2022年住院病案質(zhì)量評分表及細(xì)則

1、住院病案質(zhì)量評分表姓名： 科別： 床號： 住院號： 病區(qū)： 病歷內(nèi)容科室自評醫(yī)院評分一、首頁及楣欄 5分二、入院記錄 20分三、病程記錄40分1首次病程錄 6分2上級醫(yī)師查房記錄包括上級醫(yī)師首次查房記錄、上級醫(yī)師日常查房記錄 10分3 一般病程記錄包括日常病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、疑難病例討論記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、病重、病?；颊咦o(hù)理記錄 12分4 圍手術(shù)期記錄包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)平安核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄 12分四、 出院記錄或死亡記錄包括死亡記錄、死亡病例討論記錄 8分五、

2、醫(yī)療知情同意書和委托書 10分六、醫(yī)囑、輔助檢查、體溫單 12分七、 其他書寫根本要求 5分合計總分：100分科室評分： 分醫(yī)院評分： 分科室評定人簽名： 醫(yī)院評定人簽名： 住院病歷質(zhì)量評分細(xì)那么總分100分一病案首頁：5分書寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值/評級病案首頁各工程填寫完整、正確、標(biāo)準(zhǔn)首頁中姓名、性別、身份證號碼、聯(lián)系人及聯(lián)系方式、住址、血型等重要信息錯寫或漏寫2診斷、手術(shù)操作名稱未填寫或填寫錯誤5首頁及病歷中診斷部位左右錯誤導(dǎo)致嚴(yán)重后果丙級其他工程未填寫或填寫錯誤或不標(biāo)準(zhǔn)0.2/處首頁缺科主任或治療組長簽名1二入院記錄：20分書寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值/評級入院記錄入院記錄由

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。書寫形式符合要求缺入院記錄或未在24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫丙級書寫形式不符合要求11. 一般2. 工程填寫齊全、準(zhǔn)確缺項或錯誤或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項2.主訴1不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷超過20個字、未導(dǎo)出第一診斷12病癥及持續(xù)時間，原那么上不用診斷名稱代替主訴不標(biāo)準(zhǔn)或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有病癥13.現(xiàn)病史1發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病急緩、前驅(qū)病癥、可能的原因或誘因缺一項內(nèi)容1/項2主要病癥特點及其開展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要病癥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變開展情況缺一項內(nèi)容1/項3伴隨病癥：記錄伴隨病癥

4、，描述伴隨病癥與主要病癥之間的相互關(guān)系缺一項內(nèi)容1/項4發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外承受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加以引導(dǎo)“以示區(qū)別一項內(nèi)容不符合要求0.5/項5發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況一項內(nèi)容不符合要求0.5/項6與本次疾病雖無嚴(yán)密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。一項內(nèi)容不符合要求0.5/項4既往史記錄一般安康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等缺內(nèi)容1/項記錄有缺陷0.5/項5個人史、 婚育史、月經(jīng)史、家族史

5、1記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史缺個人史或遺漏與診治相關(guān)的個人史1/項記錄有缺陷0.5/項2婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶安康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況缺婚育史月經(jīng)史1/項記錄有缺陷0.5/項3父母、兄弟、姐妹安康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病缺家族史1/項缺項或家族中有死亡未描述死因0.5/項6體格檢查1工程齊全，填寫完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓；一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及器官，頸

6、部，胸部胸廓、肺部、心臟、血管，腹部肝、脾等，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄0.51/項(2)與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體工程有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢工程充分與本次住院相關(guān)查體工程不充分2/項(3)?？茩z查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì)漏寫重要的陽性體征、漏寫有鑒別診斷意義的陰性體征2/項7 輔助 檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱及檢查號有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1/項8初步診斷、入院診斷診斷合理，疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)，主次清楚。對待查病例應(yīng)列出可能

7、性較大的診斷缺初步診斷 2診斷不合理、不標(biāo)準(zhǔn)、排序有缺陷；僅以病癥或體征代替診斷1患者入院后48小時內(nèi)有主治醫(yī)師入院診斷缺入院診斷或未在患者入院后48小時內(nèi)完成49. 醫(yī)師 簽名本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫并簽名無醫(yī)師簽名1三病程記錄：40分書寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值/評級1.首次病程記錄(1)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成 或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師代寫首次病程記錄 丙級(2)病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)展全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。要求重點突出，邏輯性強 缺一項或拷貝入院記錄內(nèi)容未歸納提練

8、。 2/項(3)診斷依據(jù)及鑒別診斷擬診分析：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)展分析；對下一步診治措施進(jìn)展分析；對下一步診治措施進(jìn)展分析 一項書寫有缺陷分析討論、鑒別診斷不夠，診療方案無具體內(nèi)容無針對性、無評估內(nèi)容等2/項(4)診療方案：提出具體的檢查及治療措施安排2日常病程記錄(1)病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，時間記錄到分鐘。病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次危重患者未按規(guī)定記錄病程記錄 2/次病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定病程記錄1/次2新病人入院后連續(xù)記錄三天病程記錄新病人入院后未連續(xù)三天病程記錄2/次3記錄患者的病情變化情

9、況，包括患者自覺病癥、體征，分析其原因未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理1/次(4)記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理 1/次(5)記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對更改藥物、治療方式進(jìn)展說明 1/次(6)記錄向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名未記錄向患者告知情況1/次(7)實習(xí)醫(yī)生書寫的病程記錄必須由有上級醫(yī)師按規(guī)定的時限簽改未能在規(guī)定的時限內(nèi)簽改0.5/次(8)輸血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及量，有無輸血反響 病程記錄中無記錄或記錄有缺陷 1/次(9)

10、患者出院前24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師評估并同意出院的病程記錄無出院病程記錄和評估內(nèi)容2/次3上級醫(yī)師首次查房記錄 (1)患者入院48小時內(nèi)完成上級醫(yī)師查房記錄缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成 乙級(3)記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、分析其原因未記錄上級醫(yī)師查房，或記錄中對病史、體征無補充內(nèi)容、缺病情評估內(nèi)容。2/項 (5)記錄上級醫(yī)師對診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等無必要的分析討論、無鑒別診斷。2/項分析討論不夠或拷貝首次病程記錄內(nèi)容 12/項4日常上級醫(yī)師查房記錄記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等查房無內(nèi)容，無分析、無診療意見l

11、2/次5.有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反響，術(shù)后考前須知及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名有創(chuàng)診療操作無記錄乙級記錄不及時或記錄不全面0.51/次6會診記錄 (1)常規(guī)會診48小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診完畢后即刻完成會診記錄有會診醫(yī)囑無會診記錄單乙級(2)申請會診記錄：應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等 會診記錄書寫有漏項或有缺陷12次(3)會診記錄：包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等(4)申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記

12、錄中記錄會診意見執(zhí)行情況未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 12/次7疑難病例討論記錄 對確診困難或療效不確切病例及時進(jìn)展討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人科主任或副高以上醫(yī)師、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等對確診困難或療效不確切病例未進(jìn)展討論 乙級記錄內(nèi)容簡單或無分析或內(nèi)容有明顯缺陷l2/次8搶救記錄在搶救完畢后6小時完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。時間應(yīng)記錄到分鐘有搶救無搶救記錄或未在搶救完畢后6小時內(nèi)完成乙級書寫內(nèi)容有缺陷1/次危重癥搶救后缺對患者緊急病情評估2/次9交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小緒 1交接班記錄：

13、交班和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)展簡要總結(jié)，交班記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容符合要求缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未按時完成或交班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同 2/次2轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成，入科記錄在患者入科后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容符合要求3階段小結(jié)：患者住院時間較長，經(jīng)治醫(yī)師每月必須對患者的病情進(jìn)展總結(jié)，內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等缺階段小結(jié)乙級缺病情評估內(nèi)容或書寫有缺陷 12/次10.病重病?；颊咦o(hù)理(1)由護(hù)士根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫缺病重

14、病?；颊咦o(hù)理記錄丙級(2)內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號或病案號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘缺項或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項11.術(shù)前小結(jié)1級及1級以上手術(shù)在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、考前須知，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等缺術(shù)前小結(jié)5有缺陷、漏項等0.5/次12.術(shù)前討論記錄(1)1級及1級以上手術(shù)在術(shù)前24小時內(nèi)完成手術(shù)前討論。12級根據(jù)情況由治療組進(jìn)展術(shù)前討論，34級及以上和危重、致殘、新手術(shù)、特殊等手術(shù)全科

15、討論，疑難復(fù)雜者在全科討論的前提下進(jìn)展全院討論。并要求手術(shù)者參加未按規(guī)定要求進(jìn)展術(shù)前討論或手術(shù)者未參加丙級(2)對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施進(jìn)展討論對手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施討論不夠2/次(3)內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等有漏項或記錄有缺陷0.5/次4特殊、重大、新手術(shù)必須由科室申請并報醫(yī)務(wù)處審批缺批文乙級5請院外專家會診或手術(shù)必須由科室申請并報醫(yī)務(wù)處審批缺批文乙級13.手術(shù)記錄 (1)由手術(shù)者書寫，術(shù)后24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助

16、手書寫時，必須有手術(shù)者簽名缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成丙級一助手書寫缺手術(shù)者簽字5/次(2)包括一般工程患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等缺項或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項(3)使用人體植入物者病歷中應(yīng)有植入醫(yī)療器械使用登記表含條形碼缺植入醫(yī)療器械使用登記表含條形碼丙級14.術(shù)后首次病程記錄 (1)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成，并連續(xù)記錄三天。缺術(shù)后首次病程記錄乙級術(shù)后缺三次術(shù)后病程記錄2/次(2)內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、

17、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等缺項或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項15.麻醉術(shù)前訪視記錄(1)1級及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成麻醉術(shù)前訪視并進(jìn)展麻醉前評估缺麻醉術(shù)前訪視記錄丙級缺麻醉評估記錄2(2)包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期缺項或不標(biāo)準(zhǔn) 0.5/項16.麻醉記錄(1)1級及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師完成。并進(jìn)展麻醉中病情評估缺麻醉記錄丙級缺麻醉中病情評估2(2)內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及

18、各項操作開場及完畢時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等缺項或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項17.麻醉術(shù)后訪視記錄 (1)1 級及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師術(shù)后完成。并進(jìn)展麻醉后病情評估缺麻醉術(shù)后訪視記錄丙級缺麻醉后病情評估記錄2(2)包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況，清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項18.手術(shù)風(fēng)險評估記錄1由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在術(shù)前24小時內(nèi)對病歷進(jìn)展手術(shù)風(fēng)險評估,評估后在相應(yīng)的欄目中簽名缺手術(shù)風(fēng)險評估記錄丙級2手術(shù)風(fēng)險標(biāo)

19、準(zhǔn)依據(jù)是根據(jù)手術(shù)切口清潔程度,麻醉分級,手術(shù)持續(xù)時間這三個變量進(jìn)展計算其手術(shù)的風(fēng)險分級。工程不全或記錄不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項19.手術(shù)平安核查記錄1由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同在患者麻醉實施前、手術(shù)開場前和離室前進(jìn)展核對、確認(rèn)并簽字缺手術(shù)平安核查記錄丙級2查核患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)展核對的記錄，輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)展核對缺一方核查簽名/核查工程不全或記錄不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項20.手術(shù)物品器械清點記錄1體腔內(nèi)手術(shù)必須有手術(shù)物品器械清點記錄，由手術(shù)者、器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)完畢前清點后即時完成缺手術(shù)物品器械清點記錄丙級21、病危重通知書病

20、危重通知書各項填寫完整，一式兩份，一份交給患者，一份歸入病歷保存。有病危重醫(yī)囑無病危重通知書乙級填寫不標(biāo)準(zhǔn)或漏項0.2/處四出院記錄、死亡記錄死亡病例討論記錄及相關(guān)記錄8分1出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成缺出院記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成丙級2死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成缺死亡記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成丙級3出院死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、出院死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院死亡診斷、出院情況、出院醫(yī)囑死亡原因等。含病理號、MRI、CT、X線等重要信息缺項或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項出院醫(yī)囑不具體出院帶藥未寫明藥名、劑量、用法、帶藥總量及隨訪要求和考前須知交待等12/項3出院診斷依據(jù)充分，

21、診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理標(biāo)準(zhǔn)記錄有缺陷12分4出院(死亡)記錄應(yīng)上級醫(yī)師簽名缺上級醫(yī)師簽名25死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成缺死亡討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成丙級6死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等分析討論不夠2記錄不標(biāo)準(zhǔn)或缺陷17死亡病歷中必須有臨終心電圖，并注明床號、姓名、性別、時間缺臨終心電圖28死亡病歷中必須有?死亡醫(yī)學(xué)證明?缺?死亡醫(yī)學(xué)證明?乙級9死亡病歷中患者死亡時間記錄一致臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護(hù)理記錄單、臨終心電圖、死亡醫(yī)學(xué)證明、

22、死亡討論記錄等有一處時間不一致乙級五知情同意書：10分書寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值/評級知情同意書1手術(shù)、麻醉、輸血、放療、化療、特殊檢查治療等需取得患者書面同意方可進(jìn)展的醫(yī)療活動均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書缺知情同意書丙級僅有患方簽名無患方簽署意見52手術(shù)、麻醉、輸血、放療、化療、特殊檢查治療等知情同意書記錄標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括工程名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險、患方意見并簽名、醫(yī)師簽名等缺項或內(nèi)容不全面、書寫不標(biāo)準(zhǔn)12/項3因保護(hù)性醫(yī)療制度限制患者本人無法簽知情同意書者必須有授權(quán)委托人簽署知情同意書，但必須有授權(quán)委托書缺必備的授權(quán)委托書丙級親屬或關(guān)系人簽名與授予權(quán)委托書簽名不一致乙級六醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單 12分書寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值/評級 1.醫(yī)囑單1醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、標(biāo)準(zhǔn)，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，制止有非醫(yī)囑內(nèi)容一處不符合要求0.5/處2每項醫(yī)囑有明確的開具、停頓、執(zhí)行時間。有醫(yī)師、護(hù)士簽名缺簽名乙級3需取消醫(yī)囑時，用紅色墨水標(biāo)注“取消字樣并簽名取消醫(yī)囑不標(biāo)準(zhǔn)0.5/處2.輔助檢查報告單1輔助檢查報告單與醫(yī)囑相符，報告單完整無遺漏不相符或缺對診療有重要價值的報告單乙級2認(rèn)可的其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果，病歷中應(yīng)有報告單原件或復(fù)印件缺少一張報告單13已輸血包括備血病例應(yīng)有輸血前常規(guī)檢查工程血常規(guī)、肝功能、血型、肝炎工程、HIV抗體、梅