血管端端吻合.

1、血管端端吻合術適應 證利器切傷或經清創(chuàng)后， 動脈 缺損較小者，可直接作端端吻合手術步驟1. 吻合 處理分離 血管斷端：動脈兩端需先適當分離，并將鄰近 關節(jié)保持 于半屈位，以減少張力。有時可以切斷某些不重要的側支，以增加主要動脈的長度。年輕傷員健全的動脈可拉長2 3cm ，以彌補缺損間隙，進行直接吻合。檢查血流狀況： 按清創(chuàng)時預定的血管切除范圍剪除損傷部分時， 動脈近端應有 活動 性 噴血。如噴血不旺，應考慮近段仍有阻塞，可用塑料 管插入動脈內吸引沖洗。如仍不見效，則須再次切除 段。如噴血旺盛，再用血管夾 阻斷 血流。同樣暫時開放遠端血管夾，檢查 動脈逆流是否良好。遠段如有血栓也須加以吸除，通暢

2、后才可吻合。全屏顯示表格拉 出血管外膜切除血管外膜剝除血管外膜： 用血管鑷夾住血管斷端外膜向外牽拉后剪去， 以免在縫合時將外膜帶 入管腔而引起 血栓形成 ；或用小 剪刀 細致剝離、剪除血管斷端的外膜， 慎勿損 傷血 管壁。 般每側斷端剝離外膜各 0.5 1cm 長圖1 。沖洗斷端管腔圖 1 血管吻合前處理沖洗斷端管腔：將兩側斷端修剪整齊后，用 0.1% 肝素生理鹽水 （也可用 0.5% 普魯卡 因或3.8%枸櫞酸鈉 液）沖洗兩斷端的管腔， 沖出凝血塊圖1 ，以防止吻合口處血栓形成。2. 血管吻合法 根據(jù)血管的大小，選擇間斷或連續(xù)縫合法進行吻合。一般直徑在 2mm 以下者以間斷縫合為佳；在 2m

3、m 以上者，可用連續(xù)縫合。連續(xù)縫合的 止血 效果較好，但如 縫線太緊，則有可能使吻合口縮小?？p線一般用 4-0 8-0 細絲線；小血管用 8-0 11-0卡普隆線，以兩端均連有無損傷性縫針者較合適；也可用頭發(fā)，但須打 3個結結扎。常用的二定點縫合法 比較 簡單，但三定點縫合法可防止縫到對側管壁。全屏顯示表格縫上、下定點縫線全屏顯示表格定點線間加針縫合二定點間斷縫合法：將血管兩端的血管夾拉近，使血管對端靠攏后， 上、下各作一定 點縫合 圖 2 ，每針均應自血管內向外穿出，以免將殘留外膜帶入血管內而形成血栓。兩 針同時在血管外側結扎。結扎時力求輕柔、 穩(wěn)定 ，慎勿撕裂管壁。然后，在二定點線之間再

4、縫一針 圖2 ，隨即根據(jù)血管口徑大小適當加針。 一般針距和邊距各為 0.5 1mm ，對小血 管則各為 0.3 0.5mm 。每縫一針結扎后，助手可輕輕提起縫線，以便縫下一針圖2 。前壁縫畢后，將兩端血管夾向上翻轉，按上法縫合血管后壁圖2 ?？p合過程中，隨時以平頭針伸入管腔，用肝素液沖洗。在縫合最后一針時，再度檢視管腔，輕輕沖洗，以免凝血塊留在里面。后壁縫畢后，轉回血管夾，使血管恢復正常位置。如血管較粗，可作二定點外翻 褥式縫合， 使內 膜外翻更為滿意。全屏顯示表格均勻縫合前壁全屏顯示表格翻轉縫合后壁圖 2 血管二定點間斷縫合法三定點連續(xù)縫合法： 操作技術基本上與二定 點法 相同， 僅選點不同

5、而已。 即在血管周 徑上先作等距離的三針定點線，牽拉各線即成等邊三角形圖3 。先結扎后壁， 再結扎前壁的定點縫線。 以后提起兩個定點線， 用無損傷針線連續(xù)縫合定 點線之間血管的前 1/3邊。 每針均應使兩端血管的內膜對合，并把線適當拉緊，但不可過緊， 以免縮小管腔?？p到最后，將縫線與定點縫線打結圖3 。全屏顯示表格縫線與定點線結扎縫另一 1/3 邊以同樣方法縫合另一側 1/3邊圖3 ，最后將兩血管夾向上翻轉，露出血管后壁的1/3邊，同樣作連續(xù)縫合 圖 3 。全屏顯示表格3. 吻合后處理松開血管夾：吻合完畢后，先松遠端血管夾 如吻合口有少許漏血， 般用紗布輕 壓幾分鐘即可停止，必要時可在漏血較處

6、補縫 1 2 針，但應盡量避免發(fā)生此類事情，以防止血栓形成。吻合時應力求完善。如已無漏血，隨即開放近端血管夾。處理動脈痙攣： 檢查吻合口上、 下方動脈的搏動情況和肢體遠端的顏色、 溫度、 脈搏。 如動脈有痙攣現(xiàn)象，可敷以 2.5% 罌粟鹼液紗布。如傷肢的血運不佳，可用普魯卡因液作交 感神經節(jié)或血管周圍神經阻滯。處理并行靜脈：并行靜脈（尤其是股靜脈和髂外靜脈）如有損傷，應加以修復，以減 少靜脈郁滯。如不便進行，則可于結扎后切斷。4. 縫合傷口覆蓋吻合口： 縫合好的動脈和靜脈不可裸露，必須用周圍組織（最好用肌肉，也可用 皮膚或皮下組織）很好地覆蓋， 可起保護和供給營養(yǎng)的作用。 縫合處附近有骨折時，

7、要用肌 肉將血管與骨折端隔開，以防骨痂形成而壓迫血管。避免死腔：縫合時應避免遺留死腔，以防血漿潴留導致感染。引流、縫合：若傷口清潔新鮮，可行一期縫合，并從另一小切口放置引流條，但不可 直接接觸血管吻合處。引流條須早日取出。若傷口污染較重，皮膚必須敞開，5 10日后作延期縫合。術中注意事項 同血管清創(chuàng)術和血管修復術，但尚需注意下列幾點：1. 血管斷端分離的長度要合適， 過短時血管縫線處張力過，必致失敗。 在端端吻合時，有時須將血管上、下段適當分離并結扎、 切斷某些側支， 但不能切斷股深、 旋股或肱深等比 較重要的動脈。 如果張力還很大， 寧可采用血管移植以重建血運， 也不可勉強進行端端吻合 術。

8、血管移植也不可過長，不然血管將曲折而阻礙血流。 同時，吻合時尚須注意使血管的縱 軸一致，避免血管扭轉。2. 縫線牽拉和結扎要松緊適宜，不可過松，以免漏血； 不可過緊，以免造成吻合口狹 窄。3. 松開血管夾后，遠段的血運即可恢復，表現(xiàn) 肢體的遠段皮膚泛紅、皮下靜脈充盈、 毛細血管充盈現(xiàn)象恢復、可觸及動脈搏動、靜脈回血良好等。如上述現(xiàn)象不出現(xiàn)， 或出現(xiàn)一段時間后又消失， 即應檢查吻合部及其遠段血管有無阻塞。 常見原因有：吻合技術不完善，使吻合口狹窄或閉鎖；血栓形成；血管痙攣。一般先 用溫鹽水紗布熱敷，普魯卡因封閉血管周圍，或用 2.5% 罌粟鹼液濕敷。如短時間內未見顯 效，不宜再觀察等待，應及時拆

9、除吻合口縫線探查；用平頭針或塑料管插入血管腔內吸引、 沖洗以清除血栓，并注入肝素鹽水或普魯卡因液， 以解除血管痙攣。如血流仍不暢通， 有血 管內膜損傷、外膜嵌入或吻合口狹窄者，應切除吻合部，重新吻合。術后處理 同血管清創(chuàng)術和血管修復術。帶血管蒂 組織移植 的正常血管適應證帶血管蒂 組織移植 的正常血管（包括可以切斷的接受血管也必須是正常的） 血管斷裂兩斷端之間無血管缺損，可以在無張力下縫合； 吻合 血管兩者的外徑接 近，或相差小于外徑的 1/3 者，適用于端端縫合術。手術 步驟 全屏顯示表格圖1 沿血管縱軸 分離1. 顯露血管 依據(jù)血管的 解剖部位和走行方向，切開 皮膚 ，皮下組織及 筋膜，

10、拉開肌層，即可顯露血管 神經束。出血點用雙極電凝 止血，或用 3-0 5-0尼龍單 絲結扎。 將顯微血管 鉗或顯微鑷子的尖端伸入血管神經之間，沿血管的縱軸分離， 即可逐一顯露血管、神經 圖 1。全屏顯示表格2. 置放顯微血管夾及顯微合攏器，分離血管或其斷端后，用連于合攏器的顯 微血管夾 阻斷 血流，其方向應與血管垂直， 2只血管夾相距為 10 15mm 或斷端處 5 8mm 。血管的后面置放一塊約 10× 10mm 2大小的有色塑料薄膜，以作背襯 圖 2。全屏顯示表格圖3 平血管斷端剪去 外膜 旁膜3. 切斷血管，剝離外膜用直顯微剪開與血管成直角切斷血管或修整血管斷端，斷端回縮。此時

11、可用合攏器將兩斷端靠攏，以減少張力。再用沖洗針頭伸入血管斷端的管腔，用 肝素 鹽水沖出腔內的血液和血塊。最后，左手持鑷子夾持血管斷端外面的外膜旁膜向斷端牽拉，右手持剪，平血管斷端剪去外膜旁膜，剩余 的外膜旁膜即行回縮，使白色的血管斷端裸露約23mm ，以便縫合 圖3。4. 縫合全屏顯示表格于血管斷端的上角和下角，自內向外 進針 ，結扎后即成兩定點兩定點縫合法：用小血管夾閉合管腔后，血管斷端的上角和下角即為圓的0°及 180 °，術者左手將鑷尖伸入管腔撐開， 右手用持針鉗持雙針的無損傷針線， 在血管兩斷端對應的 0 °及180 °兩點，距邊緣約 0.1 0

12、.2mm 自內膜向外膜各縫結扎時，輕輕加壓， 使內 膜外翻進針時，針與血管壁垂直，同時用鑷尖反向加壓以助 出針 。打結時先輕輕提 拉縫線，助手用鑷尖輕輕加壓使內膜外翻對合 圖4而后打結，一般連續(xù)打 3個平 結。全屏顯示表格在兩定點的中點縫第 3 針打結后，剪去 1根縫線，另一根縫線留作牽引。在兩定點牽引線的相對牽引下先縫前壁，即于第 1針與第 2針的中點，自外向內，再自內向外縫第3針 圖4縫線暫不結扎，以便看清管腔。全屏顯示表格然后，在第 3針與第 1針和第 2針的中點，各縫 1針圖4 。全屏顯示表格翻轉血管夾和顯微合攏器，顯露后壁將合攏器翻轉 180 °，觀察第 3、4、5針是否縫

13、及后壁，如未縫及后壁，即可 將第 3、4、5針的縫線打結、剪斷。前壁縫合完成后調轉牽引線，同時將顯微合攏 器及血管夾翻轉 180 °，使后壁顯露 圖4。全屏顯示表格在兩定點的中點，縫合第 6針用同樣方法縫合后壁， 即先縫第 6針第 1針與第 2針的中點 圖 4，然后在第 6針與第 1針和第 2針的中點，縫第 7針和第 8針 圖4。全屏顯示表格在第 6針與兩定點的中點，縫合第 7和第 8針一般外徑 1mm 左右的血管，縫合 8針足夠。因血管外徑不同，有的只需縫6針，有的需縫 10 針，其縫合的順序如圖所示 圖4。全屏顯示表格縫合順序示意圖圖 4 兩定點縫合法三定點縫合法：即在血管兩斷端

14、的 90 °， 210 °及 330 °，各縫合 1針，使 內膜妥善對合后打結，形成 3個定點 圖 5 。全屏顯示表格三定點進針部位然后，在3針之間，依血管外徑的大小， 各縫合 12針，總針數(shù) 69針 圖5 。 在第 1針與第 2針之間縫合時， 助手可將第 3針的縫線輕輕向后牽拉， 使前、 后壁分 離，這樣，可以避免縫針縫及血管后壁。但三定點縫合法的缺點是定點不易正確， 難以達到等距縫合和針距保持均勻。故適用于管壁較薄，前后壁易貼合在一起的 血管縫合。5. 恢復血流 動脈吻合完成后，先去遠心端的血管夾，再去近心端的血管夾， 以恢復血流。如縫合良好，松開血管夾后，可

15、見血管充盈良好，遠側動脈有搏動， 吻合口只有輕微的漏血，用鹽水棉球輕壓1 2分鐘，即可停止。反之，如縫合的針距不均勻，則吻合口有噴血或嚴重漏血，常須再阻斷血流，加針補漏，但這種 加針容易誤縫后壁，可導致縫合失敗。圖6 勒血試驗6. 檢查吻合口通暢（勒血試驗）漏血停止后，術者用 2 把顯微鑷子輕輕夾住動脈或靜脈血流近端吻合口以上部位， 1 把鑷子向吻合口的遠側移動， 以驅出血管 腔內的血液并夾住不松，壓癟血管后再移去血流近端的鑷子，以恢復血流。如血 液迅速通過吻合口，使壓癟的血管充盈，提示吻合口通暢圖 6。反之，如壓癟的血管充盈緩慢，提示吻合口部分梗阻；如血管不充盈，提示吻合口不通，必須切 除吻

16、合口，重新縫合。7. 按解剖層次，逐層縫合，閉合傷口。術中注意事項 1. 剝離外膜不宜過多 一般切除血管斷端的外膜旁膜 2 3mm ，即夠縫合之 用。如將外膜旁膜切除過多，不但損傷血管斷端的血供，還可傷及肌層，使管壁 塌陷，縫合困難，或使管壁薄弱，縫合時易被撕裂，而使縫合失敗。2. 進針、出針和打結是小血管吻合成敗的關鍵，必須熟練掌握，做到正確進 針和出針，保證邊距和針距均勻。定點縫合時，用雙針無損傷針線，對準定點，與管壁垂直進針。打結前， 應輕提縫線，助手用鑷尖加壓，使內膜對合，并稍外翻。如進針的角度 60 縫針在管壁內經過的途徑增加，打結時縫線內所包含的外膜和中膜，多于內膜， 往往引起內膜

17、內翻或對合不良。全屏顯示表格進針點 A 與出針點 A 均在兩定點的中點，邊距均為 0.2mm ，縫合正確在定點間加針縫合，多用單針縫線，由外向內進針，再由內向外出針。其進針點和出針點必須是兩定點的中點，而且進針點與出針點的邊距必須相等，才能保證針距和邊距均勻 圖 7 ，如針距和邊距不等，縫線打結后，內膜將翻成貓 耳朵狀，是噴血或嚴重漏血的原因 圖7 。全屏顯示表格進針點 A 與出針點 A 的邊距不等進針點 A 與出針點 A 針距不等圖 7 縫合注意針距和邊距3. 縫線打結應松緊合適 過松可引起吻合口漏血，過緊則引起管壁壞死。 般縫線打結后，在牽引下透過管壁可以看到一個小圈，為松緊合適圖 8。全

18、屏顯示表格圖 8 縫線結扎后，透過管壁可看到一個小圈4. 預防縫及后壁 一般三定點縫合時，助手輕輕向后牽拉牽引線，使后壁分 開。二定點縫合時，術者或助手應將鑷尖伸入管腔，撐開管腔，使前后壁分開。 每縫 1針時，術者必須透過半透明的管壁，看清針尖未縫及后壁。如有懷疑，可將 縫針保留在管壁上，翻轉血管。觀察是否縫及后壁圖 9。如果縫及后壁，應退出縫線，重新進針。全屏顯示表格透過管腔，可見縫針未縫及后壁保留縫針，翻轉 180 °，可見縫針未縫及后壁圖 9 預防縫及后壁5. 防止扭曲，張力適宜血管吻合前，將血管兩斷端按解剖位置擺正，并置放小血管夾，以防扭曲。然后，將小血管夾與合攏器相連。一般

19、說來，血管斷端 能用顯微合攏器對合的，大都張力合適。如張力過大，應作血管移植術。不要勉 強縫合，以免引起血管壁撕裂，吻合口裂開等不良后果。6. 內膜必須完整，縫合前應在手術顯微鏡下觀察內膜是否分離或脫出。如有分離或脫出，應將之切除，直至正常內膜顯露為止。7. 動脈噴血 縫合前，應取下近心端的小血管夾觀察動脈有無噴血。如無噴 血，常見的原因是動脈近端有血栓形成、動脈硬化或動脈痙攣，應在除去原因、 恢復噴血后，始可縫合。8. 出針時，助手應順針的弧度拔針，如拔針后拉線發(fā)澀，不要勉強硬拉，多 因尼龍線上附有外膜或血塊，應先將線退回12cm ，取去附于線上的異物，即可順利拉出。9. 注意無損傷操作 小血管吻合必須堅持無損傷操作，應特別注意：不能用鑷子夾持血管內膜，必要時只能夾持外膜旁膜。不應過多地刺激血管，以免引起血管痙攣。小血管夾的壓力應在 30g/mm 2以下，術前選好壓力合適的血管夾，以免壓力太大而損傷內膜。顯微手術器械及手套必須經常保持潔凈無血，以免血液與縫線粘連，移動 器械時引起縫線撕脫。10. 濕潤術