醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南

1、醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）（中華醫(yī)學會呼吸病學分會）醫(yī)院獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內肺炎（NosocomicalPneumonia,NP）,是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復院）內發(fā)生的肺炎。國際上多數報道HAP發(fā)病率0.5%1.0%,在西方國家居醫(yī)院感染的第24位；ICU內發(fā)病率15%20%,其中接受機械通氣患者高達18%60%,病死率超過50%。我國HAP發(fā)病率1.3%3.4%,是第一位的醫(yī)院內感染（占29.5%）。HAP在病原學、流行病學和臨床診治

2、上與CAP有顯著不同。本指南從HAP的特點出發(fā)，并在一定程度上融入一些醫(yī)院感染預防與控制的理論與實踐，對臨床處理提供指導，以期提高HAP的診斷水平，促進抗生素合理應用，減少耐藥菌的產生和傳播，改善預后，減少發(fā)病。1 HAP的臨床診斷依據同CAP。但臨床表現、實驗室和影像學所見對HAP的診斷特異性甚低，尤其應注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性，卡氏肺抱子蟲肺炎有10%20%患者X線檢查完全正常。2 HAP的病原學診斷與CAP的要求與步驟相同。必須特別強調：準確的病原學診斷對HAP處理的重要性甚過

3、CAP。HAP患者除呼吸道標本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次。呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAP特別是機械通氣患者的痰標本(包括下呼吸道標本)病原學檢查存在的問題不是假陰性，而是假陽性。培養(yǎng)結果意義的判斷需參考細菌濃度。止匕外，呼吸道分泌物分離到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革蘭陽性細菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確。在免疫損害宿主應重視特殊病原體(真菌、卡氏肺抱子蟲、分支桿菌、病毒)的檢查。為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術。在ICU內HAP患者應進行連續(xù)性病原學和耐藥性監(jiān)測，指導臨床治療。不動桿菌、金

4、黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細菌、軍團桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結核桿菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤應注意監(jiān)測、追溯感染源、制定有效控制措施。3 HAP病情嚴重程度的評價3.1 危險因素：(1)宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基礎疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。(2)醫(yī)源性：長期住院特別是久住ICU、人工氣道和機械通氣、長期經鼻留置胃管、胸腹部手術、先期抗生素治療、糖皮質激素、細胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應用者。（3）危險因素與病原學分布的相關性：金黃色葡萄球菌：昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。銅綠假單

5、胞菌：長期住ICU、長期應用糖皮質激素、先期抗生素應用、支氣管擴張癥、粒細胞缺乏、晚期AIDS。軍團菌：應用糖皮質激素、地方性或流行性因素。厭氧菌：腹部手術、可見的吸入。3.2 病情嚴重性評價：輕、中癥：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐篧5天、機械通氣W4天）,無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。重癥：同CAP。晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?天、機械通氣4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準，亦視為重癥。4 HAP的抗菌治療4.1 經驗性治療：（1）輕、中癥HAP:常見病原體：腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）等?？咕幬镞x擇：第二、三代

6、頭抱菌素（不必包括具有抗假單抱菌活性者）、（3內酰胺類/汕酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟唾諾酮類或克林霉素聯合大環(huán)內酯類。（2）重癥HAP:常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌?？咕幬镞x擇：唾諾酮類或氨基糖昔類聯合下列藥物之一：抗假單胞菌B內酰胺類如頭抱他咤、頭抱哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜B內酰胺類/B內酰胺酶抑制劑（替卡西林施拉維酸、頭抱哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦）；碳青霉烯類（如亞胺培南）；必要時聯合萬古霉素（針又tMRSA）;當估計真菌感染可能性大時應選用有效抗真菌藥物。4.2 抗病原微生物治療：（1）

7、金黃色葡萄球菌（MSSA）首選：苯噪西林或氯嘎西林單用或聯合利福平、慶大霉素；替代：頭抱噪咻或頭抱味辛、克林霉素、復方磺胺甲嗯嚏、氟唾諾酮類。MRSA首選：（去甲）萬古霉素單用或聯合利福平或奈替米星：替代（須經體外藥敏試驗）：氟唾諾酮類、碳青霉烯類或壁霉素。（2）腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等）首選：第二、三代頭抱菌素聯合氨基糖甘類（參考藥敏試驗可以單用）。替代:氟唾諾酮類、氨曲南、亞胺培南、（3內酰胺類/B內酰胺酶抑制劑。（3）流感嗜血桿菌：首選：第二、三代頭抱菌素、新大環(huán)內酯類、復方磺胺甲嗯嚏、氟唾諾酮類。替代：（3內酰胺類/B內酰胺酶抑制劑（氨節(jié)西林/舒巴坦鈉、阿莫

8、西林/克拉維酸）。（4）銅綠假單胞菌：首選：氨基糖甘類、抗假單胞菌（3內酰胺類（如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭抱他咤、頭抱哌酮/舒巴坦鈉等）及氟唾諾酮類。替代：氨基糖昔類聯合氨曲南、亞胺培南(5)不動桿菌：首選：亞胺培南或氟唾諾酮類聯合阿米卡星或頭抱他咤、頭抱哌酮/舒巴坦鈉。(6)軍團桿菌首選：紅霉素或聯合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大環(huán)內酯類聯合利福平、多西環(huán)素聯合利福平、氧氟沙星。(7)厭氧菌：首選：青霉素聯合甲硝噪、克林霉素、(3內酰胺類/汕酰胺酶抑制劑。替代：替硝嚏、氨節(jié)西林、阿莫西林、頭抱西丁。(8)真菌：首選：氟康嚏，酵母菌(新型隱球菌卜酵母樣菌(

9、念珠菌屬)和組織胞漿菌大多對氟康噪敏感。兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強，但不良反應重，當感染嚴重或上述藥物無效時可選用。替代：5-氟胞喀咤(念珠菌、隱球菌)；咪康噪(芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌)；伊曲康嚏(曲菌、念珠菌、隱球菌等)。(9)巨細胞病毒：首選：更昔洛韋單用或聯合靜脈用免疫球蛋白(IVIG)、或巨細胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸鈉。(10)卡氏肺抱子蟲：首選：復方磺胺甲嗯噪，其中SMZ100mg.kg-1.d-1、TMP20mg.kg-1.d-1,口服或靜脈滴注，q6h。替代：戊烷月米24mg.kg-1.d-1,肌注；氨苯碉，100mg/d聯合TMP20mg.kg

10、-1.d-1,口月艮，q6h。4.3 療程：應個體化。其長短取決于感染的病原體、嚴重程度、基礎疾病及臨床治療反應等。以下是一般的建議療程。流感嗜血桿菌1014天，腸桿菌科細菌、不動桿菌1421天，銅綠假單胞菌2128天，金黃色葡萄球菌2128天，其中MRSA可適當延長療程?？ㄊ戏伪ё酉x1421天，軍團菌、支原體及衣原體14215 HAP抗菌治療評價和處理5.1 HAP抗菌治療無效常見原因：(1)診斷不可靠：非感染性原因、病原學診斷不明或評估錯誤。(2)病原體清除困難：耐藥、呼吸道藥物濃度不足(藥物或解剖因素)、感染的肺外擴散、呼吸機有關污染源持續(xù)存在、宿主免疫防御機制損害。(3)二重感染或肺外擴散。(4)因藥物不良反應，用藥受限。(5)系統性炎癥反應被激發(fā)，肺損傷甚至多器官功能衰竭。5.2 處理：(1)確立可靠病原學診斷，參考藥敏或血藥濃度等相關測定，慎重和周密地制定或調整治療方案。(2)消除污染源，防止交叉感染。(3)防止其他可能引發(fā)或加重肺損傷的因素。6 HAP的預防6.1 患者取半坐位以減少吸入危險性。6.2 診療器械特別是呼吸治療器械嚴