高血壓自我管理小組實(shí)施方案

1、各鎮(zhèn)、街道愛衛(wèi)辦：根據(jù)市愛衛(wèi)辦（健康辦）下發(fā)的關(guān)于印發(fā)建立社區(qū)“健康之家 高血壓自我管理小組”實(shí)施方案的通知要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，在 全區(qū)范圍內(nèi)開展“高血壓自我管理小組”活動(dòng)，為了使工作開展的更 有成效，特制定如下計(jì)劃：一、工作目標(biāo)建立和完善促進(jìn)全民健康的社會(huì)支持系統(tǒng)， 推進(jìn)社區(qū)倡導(dǎo)、 居委 實(shí)施、專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的健康之家，探索建立“醫(yī)患合作、患者互 助、自我管理”群防群控高血壓病的工作模式；年內(nèi)申報(bào)“健康社區(qū) 先進(jìn)”的鎮(zhèn)、街道要建立運(yùn)作比較規(guī)范的“健康之家 高血壓自我管 理小組”；其余各鎮(zhèn)、街道結(jié)合建設(shè)健康社區(qū)工作實(shí)際，按要求建立 并開展相應(yīng)活動(dòng)。二、基本要求1、參加小組活動(dòng)人數(shù) 1520

2、人；2、在參加者中確定組長(zhǎng)（正、副組長(zhǎng)各一名） ；3、落實(shí)基本固定的活動(dòng)場(chǎng)所，面積約 2050 平方米；4、活動(dòng)場(chǎng)所有基本的配置（黑板、掛圖、血壓計(jì)、體重稱、皮 尺、電視機(jī)、DVD放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等）；5、每個(gè)小組確定專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生一名；6、每周組織培訓(xùn)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能、指導(dǎo)和服務(wù)；7、有針對(duì)性地?cái)M定活動(dòng)內(nèi)容、形式；8、活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有小結(jié)；9、小組活動(dòng)中進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)（詳見附件） 。三、實(shí)施步驟1、確立試點(diǎn)（1）獲得 2006 年市、區(qū)建設(shè)健康社區(qū)先進(jìn)的鎮(zhèn)、街道；（2）2007 年申報(bào)市、區(qū)建設(shè)健康社區(qū)先進(jìn)的鎮(zhèn)、街道；（ 3）其他鎮(zhèn)、街道參照?qǐng)?zhí)行此項(xiàng)工作

3、作為今年評(píng)選“ 2007 年建設(shè)健康社區(qū)先進(jìn)”的必備條 件。2、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)建立社區(qū) “健康之家 高血壓自我管理小組” 是建設(shè)健康城區(qū)的 重點(diǎn)工作。社區(qū)高血壓自我管理群防群控工作是一項(xiàng)群眾性的健康行 動(dòng)，契入點(diǎn)離不開群眾， 形成全民參與的模式， 提高健康知識(shí)普及率， 養(yǎng)成健康的生活方式和行為。各鎮(zhèn)、街道要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作， 發(fā)揮相關(guān)職能部門的積極性，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，整合資源，共同推進(jìn)。3、明確職責(zé)（1）區(qū)愛衛(wèi)辦a、全面負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的組織工作b、指派專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作c、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)部門和社會(huì)力量支持d、掌握活動(dòng)信息和動(dòng)態(tài)e、適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)、總結(jié)、推廣（2）區(qū)衛(wèi)生局預(yù)防科a、全面負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的高血壓三級(jí)管理工作b

4、、負(fù)責(zé)對(duì)疾控中心負(fù)責(zé)人員及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人員的管理（3）疾病預(yù)防和控制中心a、指派專人負(fù)責(zé)區(qū)級(jí)層面的師資培訓(xùn)b、負(fù)責(zé)對(duì)高血壓自我管理工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)（4）鎮(zhèn)、街道愛衛(wèi)辦a、將此項(xiàng)工作納入健康社區(qū)建設(shè)的工作內(nèi)容b、明確鎮(zhèn)、街道有專人分管此項(xiàng)工作c、負(fù)責(zé)確定活動(dòng)小組正、副組長(zhǎng)人選d、協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮理論、技術(shù)指導(dǎo)作用e 、建立相關(guān)的督導(dǎo)和激勵(lì)制度f(wàn) 、動(dòng)員社會(huì)力量和其他單位的支持g、提供適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)經(jīng)費(fèi)h、活動(dòng)信息及時(shí)反饋i 、負(fù)責(zé)鎮(zhèn)、街道層面的資料管理工作（5）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心a、指派專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作b、指導(dǎo)小組制定活動(dòng)計(jì)劃和小組組員制定個(gè)人健康計(jì)劃c、根據(jù)小組的意見和建議，盡可能的提供針對(duì)性

5、地培訓(xùn)、指導(dǎo) 和服務(wù)d、負(fù)責(zé)日常血壓測(cè)量、登記e、每年對(duì)血壓計(jì)的校驗(yàn)（6）居（村）委會(huì)a、指派專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作b、負(fù)責(zé)招募志愿者和參加者c、提供活動(dòng)必要的場(chǎng)所d、負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通7）組長(zhǎng)a、負(fù)責(zé)日?；顒?dòng)的開展、組員的管理b、了解、匯總組員的各類健康需求c 、定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通d、做好日常活動(dòng)的記錄、資料整理歸檔4、組建隊(duì)伍1）居（村）委會(huì)出公告，發(fā)邀請(qǐng)信2）接受報(bào)名3）推薦正、副組長(zhǎng)5、組織培訓(xùn)（1）組長(zhǎng)培訓(xùn)a、區(qū)疾控中心、區(qū)愛衛(wèi)辦負(fù)責(zé)b、對(duì)象：參與活動(dòng)的組長(zhǎng)（每組 2名）c、時(shí)間：6次，每周1.5小時(shí)（ 2）培訓(xùn)內(nèi)容 高血壓自我管理的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能（指導(dǎo)手冊(cè)、指南）等6、評(píng)估（ 1 ）

6、依據(jù)：各鎮(zhèn)、街道工作計(jì)劃、小組活動(dòng)計(jì)劃（ 2）方法：自查（計(jì)劃執(zhí)行情況） 、問(wèn)卷調(diào)查（知識(shí)與行為） 訪談或座談（ 3）內(nèi)容：各鎮(zhèn)、街道工作計(jì)劃、小組活動(dòng)計(jì)劃完成情況；個(gè) 人健康狀況評(píng)價(jià)（培訓(xùn)前、培訓(xùn)后， 6、 12 個(gè)月各調(diào)查一次） ； 參與率、用藥規(guī)范率、控制率（前后數(shù)據(jù)有對(duì)比）等四、進(jìn)度安排1、 2007年 6月（1）完成對(duì)組長(zhǎng)的培訓(xùn)（ 2）招募參與者；組建活動(dòng)小組（3）確定活動(dòng)場(chǎng)所，配備設(shè)施2、2007年 712月（ 1） 制定年度工作計(jì)劃（2）完成六課培訓(xùn)內(nèi)容（3）開展日常活動(dòng)（3）組織交流活動(dòng)（4）及時(shí)反饋活動(dòng)信息，收集典型事例，推廣經(jīng)驗(yàn)（5）活動(dòng)小結(jié)和組織評(píng)估（6）擬定 2008

7、年主要活動(dòng)計(jì)劃五、工作要求1、區(qū)級(jí)層面實(shí)行雙月例會(huì)制度，定期組織各鎮(zhèn)、街道負(fù)責(zé)人員 交流、匯報(bào)每個(gè)階段高血壓自我管理小組工作開展情況。2 、活動(dòng)形式采取互動(dòng)交流或座談方式， 激發(fā)組員參與的主動(dòng)性 和積極性。3、每次活動(dòng)后做好活動(dòng)登記；活動(dòng)過(guò)程中的指導(dǎo)資料、問(wèn)卷調(diào)查資料、組員個(gè)人健康計(jì)劃、影像資料等要注重收集、整理、歸檔。4、每次活動(dòng)情況及時(shí)上報(bào)、反饋區(qū)、鎮(zhèn)街道愛衛(wèi)辦。5、各鎮(zhèn)、街道根據(jù)市、區(qū)工作要求，認(rèn)真制定年度工作計(jì)劃， 并于 8月 20日前報(bào)區(qū)愛衛(wèi)辦。附件一：參加“健康之家高血壓市民自我管理小組”的邀請(qǐng)信附件二：高血壓自我管理小組組員健康狀況評(píng)價(jià)表附件三：高血壓自我管理小組組員做事自信心測(cè)

8、評(píng) 附件四：“健康之家高血壓市民自我管理小組”工作安排 青浦區(qū)愛 國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì) 青浦區(qū)衛(wèi)生 局 二 OO 七年八月六日附件一：參加“健康之家高血壓市民自我管理小組”的邀請(qǐng)信 親愛的居民朋友：為推進(jìn)本市建設(shè)健康社區(qū)工作，幫助市民提高高血壓自我管理的 技能和信心， 更有效地控制血壓， 上海市愛衛(wèi)會(huì)辦公室與復(fù)旦大學(xué)公 共衛(wèi)生學(xué)院合作， 將在街道、 鎮(zhèn)開展一項(xiàng)新型的健康教育項(xiàng)目高血 壓市民自我管理。本街道、 鎮(zhèn)打算在近期成立“健康之家高血壓市 民自我管理小組”。該自我管理小組是通過(guò)請(qǐng)專家先培訓(xùn)一些小組長(zhǎng)， 他們本身也是高血壓患者、 和大家住在同一社區(qū)， 然后由小組長(zhǎng)組織、 指導(dǎo) 15-20 人的活

9、動(dòng)小組， 共同學(xué)習(xí)如何進(jìn)行高血壓的自我管理， 通 過(guò)病友之間的互助使每個(gè)成員更加健康、幸福。參加該自我管理小組有什么好處？ 它可以幫助您樹立管理高血壓病的信心；教會(huì)您如何進(jìn)行合理營(yíng) 養(yǎng)、戒煙戒酒、積極鍛煉、控制體重、合理用藥、精神放松、與人交 流、血壓自我監(jiān)測(cè)；降低您看病和住院的次數(shù)。更重要的是參加該小 組有機(jī)會(huì)碰到許多病友，擴(kuò)大您的交際圈，能同其他病友相互交流、 互相幫助！醫(yī)生將對(duì)你們小組進(jìn)行集體隨訪、指導(dǎo)。怎樣加入該自我管理小組？ 如果您是經(jīng)醫(yī)生確診的高血壓病人，無(wú)論您是否同時(shí)患有其他疾 病，年齡在 35-80 歲之間都可以參加。 開始時(shí)只要您每星期有 1.5 小 時(shí)的空余時(shí)間參加培訓(xùn)，

10、且能堅(jiān)持 6 次課，以后參加定期的小組活動(dòng)。 參加小組活動(dòng)免費(fèi)。如您有意，請(qǐng)于2007年XX月XX日前到XXXXXX報(bào)名參加。聯(lián)系人：XXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX區(qū)愛衛(wèi)會(huì)辦公室 XXX 街道辦事處（鎮(zhèn)政 府）2007年XX月XX日附件二：高血壓自我管理小組組員健康狀況評(píng)價(jià)表姓名：日期： 年 月日住址：路弄號(hào)室出生日期：年月日，患慢性病情況性別：女 男高血壓病糖尿病心肌梗塞心絞痛充血性心衰 缺血性卒中（腦梗塞） 腦溢血 行為、習(xí)慣1體力活動(dòng)在過(guò)去的一周內(nèi)（即使不是典型的一周） ，您總共花了多長(zhǎng)時(shí)間（就 整個(gè)一周而言）在以下幾項(xiàng)？沒有每周不到每周 30- 每周 1 每周 3小30分鐘60

11、 分鐘 -3 小時(shí) 時(shí)以上1.1散步/ 慢跑012 341.2游泳或水上運(yùn)動(dòng)0123 41.3騎自行車012 341.4跳舞，太極舞，十八法，爬樓梯等運(yùn)動(dòng)012 341.5 其他耐力鍛煉如0123 42您多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)量一次血壓？A. 周B. 一個(gè)月C.三個(gè)月D.六月月E.十二個(gè)月F. 一年以 上3. 您通常每天吃多少水果？根本不吃水果不是每天吃水果每天 1個(gè) 每天 2個(gè)每天 3 個(gè)每天 4 個(gè)每天 5 個(gè)或更多4. 您通常每天吃多少蔬菜？根本不吃蔬菜不是每天吃蔬菜每天1兩 每天2-4兩每天5-7兩 每天8-9兩每天1斤或更多5. 您現(xiàn)在是否吸煙？是否如果吸煙，您平均每天吸煙支？附件三：高血壓自我

12、管理小組組員做事自信心測(cè)評(píng)您能克服高血壓對(duì)日常生活的影響嗎？對(duì)下列每個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇相應(yīng)的數(shù)字。1.因患高血壓所產(chǎn)生的疲勞，對(duì)您日常毫無(wú)I I I I I I I I I I 非常生活有影響嗎？影響1 2 3 4 5 6 78 9 10 影響2.因患高血壓所引起的身體不適或疼痛，毫無(wú)非常對(duì)您日常生活有影響嗎？影響1 2 3 4 5 6 7 89 10影響3.因患高血壓所引起的情緒低落，毫無(wú) 非常對(duì)您日常生活有影響嗎？影響1 2 3 4 5 6 7 89 10影響4.您現(xiàn)有的任何其他癥狀或健康毫無(wú) 非常問(wèn)題對(duì)您日常生活有影響嗎？影響1 2 3 4 5 6 7 89 10影響5.您

13、認(rèn)為參與高血壓病自我管理活動(dòng)，毫無(wú) 非?？梢詼p少看病的次數(shù)嗎？影響1 2 3 4 5 6 7 89 10影響6.通過(guò)遵醫(yī)囑服藥及行為生活方式的調(diào)毫無(wú) 非常整（如,少鹽、少脂肪，加強(qiáng)鍛煉），影響1 2 3 4 5 6 7 8 910影響來(lái)降低高血壓，會(huì)影響您的日常生活嗎？測(cè)量身高（厘米）體重（公斤）腰圍（厘米）臀圍（厘米）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）附件四:“健康之家高血壓自我管理小組”工作安排時(shí)間 節(jié)點(diǎn)工作項(xiàng)目工作內(nèi)容6月初組織發(fā)動(dòng)按照市實(shí)施方案，召開愛衛(wèi)辦主任會(huì)議，專題部署工作； 各鎮(zhèn)、街道籌備相關(guān)工作；招募參加人員，確定正副組長(zhǎng)6月底區(qū)組織師資隊(duì)伍培訓(xùn)對(duì)各鎮(zhèn)、街道愛衛(wèi)辦負(fù)責(zé)人員、社

14、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)醫(yī) 生及高血壓自我管理小組組長(zhǎng)培訓(xùn)7月初完成隊(duì)伍組建 工作落實(shí)高血壓自我管理小組組員（15 20人）、明確各部 門責(zé)任人7月中旬落實(shí)活動(dòng)場(chǎng)所面積約20 50平方米；制作并安裝標(biāo)志牌及宣傳版面小組制訂活動(dòng) 計(jì)劃各個(gè)高血壓活動(dòng)小組分別制訂活動(dòng)計(jì)劃，排出工作內(nèi)容和 時(shí)間節(jié)點(diǎn)安排7月下旬過(guò)程督查對(duì)前階段工作進(jìn)行過(guò)程督導(dǎo)8月上旬按照要求配備 活動(dòng)設(shè)施及宣 傳資料落實(shí)黑板、掛圖、血壓計(jì)、體重稱、皮尺、電視機(jī)、DVD放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等8月上旬區(qū)層面制訂實(shí) 施方案區(qū)衛(wèi)生局、愛衛(wèi)辦聯(lián)合制訂實(shí)施方案，以文件形式下發(fā)到 各鎮(zhèn)、街道8月中旬各鎮(zhèn)、街道制訂 實(shí)施方案各鎮(zhèn)、街道相應(yīng)制訂高血壓自我管理小組活動(dòng)實(shí)施方案7月底一9 月中旬按照市要求完 成課程培訓(xùn)第一課7月底之前完成指導(dǎo)者手冊(cè)所 有內(nèi)容的相關(guān)培訓(xùn)； 小組活動(dòng)中進(jìn)行問(wèn) 卷調(diào)查、個(gè)人健康狀 況評(píng)價(jià)第二課8月