開放性骨折的早期處理原則(含多圖)

1、開放性骨折的早期處理原則（含多圖）隨著國家經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，生產(chǎn)生活中開放性骨折發(fā)生率日趨上升，但在其處理上目前仍存在許多問題。開放性骨折日趨嚴(yán)重、復(fù)雜開放性骨折日趨嚴(yán)重、復(fù)雜，通常是非常嚴(yán)重的骨與軟組織損傷，其早期處理決定預(yù)后。近年來，南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科針對開放性骨折的早期處理進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，余斌教授受邀于2017CAOS 創(chuàng)傷大師講堂對開放性骨折的早期處理原則進(jìn)行深度講解。余斌教授首先從兩個(gè)開放性骨折處理的病例講起：病例1： 7 歲，女，車禍致左脛腓骨開放性骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行清創(chuàng)、血管吻合及骨折內(nèi)固定。三天后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血運(yùn)差，急診切開減壓后轉(zhuǎn)入南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科?；颊弋?dāng)?shù)蒯t(yī)院處理術(shù)前及術(shù)后X 線

2、片患者轉(zhuǎn)入南方醫(yī)院時(shí)大體照片轉(zhuǎn)入南方醫(yī)院后急診探查發(fā)現(xiàn)：組織廣泛壞死，血管栓塞，鋼板外露。最終結(jié)局是左小腿截肢。轉(zhuǎn)入南方醫(yī)院后行急診探查由于感染、組織壞死嚴(yán)重，患者最終進(jìn)行截肢對于這樣的一個(gè)病例，我們是非常心痛的，余斌教授指出，假如患者在早期的處理上，能夠在神經(jīng)血管修復(fù)后進(jìn)行外固定架固定而非鋼板螺釘內(nèi)固定，可能結(jié)局就不是這個(gè)樣子。即使不進(jìn)行內(nèi)外固定，神經(jīng)血管修復(fù)后單純的石膏支具固定 二期手術(shù)也可能會是個(gè)好的結(jié)局。所以說早期的正確、規(guī)范 處理非常重要。病例2： 38 歲， 男， 車禍致左脛腓骨開放性骨折（ A 型） ，于外院急診行清創(chuàng)及鋼板內(nèi)固定，5 天后左小腿缺血壞死。轉(zhuǎn)南方醫(yī)院院急診手術(shù)探查

3、，廣泛的軟組織壞死及動(dòng)靜脈栓塞與第一個(gè)病例的小女孩一樣，由于感染、組織壞死嚴(yán)重，患者最終進(jìn)行截肢。通過兩個(gè)令人心痛的病例，余斌教授指出開放性骨折的早期處理一定要引起骨科醫(yī)生的重視：國內(nèi)現(xiàn)狀是開放性骨折多在急診處理，而急診骨科醫(yī)生多為低年資住院總、研究生、 進(jìn)修生甚至本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行早期的處理；而在歐美，這樣的開放性損傷一定要有高年資醫(yī)生進(jìn)行。南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科回顧大量文獻(xiàn)及臨床病例總結(jié)出開放性損傷在早期處理的陷阱及教訓(xùn)：1、全程關(guān)注骨筋膜室綜合征，正確把握切開減壓時(shí)機(jī)2、充分考慮軟組織損傷情況3、重視分期治療原則4、早期治療決定預(yù)后骨筋膜室綜合征的診斷及治療關(guān)于骨筋膜室綜合征既往的5P 征 （疼痛

4、、蒼白、麻木、無脈、感覺異常）診斷原則，余斌教授指出其并不可靠，5P征出現(xiàn)時(shí)缺血已經(jīng)發(fā)生，不能用于早期判斷。出現(xiàn)癥狀時(shí)未必發(fā)生筋膜間隙綜合征，筋膜間隙綜合征很少導(dǎo)致無脈，無脈提示血管損傷。余斌教授認(rèn)為開放性損傷早期出現(xiàn)（1）劇烈疼痛，常規(guī)鎮(zhèn)痛手段無法緩解，此為骨筋膜室綜合征的重要癥狀，同時(shí)出現(xiàn)被動(dòng)牽拉痛；（ 2）結(jié)合局部感覺異常；（ 3）高張力腫脹，張力性水泡；（ 4）皮溫減低，足背動(dòng)脈脈搏動(dòng)減弱，此時(shí)基本可確診為骨筋膜室綜合征。間室壓力測定（ICP）是最常用的筋膜間隙綜合征診斷的輔助檢查，ICP 測量主要包括經(jīng)典的Whiteside 法及電子測壓法（ Whiteside 法：操作繁瑣，使用不

5、便；電子測壓法：價(jià)格昂貴，不易普及）。最初，當(dāng)ICP 30 mmHg 時(shí)行筋膜切開。 目前研究指出ICP 并不能作為筋膜切開的金標(biāo)準(zhǔn)，也有學(xué)者指出通過梯度壓判斷較為合理，梯度壓= 舒張壓 -ICP 30 mmHg 時(shí)應(yīng)進(jìn)行切開。余斌教授指出，當(dāng)臨床癥狀明顯時(shí)，可不必常規(guī)行ICP 檢查，他認(rèn)為：（ 1）癥狀不明顯但懷疑可能發(fā)生時(shí)，ICP 作為重要參考指標(biāo)；（ 2）對于意識障礙或不能配合查體的患者應(yīng)行 ICP 檢查； （ 3）持續(xù)ICP 監(jiān)測與提高警惕相比，并不能使患者獲益更多，診斷應(yīng)以癥狀及醫(yī)生的臨床判斷為主。南方醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是：警惕及早期正確切開是成功防治筋膜間室綜合征的兩大要點(diǎn)。對于其治療，主

6、要分為保守與手術(shù)治療，其中保守治療主要為 1. 松開石膏及繃帶；2. 消腫脫水藥物的使用； 3. 抬高 患肢。余斌教授指出筋膜切開減壓是治療骨筋膜室綜合征最徹底有效的方法：其切開時(shí)機(jī)應(yīng)在8 小時(shí)內(nèi)，切開指針應(yīng)放寬，并采取激進(jìn)的態(tài)度；一個(gè)筋膜間隙壓力增高也需要打開全部筋膜間隙充分減壓；切口應(yīng)足夠長（上至膝下至踝）；禁忌局部切開及皮下腱膜切斷；南方醫(yī)院推薦采用雙切口（已經(jīng)存在或懷疑脛前動(dòng)脈損傷時(shí)可采用單切口；腓骨切除因損傷較大，一般不采用）。骨筋膜室綜合征的治療單切口骨筋膜室切開雙切口骨筋膜室切開開放性骨折治療指南更新2015 年 JBJS 雜志發(fā)布開放性骨折治療指南更新，余斌教授對其進(jìn)行解讀：1

7、. 傷后 6 小時(shí)清創(chuàng)，不一定增加術(shù)后感染率2. 開放性骨折 3 小時(shí)內(nèi)應(yīng)及時(shí)使用抗生素3. 開放性脛骨骨折推薦使用髓內(nèi)釘治療4. 髓內(nèi)釘?shù)臄U(kuò)髓與非擴(kuò)髓，目前尚無明確結(jié)論5. IIIA 、 IIIB 型嚴(yán)重污染的骨折伴嚴(yán)重骨缺損時(shí)，推薦外固定治療 6. 開放性骨折宜早期閉合創(chuàng)面開放性骨折早期的處理原則方面，余斌教授指出對于所有類型的開放性骨折，均應(yīng)進(jìn)行：1、徹底清創(chuàng)；2、早期軟組織重建； 3、早期預(yù)防使用抗生素；4 警惕骨筋膜室綜合征。對于 Gustilo I 、 II 、 IIIA 型開放性骨折一般可以一期內(nèi)固定；Gustilo IIIB 型一般為VAC/局部抗生素填充+外固定 +擇期更換內(nèi)

8、固定+延期軟組織重建；Gustilo IIIC 型骨折應(yīng)在IIIB 型處理基礎(chǔ)上進(jìn)行探查修復(fù)血管。我們臨床處理上一直在糾結(jié)固定方式的選擇，余斌教授指出骨折固定方式的選擇需考慮2 個(gè)條件：是否進(jìn)行了徹底清創(chuàng)；能否一期覆蓋創(chuàng)面。若早期處理能夠同時(shí)滿足這2 個(gè)條件，則可進(jìn)行一期內(nèi)固定；若滿足1 個(gè)條件，需臨時(shí)外固定，擇期更換內(nèi)固定；若2 個(gè)條件都不滿足，則只能外固定處理。骨折固定方式的選擇關(guān)于早期的外固定轉(zhuǎn)為終末內(nèi)固定的具體時(shí)間，目前尚存爭議， 但更換外固定的前提是：釘?shù)罒o感染、軟組織條件良好。早期處理時(shí)內(nèi)固定材料的選擇方面，爭議主要集中在到底是鋼板適宜還是髓內(nèi)釘適宜，余斌教授指出需根據(jù)情況進(jìn)行內(nèi)固

9、定的選擇。另外需要注意的是，當(dāng)合并肺損傷及GustiloIIIC 型開放性骨折時(shí)，由于修復(fù)血管后易出現(xiàn)缺血再灌注損傷，若同時(shí)肺損傷使得肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加，此時(shí)應(yīng)慎用髓內(nèi)釘。之后，余斌教授通過具體的病例向我們闡述開放性骨折早期處理原則的臨床應(yīng)用：1、沒有把握徹底清創(chuàng)的情況下，一期外固定架，二期更換內(nèi)固定。病例1：李xx，男，26 歲，車禍致右脛骨開放骨折3 小時(shí)該患者送至南方醫(yī)院后，首先進(jìn)行臨時(shí)清創(chuàng)，簡單外固定架固定。5 天后，患者情況穩(wěn)定，對其進(jìn)行了外固定架更換內(nèi)固定治療。術(shù)后 5 個(gè)月復(fù)查，患者恢復(fù)良好，鋼板螺釘固定牢靠。2、對于多發(fā)傷患者，應(yīng)有損傷控制的概念病例2：由德國AO Tra

10、uma 主席 Michael Nerlich 教授提供， Andrea， 男， 18 歲， 外傷致雙下肢骨折，GCS 評分 15。Nerlich 教授首先對其進(jìn)行急診清創(chuàng)，右側(cè)外固定架，左側(cè)行髓內(nèi)釘固定。Nerlich 教授雙側(cè)不同的處理方式是考慮到雙側(cè)若同時(shí)進(jìn)行髓內(nèi)釘處理時(shí)，由于雙側(cè)同時(shí)擴(kuò)髓將極大增加肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。3 天后，患者情況穩(wěn)定，將右側(cè)的外固定架更換為髓內(nèi)釘。術(shù)后6 周隨訪，患者恢復(fù)情況良好，且無痛完全負(fù)重。3、對于已縫合的傷口，如有疑問，需及時(shí)、甚至反復(fù)清創(chuàng)患者，男，右脛腓骨開放性骨折（脛骨大段骨缺損伴神經(jīng)血管肌腱損傷）， 急診行清創(chuàng)+外架外固定+VSD 術(shù)， 術(shù)后 5 天再次清創(chuàng)、

11、抗生素骨粉填充、植皮。懷疑存在壞死組織，第3 次清創(chuàng)?；颊呙労笊窠?jīng)血管缺如，清創(chuàng)后將脛后神經(jīng)斷端縫于脛骨近端，穩(wěn)定之后更換環(huán)形外固定架。 依然懷疑存在壞死組織、感染， 第 4 次清創(chuàng)： 4 次清創(chuàng)術(shù)后，患者情況穩(wěn)定：患者不同時(shí)期的X 線檢查：這例患者在處理過程中，早期將脛后神經(jīng)縫至脛骨近端，隨著骨搬運(yùn)的進(jìn)行，余斌教授發(fā)現(xiàn)其血管神經(jīng)也在拉長，術(shù)中電刺激發(fā)現(xiàn)脛后神經(jīng)存在誘發(fā)電位，是有功能的；脛后血管也已灌注再通。過去認(rèn)為脛后神經(jīng)功能喪失，足底感覺障礙是小腿截肢金標(biāo)準(zhǔn)，此例病人通過骨搬運(yùn)技術(shù)解決了神經(jīng)修復(fù)及延長的問題，從而避免了截肢且恢復(fù)了較好的功能。4、對于嚴(yán)重?fù)p傷病人，注意損傷控制，為二期手術(shù)創(chuàng)

12、造條件病例4：患者，男，車禍致左側(cè)開放性浮膝損傷，伴隨非常嚴(yán)重的軟組織損傷。開放性骨折無血供的游離骨塊，余斌教授建議全部清除。英國學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)，若為恢復(fù)肢體長度保留這些游離骨塊，將導(dǎo)致38% 的患者術(shù)后感染。送至南方醫(yī)院后行徹底清創(chuàng)+跨關(guān)節(jié)臨時(shí)外固定架固定，并預(yù)留二次手術(shù)部位。四周后，患者情況穩(wěn)定，更換為終末外固定架，脛骨平臺環(huán)形外固定架復(fù)位，股骨髁上骨缺損單邊架骨搬運(yùn)。5、對可能無法行內(nèi)固定治療的患者，可一期使用可負(fù)重外固定架病例5： 患者， 男， 機(jī)器絞傷致右下肢開放性骨折（ C 型）這是個(gè)多年前的病例，并不病例4 的病例將游離骨塊清除，而是清洗后原位放回，該患者的處理流程如下：由于原位放回了游離骨塊，結(jié)果悲劇的事情發(fā)生了：之后，對該患者再次進(jìn)行清創(chuàng)，去除游離骨塊及周圍上下波