶體液藥物治療1、腦垂體后葉素：垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗之稱，無(wú)禁忌癥應(yīng)首先使用用法用量：56u加生理鹽水稀釋后靜脈注射

20、，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注10-15分鐘注完，而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療，總量以不超過(guò)每天40u為宜 。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對(duì)該藥過(guò)敏。注射過(guò)程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，停頓注射2、普魯卡因：擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動(dòng)脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力將低肺血容量。軀體血管擴(kuò)張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。用法用量：50-100mg參加5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持。應(yīng)用普魯卡因，注意皮

21、試此類擴(kuò)血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用3、糖皮質(zhì)激素：非特異性“抗炎作用抗病理上充血、水腫、滲出等，使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時(shí)間，對(duì)肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好。用法用量：有人主張短期3-5天用較大劑量，有人主張一般劑量強(qiáng)的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對(duì)因治療糾正凝血障礙的藥物1、 魚(yú)精蛋白注射液50參加25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過(guò)72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血2、6-氨基乙酸4-6g參加生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時(shí)或更長(zhǎng);還有維生素k類、安絡(luò)血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等支氣管鏡檢查治療1、短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后疑心氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動(dòng)脈栓塞者，可在出血期間實(shí)行纖支鏡檢查。2、可盡快了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝血酶、