大隱靜脈曲張簡(jiǎn)單病歷

1、科別:外科 第1 次入院記錄過(guò)敏史:無(wú) 姓名:xxx 入院日期:2014-11-17 13:20性別:xx 病史采集日期：2014-11-17 13:30年齡:xx歲 病史敘述者:xxx民族:漢族 可靠程度:xxx婚姻:xxx職業(yè): xxx籍貫: xxxx郵政編碼: 464317家庭住址: xxxx 聯(lián)系人電話(huà): xxxx 聯(lián)系人:xxxxx 與病人關(guān)系:xxx 聯(lián)系人地址:xxx 主 訴：左下肢淺表血管迂曲成團(tuán)10余年。 現(xiàn)病史：患者10年前無(wú)意間時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)下肢淺表血管迂曲成團(tuán)，平躺休息后可消失，團(tuán)塊于站立時(shí)明顯，無(wú)壓痛，無(wú)其他特殊癥狀，未治療；近期左小腿下方出現(xiàn)局部潰瘍不能愈合，不伴發(fā)熱及

2、腹痛癥狀，因擔(dān)心病情發(fā)展來(lái)我院，門(mén)診檢查以“左側(cè)大隱靜脈曲張”為診斷收住我科；患者入院以來(lái)精神飲食均可，二便正常。 既往史：平素體健，否認(rèn)有'高血壓、糖尿病、高血壓'等慢性疾??；否認(rèn)有'結(jié)核、肝炎'等傳染性疾病，否認(rèn)有輸血及獻(xiàn)血史；否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史；否認(rèn)有手術(shù)及外傷史；預(yù)防、接種隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)計(jì)劃進(jìn)行。 個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，無(wú)煙、酒等不良嗜好。 婚育史：適齡結(jié)婚，愛(ài)人體鍵，夫妻感情好；育有子女，均體健。 家族史：否認(rèn)有高血壓，糖尿病等家族遺傳病史。 體格檢查 T、36.8 P、80次/分 R、20次/分 BP:

3、130/82mmhg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神可。步行入病房，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及蜘蛛痣，體表毛發(fā)分布正常，體表淋巴結(jié)觸及無(wú)腫大。頭顱大小形態(tài)正常，頭發(fā)潤(rùn)澤。眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫，眼球無(wú)突出，無(wú)斜視。結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜反射存在。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏、調(diào)節(jié)反射存在。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。無(wú)鼻翼煽動(dòng)，無(wú)異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛?？诖缴n白，無(wú)紫紺，舌體發(fā)白，大小正常居中，咽腔無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)硬結(jié)。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，擠壓試驗(yàn)陰性，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清晰，未聞

4、及明顯干濕啰音。無(wú)胸膜摩擦音，肺下界活動(dòng)度正常。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)第五肋間。未觸及震顫及心包摩擦感，心界不大。心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平軟，對(duì)稱(chēng)，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波。腹肌不緊張，平軟、肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音可。肛門(mén)外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱生理彎曲存在，無(wú)壓痛及叩擊痛，四肢檢查詳見(jiàn)專(zhuān)科檢查；生理反射存在，病理反射未引出。 專(zhuān)科情況 脊柱生理彎曲存在，無(wú)壓痛及叩擊痛，活動(dòng)可；左下肢淺表血管怒張，迂曲成團(tuán)伴小腿局部潰瘍。深靜脈通暢實(shí)驗(yàn)正常；患肢末梢血運(yùn)及感覺(jué)可；余肢體檢查未見(jiàn)明

5、顯異常。 輔助檢查 心電圖示：正常心電圖。 初步診斷： 左側(cè)大隱靜脈曲張。 住院醫(yī)師:xxx 主任醫(yī)師：xxx 術(shù)前小結(jié)姓名：xxx 性別：xx 年齡：xx歲病床號(hào)：xx 住院號(hào)：xxx 簡(jiǎn)要病情：患者6年前無(wú)意間時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)下肢淺表血管迂曲成團(tuán)，平躺休息后可消失，團(tuán)塊于站立時(shí)明顯，無(wú)壓痛，無(wú)其他特殊癥狀，未治療；近期左小腿下方出現(xiàn)局部潰瘍不能愈合，不伴發(fā)熱及腹痛癥狀，因擔(dān)心病情發(fā)展來(lái)我院，門(mén)診檢查以“左側(cè)大隱靜脈曲張”為診斷收住我科；患者入院以來(lái)精神飲食均可，二便正常。 術(shù)前診斷：左側(cè)大隱靜脈曲張。 手術(shù)指征：左下肢淺表血管怒張，迂曲成團(tuán)伴小腿局部潰瘍。深靜脈通暢實(shí)驗(yàn)正常；患肢末梢血運(yùn)及感覺(jué)可

6、；影響日常生活。 擬行手術(shù)名稱(chēng)和方式：左側(cè)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎+局部剝脫術(shù)。 擬施麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉。 擬輸血液品種和數(shù)量：無(wú) 手術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌、仔細(xì)操作，避免損傷周?chē)芗吧窠?jīng)。 術(shù)前查看患者情況及醫(yī)患溝通情況：術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況已向其家屬講明，同意手術(shù)，已簽字。 術(shù)前討論總結(jié)性意見(jiàn)：做好準(zhǔn)備，擬于今日下午在腰硬聯(lián)合麻醉下行左側(cè)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎+局部剝脫術(shù)。 住院醫(yī)師：xxx 手術(shù)記錄科別:外科 手術(shù)時(shí)間:_2014-11-17 姓名:XXX 年齡:XX 歲 床號(hào):XX 住院號(hào):0000003595 手術(shù)前診斷：左側(cè)大隱靜脈曲張。手術(shù)后診斷：左側(cè)大隱靜脈曲張。手術(shù)方式：

7、左側(cè)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎+局部剝脫術(shù) 附加手術(shù)：無(wú) 麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)經(jīng)過(guò)：麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，于腹股溝韌帶下方34cm處，以卵圓窩為中點(diǎn)作一與腹股溝韌帶平行的斜切口，長(zhǎng)約6cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺筋膜，顯露卵圓窩，解剖大隱靜脈與股靜脈匯合處。解剖出旋髂淺靜脈，腹壁淺靜脈、陰部外靜脈及股內(nèi)、外側(cè)靜脈，分別予以結(jié)扎切斷。游離大隱靜脈至與股靜脈交界處，在距股靜脈1cm處結(jié)扎并鉗夾大隱靜脈。近端雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)端用止血鉗暫時(shí)鉗夾等待剝離。將大隱靜脈遠(yuǎn)端用蚊式鉗鉗夾牽開(kāi)管口，插入靜脈剝離器，暫用7絲線(xiàn)結(jié)扎控制出血，將剝離器向小腿方向慢慢推進(jìn)。當(dāng)剝離器進(jìn)至內(nèi)踝上方后，于該處

8、切一小口，分離切斷大隱靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端則結(jié)扎于剝離器上。然后向上拉出剝離器，將大隱靜脈慢慢抽出。在嚴(yán)重曲張的大隱靜脈小腿處分支處仔細(xì)切開(kāi)皮膚，在皮下作潛行分離，結(jié)扎切斷交通支，將曲張靜脈充分剝離切除。3、術(shù)中麻醉滿(mǎn)意，操作順利，出血少，術(shù)后送返病房。手術(shù)開(kāi)始時(shí)間：2014-11-17 16:00， 結(jié)束時(shí)間：17：00 共計(jì)時(shí)間：60分鐘術(shù)中出血：50ml 補(bǔ)液：1000ml 尿量：500ml 備注：手術(shù)者：XX 第一助手：XX 第二助手：XX 記錄者：XX 編寫(xiě)日期:xxxxxx 術(shù)后首次病程記錄手術(shù)時(shí)間：2014-11-17 開(kāi)始15:00 結(jié)束16:00術(shù)中診斷：左側(cè)大隱靜脈曲張。麻

9、醉方式：硬膜外麻醉。手術(shù)方式：左側(cè)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎+局部剝脫術(shù)。手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，于腹股溝韌帶下方34cm處，以卵圓窩為中點(diǎn)作一與腹股溝韌帶平行的斜切口，長(zhǎng)約6cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺筋膜，顯露卵圓窩，解剖大隱靜脈與股靜脈匯合處。解剖出旋髂淺靜脈，腹壁淺靜脈、陰部外靜脈及股內(nèi)、外側(cè)靜脈，分別予以結(jié)扎切斷。游離大隱靜脈至與股靜脈交界處，在距股靜脈1cm處結(jié)扎并鉗夾大隱靜脈。近端雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)端用止血鉗暫時(shí)鉗夾等待剝離。將大隱靜脈遠(yuǎn)端用蚊式鉗鉗夾牽開(kāi)管口，插入靜脈剝離器，暫用7絲線(xiàn)結(jié)扎控制出血，將剝離器向小腿方向慢慢推進(jìn)。當(dāng)剝離器進(jìn)至內(nèi)踝上方后，于該處切一小口，分離切斷大隱靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端則結(jié)扎于剝離器上。然后向上拉出剝離器，將大隱靜脈慢慢抽出。在嚴(yán)重曲張的