醫(yī)學(xué)課件腦出血1

1、腦出血腦出血Intracerebral hemorrhage ICH2022-3-10濰坊市益都中心醫(yī)院濰坊市益都中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科神經(jīng)內(nèi)二科腦出血腦出血定義：指非創(chuàng)傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血,每年發(fā)病率60-80/10萬。占全部腦卒中的20%-30%，急性期死亡率30%-40%顱內(nèi)動脈特點：中層肌細(xì)胞和外層結(jié)締組織少，外彈力層缺失腦出血腦出血高血壓性腦出血:最常見的病因.高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變,血壓驟升使動脈破裂所致。高血壓患者約有1/3的機會發(fā)生腦出血，而約95%的腦出血患者有高血壓 。以下因素可能與出血有關(guān)：微動脈瘤（microaneurysm)又稱粟粒狀動脈瘤小動脈壁的脂質(zhì)透明變性（lipo

2、hyalinosis)腦軟化后出血病因：病因：腦出血腦出血其他病因：其他病因：腦動脈粥樣硬化，腦淀粉樣血管病，動脈瘤破裂、腦血管畸形破裂、梗死后腦出血敗血癥、動脈炎、腦腫瘤出血血液病、維生素C缺乏癥抗凝或溶栓治療慢性腎功能衰竭發(fā)病機制發(fā)病機制腦內(nèi)細(xì)小動脈在長期的高血壓作用下發(fā)生慢性病變破裂所致。一般高血壓性腦出血在30分鐘內(nèi)停止出血，血腫保持相對穩(wěn)定，僅在出血后30-90分鐘內(nèi)進(jìn)展，少數(shù)在發(fā)病3小時內(nèi)血腫迅速擴大，血腫形態(tài)往往不規(guī)則，密度不均一。大腦半球血液供應(yīng)分布圖 上：冠狀面 下：水平面高血壓性腦出血好發(fā)部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉腦干小腦齒狀核各10%腦出血腦出血病理生理病理生理l 豆紋

3、動脈（出血動脈）豆紋動脈（出血動脈）-42%-42%l 基底動脈腦橋支基底動脈腦橋支-16%-16%l 大腦后動脈丘腦支大腦后動脈丘腦支-15%-15%l 小腦上動脈支小腦上動脈支( (供應(yīng)小腦齒狀核供應(yīng)小腦齒狀核)-12%)-12%l 頂枕葉頂枕葉& &顳葉白質(zhì)分支顳葉白質(zhì)分支-10%-10%腦出血腦出血病理生理病理生理新鮮出血與周圍腦組織分界清楚，出血24小時后，血腫周圍出現(xiàn)大量多核白細(xì)胞浸潤，緊靠血腫四周的腦組織破碎壞死。出血灶周圍為水腫帶，腦水腫使局部靜脈回流受阻，出血小靜脈、毛細(xì)血管滲血，引起斑點狀出血。腦出血腦出血大量出血形成較大血腫時，可在大量出血形成較大血腫時，

4、可在數(shù)小時內(nèi)形成腦水腫，其占位效應(yīng)數(shù)小時內(nèi)形成腦水腫，其占位效應(yīng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，使鄰近腦組織受導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，使鄰近腦組織受壓，移位形成腦疝壓，移位形成腦疝小腦幕疝小腦幕疝中心疝中心疝枕大孔疝枕大孔疝腦疝腦疝是各類腦出血最常見的直接致死原因是各類腦出血最常見的直接致死原因腦出血腦出血大的血腫吸收需要數(shù)周時間,血腫和壞死腦組織被清除后的空間由膠質(zhì)細(xì)胞、膠質(zhì)纖維和膠原纖維取代，形成永久性的膠質(zhì)瘢痕，其中心常有一被稱為中風(fēng)囊的囊腔，囊內(nèi)含有深黃色或淡黃色的液體，由于含鐵血黃素的沉積，局部呈棕黃色。腦出血腦出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 5050歲以上，有年輕化傾向；男歲以上，有年輕化傾向；男

5、性略多，多有高血壓病史。性略多，多有高血壓病史。 活動活動/ /激動時發(fā)病。激動時發(fā)病。寒冷的季節(jié)發(fā)病較多，常見誘因：情緒緊寒冷的季節(jié)發(fā)病較多，常見誘因：情緒緊張、工作勞累、飲酒、用力等。張、工作勞累、飲酒、用力等。 起病急驟，臨床癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)到起病急驟，臨床癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)到高峰。高峰。腦出血腦出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀/體征因出血部位、出血量而異體征因出血部位、出血量而異劇烈頭痛、嘔吐、血壓明顯升高；劇烈頭痛、嘔吐、血壓明顯升高；偏癱、失語是基底節(jié)偏癱、失語是基底節(jié)/丘腦丘腦/內(nèi)囊出血常見內(nèi)囊出血常見的早期癥狀；的早期癥狀；腦干和小腦出血者，主要癥狀眩暈；腦干和小腦出血者，

6、主要癥狀眩暈； 約約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性；常為局灶性； 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊、昏迷。重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊、昏迷。高血壓性腦出血高血壓性腦出血臨床類型和特點臨床類型和特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小, 光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小, 光反射存在晚期受損共濟失調(diào)步態(tài)無無腦出血腦出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦出血腦出血殼核出血殼核出血約占約占50-60%50

7、-60%系豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致；系豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致；出血量較小出血量較小, ,僅限于殼核時，臨床癥狀較輕，僅表現(xiàn)僅限于殼核時，臨床癥狀較輕，僅表現(xiàn)純運動、純感覺障礙；純運動、純感覺障礙；出血量較多時，出血量較多時，“凝視病灶征凝視病灶征”、“三偏三偏”癥狀、癥狀、主半球出血可有失語；主半球出血可有失語；血腫破入腦室者，病人出現(xiàn)不同程度的意識障礙，血腫破入腦室者，病人出現(xiàn)不同程度的意識障礙，腦膜刺激癥狀和急性腦水腫的癥狀。腦膜刺激癥狀和急性腦水腫的癥狀。腦出血腦出血丘腦出血丘腦出血約占約占10-15%10-15%系丘腦膝狀動脈和丘腦穿通動脈破裂而系丘腦膝狀動脈和丘腦穿通動

8、脈破裂而致，前者常為丘腦外側(cè)核出血，后者常為丘腦內(nèi)側(cè)致，前者常為丘腦外側(cè)核出血，后者常為丘腦內(nèi)側(cè)核出血。核出血。偏癱偏癱 5ml5ml，長破入第四腦室，迅速出現(xiàn)昏迷、，長破入第四腦室，迅速出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、高熱、中樞性呼吸衰竭、眼雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、高熱、中樞性呼吸衰竭、眼球浮動、四肢癱、去大腦強直發(fā)作。球浮動、四肢癱、去大腦強直發(fā)作。小量出血，交叉癱，凝視，核間性眼肌麻痹。小量出血，交叉癱，凝視，核間性眼肌麻痹。腦出血腦出血中腦出血中腦出血少見，常伴有頭痛、嘔吐、意識障礙，一側(cè)或雙少見，常伴有頭痛、嘔吐、意識障礙，一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)不全麻痹、眼球不同軸，同側(cè)肢體共側(cè)動眼神經(jīng)不全麻痹、

9、眼球不同軸，同側(cè)肢體共濟失調(diào)。濟失調(diào)。重癥患者有昏迷、四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。重癥患者有昏迷、四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。腦出血腦出血延髓出血延髓出血更少見更少見病人突然出現(xiàn)意識障礙，影響生命，繼而死亡。病人突然出現(xiàn)意識障礙，影響生命，繼而死亡。腦出血腦出血小腦出血小腦出血占全部腦出血的占全部腦出血的1010，多由小腦上動脈破裂所致。，多由小腦上動脈破裂所致。發(fā)病初期大多意識清楚或有輕度意識障礙表現(xiàn)眩暈、發(fā)病初期大多意識清楚或有輕度意識障礙表現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙，但無肢體癱頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙，但無肢體癱瘓是其常見的臨床特點，當(dāng)出血量較大時錐體束受瘓是其常見

10、的臨床特點，當(dāng)出血量較大時錐體束受到壓迫，可出現(xiàn)肢體癱瘓。到壓迫，可出現(xiàn)肢體癱瘓。當(dāng)出血破入第四腦室，有蛛網(wǎng)膜下腔出血，很容易當(dāng)出血破入第四腦室，有蛛網(wǎng)膜下腔出血，很容易影響到腦干和腦脊液循環(huán)通路，出現(xiàn)腦干受壓和急影響到腦干和腦脊液循環(huán)通路，出現(xiàn)腦干受壓和急性梗阻性腦積水，可因小腦扁桃體下疝突然死亡。性梗阻性腦積水，可因小腦扁桃體下疝突然死亡。腦出血腦出血約占腦出血的約占腦出血的3-5%3-5%，原發(fā)性腦室出血是指腦，原發(fā)性腦室出血是指腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈& &室管膜下室管膜下動脈破裂出血動脈破裂出血小量腦室出血小量腦室出血( (多數(shù)多數(shù)) ) 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征

11、、血性頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、血性CSFCSF； 無意識障礙無意識障礙& &局灶神經(jīng)體征，預(yù)后好。局灶神經(jīng)體征，預(yù)后好。大量腦室出血大量腦室出血 起病急驟起病急驟, , 迅速陷入昏迷迅速陷入昏迷, , 頻繁嘔吐；頻繁嘔吐； 四肢弛緩性癱、去腦強直發(fā)作；四肢弛緩性癱、去腦強直發(fā)作； 針尖樣瞳孔針尖樣瞳孔, , 眼球分離斜視和浮動；眼球分離斜視和浮動； 病情危重病情危重, , 迅速死亡。迅速死亡。腦室出血腦室出血 腦出血腦出血輔助檢查輔助檢查 頭顱頭顱CTCT檢查（首選）檢查（首選） 核磁共振成像檢查（核磁共振成像檢查（MRIMRI） 數(shù)字減影腦血管造影（數(shù)字減影腦血管造影（DSA

12、DSA） 腦脊液檢查（腦脊液檢查（CSFCSF） 其他其他CT檢查-首選 圓形或卵圓形高密度血腫, 邊界清楚 不規(guī)則/分葉狀/密度不均預(yù)示血腫可能增大 可顯示穿破腦室/血腫周圍水腫帶/占位效應(yīng) /腦室鑄型(大量積血)/腦室擴張 血腫吸收低密度&囊性變CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查輔助檢查1.1.頭顱頭顱CTCT檢查檢查腦出血腦出血頭顱頭顱CTCT檢查檢查血腫量的估算：血腫量的估算：血腫量（血腫量（ml）長長X寬寬X層數(shù)層數(shù)X1/210mm層面除25mm層面除4腦出血腦出血輔助檢查輔助檢查2. 2. MRIMRI檢查檢查反映出血區(qū)紅細(xì)胞的溶解和血反映出血

13、區(qū)紅細(xì)胞的溶解和血 紅蛋白分子的化學(xué)變化過程紅蛋白分子的化學(xué)變化過程分辨分辨45w的腦出血的腦出血(CT不能辨認(rèn)不能辨認(rèn)) 區(qū)別陳舊性腦出血區(qū)別陳舊性腦出血/腦梗死腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象顯示血管畸形流空現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤及腫瘤等出血原因。發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤及腫瘤等出血原因。腦出血腦出血MRIMRI檢查檢查從新鮮紅細(xì)胞構(gòu)成的血腫到紅細(xì)胞溶解吸收后殘從新鮮紅細(xì)胞構(gòu)成的血腫到紅細(xì)胞溶解吸收后殘余的含鐵血黃素沉積，可人為地劃分以下幾個時余的含鐵血黃素沉積，可人為地劃分以下幾個時期：期： 超急性期（超急性期（24h24h）：血腫長）：血腫長T1T1、長、長T2T2信號信號 急性期（急性

14、期（242448h48h）：血腫等）：血腫等T1T1、短、短T2T2信號信號 亞急性期（亞急性期（3d3d2w2w）：血腫短）：血腫短T1T1、長、長T2T2信號信號 慢性期（慢性期（3w3w）：血腫長）：血腫長T1T1、長、長T2T2信號信號 腦動脈瘤 腦動靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出腦出血腦出血輔助檢查輔助檢查適用：無CT檢查條件、無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)4. CSF檢查 表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高、CSF洗肉水樣，均勻血性注意：腦疝風(fēng)險、疑診小腦出血不作腰穿 輔助檢查輔助檢查腦出血腦出血腦出血腦出血5. 其他檢查其他檢查 血尿便常規(guī)血尿便常規(guī) 肝、腎、凝血功能

15、肝、腎、凝血功能 心電圖檢查，胸片檢查心電圖檢查，胸片檢查輔助檢查輔助檢查腦出血腦出血診斷要點診斷要點 5050歲以上中老年高血壓患者，在活動或歲以上中老年高血壓患者，在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀應(yīng)首先想到腦出語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀應(yīng)首先想到腦出血的可能，頭顱血的可能，頭顱CTCT檢查可提供直接證據(jù)。檢查可提供直接證據(jù)。腦出血與腦梗死鑒別要點腦出血與腦梗死鑒別要點 腦出血腦出血 腦梗死腦梗死發(fā)病年齡發(fā)病年齡 多在多在6060歲以下歲以下 多在多在6060歲以上歲以上起病狀態(tài)起病狀態(tài) 活動中活動中 安靜狀態(tài)或睡眠安靜狀態(tài)或

16、睡眠起病速度起病速度 數(shù)十分鐘至數(shù)小時達(dá)到高峰數(shù)十分鐘至數(shù)小時達(dá)到高峰 十余小時或十余小時或1 12 2天達(dá)到高峰天達(dá)到高峰高血壓史高血壓史 較多較多 較少較少全腦癥狀全腦癥狀 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 輕或無輕或無意識障礙意識障礙 較重較重 較輕或無較輕或無神經(jīng)體征神經(jīng)體征 多為均等性偏癱多為均等性偏癱 多為非均等性偏癱多為非均等性偏癱 腦脊液腦脊液 血性血性 無色透明無色透明腦出血腦出血2.2.對發(fā)病突然迅速昏迷且局灶體征不明顯者對發(fā)病突然迅速昏迷且局灶體征不明顯者, ,應(yīng)注意應(yīng)注意引起昏迷的全身性中毒（酒精、藥物、引起昏迷的全身性中毒（酒精、藥物、COCO）及代）及代謝性疾病（糖尿病

17、、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥）謝性疾?。ㄌ悄虿?、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥）鑒別，病史及相應(yīng)的實驗室檢查可提供診斷線索，鑒別，病史及相應(yīng)的實驗室檢查可提供診斷線索，頭顱頭顱CTCT無出血性改變。無出血性改變。3.3.外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史，頭顱外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史，頭顱CTCT可發(fā)現(xiàn)血腫可發(fā)現(xiàn)血腫4.4.出血位于殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦橋、小出血位于殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦橋、小腦者，若病前有高血壓病史，基本上可診斷為高血腦者，若病前有高血壓病史，基本上可診斷為高血壓性腦出血。壓性腦出血。 腦出血腦出血原則與目標(biāo)：原則與目標(biāo)：挽救生命挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率

18、降低復(fù)發(fā)率步驟與方法：步驟與方法： 現(xiàn)場急救處理現(xiàn)場急救處理 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 手術(shù)治療手術(shù)治療治治 療療腦出血腦出血內(nèi)科治療內(nèi)科治療安靜臥床；重癥嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識變化；保持呼吸道通暢，吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)加強護(hù)理, 保持肢體功能位。腦出血腦出血內(nèi)科治療內(nèi)科治療合理降壓合理降壓血壓維持在略高于出血前水平，一般在血壓維持在略高于出血前水平，一般在160/90mmHg160/90mmHg左右；左右；收縮壓收縮壓180180200mmHg200mmHg或舒張壓或舒張壓100100110mmHg110mmHg，超，超過宜口服過宜口服卡托普利、倍他樂克卡托普利、倍他樂克等降壓藥。

19、等降壓藥。急性期血壓驟然下降提示病情危重，應(yīng)及時給予急性期血壓驟然下降提示病情危重，應(yīng)及時給予多巴胺、阿拉明等。多巴胺、阿拉明等。腦出血腦出血 內(nèi)科治療內(nèi)科治療控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓（控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓（ICPICP）：）：甘露醇甘露醇 可使血漿滲透壓在短時間內(nèi)明顯升高，形成血與可使血漿滲透壓在短時間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓差，當(dāng)甘露醇從腎臟排出時可腦組織間的滲透壓差，當(dāng)甘露醇從腎臟排出時可帶走大量水分，約帶走大量水分，約8g8g甘露醇可帶出甘露醇可帶出100ml100ml水分；水分；用藥用藥20203030分鐘后分鐘后ICPICP開始下降，可維持開始下降，可維持4 46 6小

20、時；小時；2020甘露醇甘露醇125125250ml250ml，Q6-8hQ6-8h，7 71010天；天；冠心病、心肌梗死、心衰和腎功能不全者腎用。冠心病、心肌梗死、心衰和腎功能不全者腎用。腦出血腦出血利尿劑利尿劑 常用常用速尿速尿，與甘露醇和用可增加脫水效果，與甘露醇和用可增加脫水效果，40mg40mg次，次，2 24 4次日，靜脈注射。次日，靜脈注射。甘油甘油 常用常用1010復(fù)方甘油溶液復(fù)方甘油溶液500ml500ml，QdQd，靜滴，靜滴，3 36h6h滴完。滴完。1010血清白蛋白血清白蛋白5050100ml100ml，QdQd，靜滴，靜滴腦出血腦出血 水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)：水電解質(zhì)

21、平衡和營養(yǎng)： 每日入量按尿量每日入量按尿量500ml500ml計算，維持中心靜計算，維持中心靜脈壓脈壓5-12mmHg5-12mmHg或肺楔壓在或肺楔壓在10-14mmHg10-14mmHg。 每日每日 補鉀補鉀 40-50 mmol/L40-50 mmol/L， 補鈉補鈉 50-70 mmol/L50-70 mmol/L， 補糖補糖 13.513.518g18g。腦出血腦出血內(nèi)科治療內(nèi)科治療并發(fā)癥的防治：并發(fā)癥的防治：感染感染 肺部感染肺部感染 尿路感染尿路感染應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 甲氰咪胍甲氰咪胍 0.2-0.4g/d0.2-0.4g/d，vd.vd. 洛賽克洛賽克 20-40mg/d20

22、-40mg/d，po./vdpo./vd 氫氧化鋁凝膠氫氧化鋁凝膠 404060ml,q6h,po.60ml,q6h,po. 一旦出血按上消化道出血常規(guī)進(jìn)行治療，應(yīng)用止一旦出血按上消化道出血常規(guī)進(jìn)行治療，應(yīng)用止血藥。血藥。腦出血腦出血內(nèi)科治療內(nèi)科治療并發(fā)癥的防治：并發(fā)癥的防治：抗利尿激素分泌異常綜合征（稀釋性低鈉抗利尿激素分泌異常綜合征（稀釋性低鈉血癥）血癥）限制水?dāng)z入量限制水?dāng)z入量8008001000ml/d1000ml/d，補鈉，補鈉9 912g/d12g/d癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 安定安定101020mg/20mg/次次腦出血腦出血內(nèi)科治療內(nèi)科治療并發(fā)癥的防治：并發(fā)癥的防治：亞低溫治療：物亞低溫治療：物理降溫理降溫 多巴胺受體激動劑：多巴胺受體激動劑：溴隱亭溴隱亭3.75mg/d3.75mg/d，逐漸加量，逐漸加量至至7.57.515mg/d15mg/d，分次服用。，分次服用。下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成 普通肝素普通肝素100mg100mg，vdvd. . QdQd 或或 低分子肝素低分子肝素4000u4000u皮下注射，皮下注射，bidbid。外科治療外科治療腦出血腦出血手術(shù)治療手術(shù)治療目的：清除血腫，解除腦受壓，改善腦循環(huán)及腦血流目的：清除血腫，解除腦受壓，改善腦循環(huán)及腦血流量，防止腦疝形成。