自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)

1、 自主呼吸試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn)/ /氣囊漏氣試驗(yàn)氣囊漏氣試驗(yàn) 呼吸內(nèi)科袁 靜. 自主呼吸試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn) (spontaneous breathing trial, SBT) . 自主呼吸試驗(yàn).應(yīng)用時機(jī).試驗(yàn)前評估.試驗(yàn)方式 lT管試驗(yàn)l低水平（5cmH2O）CPAPl低水平（5-8cmH2O）PSV.T管試驗(yàn).低水平CPAP.低水平PSV.帶機(jī)方式VST管l低水平PSV與CPAP屬于帶機(jī)試驗(yàn)方式l帶機(jī)方式操作簡便l無需斷開呼吸機(jī)，直接調(diào)節(jié)參數(shù)和模式即可l帶機(jī)方式安全性較T管高l帶機(jī)方式能以較快的速度返回試驗(yàn)前模式l帶機(jī)方式判斷準(zhǔn)確、及時.試驗(yàn)時間選擇l一般選擇上午進(jìn)行l(wèi)文獻(xiàn)報導(dǎo)觀察30分鐘與12

2、0分鐘的拔管成功率無差異 l目前普遍采用30min作為常規(guī)試驗(yàn)持續(xù)時間-機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（20062006）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 .監(jiān)測與評價l持續(xù)監(jiān)測通氣功能、氧合功能、血流動力學(xué)和主觀感受等臨床指標(biāo)l規(guī)定時間內(nèi)無異常指標(biāo)出現(xiàn)試驗(yàn)成功l某項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常并持續(xù)一段時間（30S-2min)試驗(yàn)失敗HR、RR、BP、SpO2 VT、血?dú)夥治鲋饔^感受. 試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)主訴和臨床癥狀主訴和臨床癥狀主訴呼吸困難主訴呼吸困難興奮、焦慮興奮、焦慮精神抑郁精神抑郁發(fā)汗發(fā)汗面色蒼白面色蒼白輔助呼吸肌參與輔助呼吸肌參與客觀指標(biāo)客觀指標(biāo)PaOPaO2 2 50-60m

3、mHg,SpO 50-60mmHg,SpO2 290%,FiO90%,FiO2 20.50.5PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg或較試驗(yàn)前增加或較試驗(yàn)前增加8mmHg 8mmHg pHpH7.327.32或較試驗(yàn)前增加或較試驗(yàn)前增加0.070.07RRRR3535次次/ /分或較試驗(yàn)前增加分或較試驗(yàn)前增加5050HRHR140140或較試驗(yàn)前增加或較試驗(yàn)前增加2020SBPSBP180mmHg180mmHg或較試驗(yàn)前增加或較試驗(yàn)前增加2020SBPSBP90mmHg 90mmHg .SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理l試驗(yàn)成功l立即撤機(jī)l是否可以立即拔管？撤機(jī)拔管.拔管成功的影響因素l自主

4、呼吸能力l氣道開放程度l氣囊漏氣試驗(yàn)l氣道保護(hù)能力l吞咽能力l咳嗽咳痰能力.咳嗽咳痰評價l痰量 吸痰次數(shù) 1次/2時 估計量 30ml/天5 5 連續(xù)多次強(qiáng)有力的咳嗽4 更有力的咳嗽3 有明顯的咳嗽聲響2 較弱的咳嗽聲響1 但無明顯的咳嗽聲響0 咳嗽指導(dǎo)下，無咳嗽動作l主動咳嗽能力 3.SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理l試驗(yàn)失敗l充分的呼吸支持l積極尋找失敗原因l糾正失敗原因后每24h行一次SBT.SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理l部分患者，特別是AECOPD患者，盡管SBT失敗，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相對穩(wěn)定，無NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到較低水平，可考慮拔管

5、后給予NPPV輔助通氣。.NPPV在撤機(jī)過程中的作用l過渡性應(yīng)用過渡性應(yīng)用lSBTSBT失敗的失敗的COPDCOPD患者患者l低呼吸支持水平時，有創(chuàng)與無創(chuàng)效果相當(dāng)?shù)秃粑С炙綍r，有創(chuàng)與無創(chuàng)效果相當(dāng)l預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用lSBTSBT成功后成功后lCOPDCOPDl心衰心衰lALI/ARDSALI/ARDSl胸腹部術(shù)后患者存在重新插管高危因素胸腹部術(shù)后患者存在重新插管高危因素l術(shù)后低氧術(shù)后低氧l拔管后呼衰拔管后呼衰ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056.SBT試驗(yàn)結(jié)果的評價及應(yīng)用 撤機(jī)，保留人工氣道糾正失敗原因后每24小時行一次SBT SB

6、T 拔管失敗 成功充分的呼吸支持，積極尋找失敗原因氣道評價未通過 通過.有創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣是否超過是否超過24h?24h?是否通過試驗(yàn)是否通過試驗(yàn)前評估前評估是否行是否行SBT?SBT?選擇試驗(yàn)方式、試驗(yàn)選擇試驗(yàn)方式、試驗(yàn)持續(xù)時間進(jìn)行持續(xù)時間進(jìn)行SBTSBT試驗(yàn)過程中有無試驗(yàn)過程中有無評估指標(biāo)異常評估指標(biāo)異常? ?SBTSBT成功，結(jié)合臨床指成功，結(jié)合臨床指導(dǎo)判撤機(jī)導(dǎo)判撤機(jī)是是是是無無是是是是第二天第二天SBTSBT失敗，終止試驗(yàn)，失敗，終止試驗(yàn)，充分通氣支持，積極查充分通氣支持，積極查找失敗原因找失敗原因有有否SBTSBT操作流程操作流程. 氣囊漏氣試驗(yàn)氣囊漏氣試驗(yàn) （cuff lea

7、k test, CLT）.上氣道梗阻上氣道梗阻(upper airway obstruction，UAO) l定義：由于聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥 l臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成 l體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭 .拔管后喉部水腫的發(fā)生率：拔管后喉部水腫的發(fā)生率：4.236.8 %拔管后哮鳴音的發(fā)生率：拔管后哮鳴音的發(fā)生率：3.530.2 %.如何判斷如何判斷/ /預(yù)測拔管后預(yù)測拔管后UAOl直視:氣管鏡（金標(biāo)準(zhǔn)）l喉部水腫，雙側(cè)聲帶幾近完全接觸l間接判斷l(xiāng)伴有呼吸窘迫的吸氣相高調(diào)喉鳴lV

8、olume-Flow LooplCT,MRIChung YH，et al. Crit Care Med, 2006, 34:409414.拔管后未發(fā)生拔管后未發(fā)生UAO的患者的患者Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.氣囊排空前氣囊排空后.拔管后發(fā)生拔管后發(fā)生UAO的患者的患者氣囊排空前氣囊排空后Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測UAOl氣囊漏氣試驗(yàn)(cuff-leak test) 是十分簡單、方便、不需任何特殊工具就可執(zhí)行的檢查，主要是比較排空氣管插

9、管氣囊前后潮氣量的變化，來協(xié)助評估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的問題，進(jìn)而降低重新插管的傷害。.氣囊漏氣試驗(yàn)原理氣囊漏氣試驗(yàn)原理.氣囊漏氣試驗(yàn)的操作氣囊漏氣試驗(yàn)的操作l充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物l選用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg）l監(jiān)測吸入和呼出潮氣量，保證兩者相差小于20mll將監(jiān)測波形更換為容量-時間曲線.氣囊漏氣試驗(yàn)的操作氣囊漏氣試驗(yàn)的操作l完全排空氣囊l呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)6次呼出潮氣量的大小l取其中最小三個數(shù)的平均值l將氣囊充氣，測量并維持合適氣囊壓l 恢復(fù)原來參數(shù)及模式.試驗(yàn)結(jié)果評價試驗(yàn)結(jié)果評價l定性評估：有或無l定量評估：漏氣量的大小l絕對

10、漏氣量= VTI-VTEl相對漏氣量=(VTIVTE)/VTI.氣囊排空后呼出潮氣量的選擇氣囊排空后呼出潮氣量的選擇Miller RL, et al. CHEST, 1996, 110:1035-40.氣囊漏氣量的計算氣囊漏氣量的計算l絕對漏氣量 650-210=440mll相對漏氣量 (650-210)/650=67.7%.Cuff leak test 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)l絕對漏氣量110mll相對漏氣量15%.影響影響cuff leak test的因素的因素l氣管導(dǎo)管管徑的粗細(xì) l松開氣囊后患者嗆咳反射明顯l氣囊周圍的痰液堆積影響氣囊周圍縫隙 .cuff leak test 病人選擇病人選擇l不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于臨床l假陽性：肥胖，主氣管病變l實(shí)施cuff leak test l拔管后易發(fā)生上氣道阻塞的高危人群.拔管后易發(fā)生拔管后易發(fā)生UAO的高危因素的高危因素l兒童l女性患者l氣管插管時間:超過36小時l反復(fù)插管患者l氣管插管的管徑l近期氣道的損傷Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.Cuff leak test陽性結(jié)果的處理l無創(chuàng)正壓通氣