多發(fā)性骨髓瘤的護理

1、多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM）為發(fā)生于B淋巴細胞的惡性漿細胞病。好發(fā)于中老年為40歲以上，但近年發(fā)病率有增高及發(fā)病年齡有提前趨勢。本病誤診率很高，患者可因發(fā)熱、尿改變、腰腿痛被誤診為呼吸系統(tǒng)感染、腎炎、骨病而延誤病情。在診治中應(yīng)予足夠重視。常見癥狀：骨痛，骨骼變形，病理骨折，貧血，出血，肝脾，淋巴結(jié)，腎臟病變，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，感染，腎功能損害，高粘滯綜合征，淀粉樣變。大事記光影集錦圖冊集錦花絮視頻1疾病病因 病因與發(fā)病機制不清楚?？赡芘c電離輻射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相關(guān)的皰疹病毒感染誘發(fā)C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表達有關(guān)

2、。也可能與一些細胞因子有關(guān)，IL-6為多發(fā)性骨髓瘤的生長因子。2 臨床表現(xiàn) MM的臨床表現(xiàn)除貧血、感染、出血血液病的常見臨床表現(xiàn)外，可有骨痛（重者骨折）、蛋白尿（甚至尿毒癥）、高凝狀態(tài)或靜脈血栓等其它臨床表現(xiàn)。臨床上MM的誤診率高達40-50%，引起誤診的常見臨床表現(xiàn)如下：一、感染由于正常免疫球蛋白減少，異常免疫球蛋白增多但無免疫活性；白細胞減少、貧血及放化療等影響正常免疫功能，故易于反復(fù)感染?；颊呖梢园l(fā)熱作為首發(fā)癥狀就診。易發(fā)生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系統(tǒng)感染，女性患者更易于發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。故對于中老年患者反復(fù)發(fā)生感染，不應(yīng)僅局限于抗感染治療，應(yīng)在

3、抗感染治療的同時，積極尋找是否有原發(fā)病。若患者合并有骨痛、貧血、出血等應(yīng)考慮到本病的可能。二、骨髓瘤骨病骨痛和溶骨性骨質(zhì)破壞是本病的突出臨床表現(xiàn)。骨痛部位以腰背部最多見，其次為胸骨、肋骨和下肢骨骼。由于本病患者常有嚴重骨質(zhì)疏松，常在稍用力或不經(jīng)意情況下即可發(fā)生病理性骨折，可造成的機械性壓迫引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴重者造成截癱。若截癱時間過久即使經(jīng)過有效治療，患者也很難恢復(fù)行走，極大地影響患者的生存質(zhì)量。也可出現(xiàn)骨骼腫物，瘤細胞由骨髓向外浸潤骨質(zhì)、骨膜及臨近組織形成腫塊。局限于一個部位的孤立性漿細胞瘤較少見，最終可演變?yōu)槎喟l(fā)性骨髓瘤。X線檢查在本病診斷中具有重要意義。陽性病變部位主要在顱骨、骨盆、肋

4、骨、脊椎骨，也可見于四肢骨。典型表現(xiàn)為以下三種：穿鑿樣溶骨性病變，為多發(fā)性類圓形透亮區(qū)，為本病的特殊X線表現(xiàn)。以顱骨、骨盆最易發(fā)現(xiàn)。彌漫性骨質(zhì)疏松。病理性骨折，最常見于下胸椎及上腰椎，也見于肋骨等處。對疑似病例可行核磁共振檢查以明確溶骨性病變的部位?；颊呖梢蚬峭椿蜓韧床挥柚匾?，或就診于骨科，被誤診扭傷、骨折、骨結(jié)核或骨腫瘤而延誤病情。故對于中老年患者嚴重骨質(zhì)疏松或發(fā)生骨折的患者，在診斷時應(yīng)考慮到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等以早期明確診斷。常見影像學檢查對MM患者的綜合診斷價值依次為：PET-CT>MRI(核磁共振) >CT>X線檢查。三、骨髓瘤腎病腎臟病變?yōu)楸静?/p>

5、常見而重要的病變。臨床表現(xiàn)以蛋白尿最常見，其次為血尿。晚期可發(fā)展為慢性腎功能不全或尿毒癥，為本病致死的主要原因之一。國外研究發(fā)現(xiàn)，MM腎病患者在病理上腎小球病變較輕，而小管-間質(zhì)病變嚴重，故患者臨床上很少出現(xiàn)高血壓。骨髓瘤腎病由多種因素所致，輕鏈蛋白尿?qū)δI小管的損傷和輕鏈在腎小球的沉積引起的淀粉樣變是主要原因，此外骨髓瘤細胞浸潤、高血鈣、高尿酸血癥等也參與發(fā)病。免疫分型與腎損害關(guān)系密切，輕鏈型腎損害率最高?；颊呖梢蜓蚧虻鞍啄蚓驮\于腎科或中醫(yī)科，被誤診為腎炎等而長期得不到有效治療，使病情進展至晚期或發(fā)展至尿毒癥。故對于中老年患者長期蛋白尿、血尿不能明確診斷者，應(yīng)及時作腎活檢、骨髓穿刺或骨髓、血

6、免疫球蛋白和血清蛋白電泳等骨髓瘤相關(guān)檢查。3 疾病診斷 由于本病患者早期可無骨痛、貧血或血常規(guī)、尿常規(guī)改變，診斷主要依據(jù)以下三方面實驗室檢查：1骨髓：出現(xiàn)一定比例的異常漿細胞（骨髓瘤細胞主要為原始漿細胞或幼稚漿細胞）或組織活檢證實為骨髓瘤細胞；2血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白（單克隆免疫球蛋白可在血清蛋白電泳的區(qū)或區(qū)或2區(qū)出現(xiàn)一窄底高峰，又稱M蛋白）或尿單克隆免疫球蛋白輕鏈（即尿本周氏蛋白）。3無其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質(zhì)疏松。對于有條件的醫(yī)院應(yīng)進一步作下列檢查：（1）免疫分型：用患者骨髓進行檢查，CD10、CD19、 CD20等B細胞標記單抗、 CD38 、CD138漿細胞標記單抗表達增

7、高。（2）細胞遺傳學檢查：多表現(xiàn)為14q+、del（14）、t（11；14）；（3）2微球蛋白：血或尿中均可升高，為預(yù)后不良的因素。特別是血的含量，不受腎功能的影響。一 、診斷標準：目前通用的MM診斷標準主要是標準WHO（2001）和國際MM工作組（IMWG）（2003）MM診斷標準。見下表。（一）WHO診斷MM標準（2001）1診斷MM要求具有至少1項主要標準和1項次要標準，或者具有至少3項次要標準而且其中必須包括項和項。病人應(yīng)有與診斷標準相關(guān)的疾病進展性癥狀。2. 主要標準：骨髓漿細胞增多（>30%）組織活檢證實有漿細胞瘤M成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0

8、g/dL尿本周蛋白>1g/24h3. 次要標準：骨髓漿細胞增多（1030%）M成分存在但水平低于上述水平有溶骨性病變正常免疫球蛋白減少50%以上：IgG<600mg/dL，IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dLWHO診斷標準存在的問題：它將骨髓瘤細胞的數(shù)值定為30%，如果在10-30%之間尚需符合其它標準，按照此標準會有一部分實際可診斷多發(fā)性骨髓瘤的患者無法納入診斷。關(guān)于漿細胞的比例 盡管國內(nèi)外的診斷標準都比較強調(diào)漿細胞的比例在診斷中的重要性，但是與彌漫性生長的白血病不同，多發(fā)性骨髓瘤以局灶性生長為特點，有時單個部位的骨穿刺并不能很好地發(fā)現(xiàn)灶性增殖的骨髓瘤細胞

9、，往往需要多部位穿刺。但是這個標準并不是絕對的。常常還需要注意漿細胞的形態(tài)，如果漿細胞呈現(xiàn)為細胞外形不規(guī)則、胞漿染色不均勻、巨大的漿細胞伴核形不規(guī)則、葡萄狀細胞或火焰狀細胞，即使不到30%，也應(yīng)考慮MM，進行M蛋白定量檢測，結(jié)合M蛋白和溶骨性損害，也可以作出MM的診斷。（二）IMWG診斷MM標準（2003年）國際MM工作組（IMWG）在2003年按有無器官損害將MM重新定義為有癥狀、無癥狀MM。這個診斷標準更為強調(diào)的是骨髓瘤相關(guān)的器官損害，如果有器官的損害，惡性漿細胞的值并不成為診斷MM的障礙。MM相關(guān)的器官或組織損害（ROTI） （IMWG 2003年）1血鈣水平：血清鈣>正常上限0.

10、25mmol/L或>2.75 mmol/L2腎功能不全：肌酐>173 mmol/L3貧血：Hb<正常低限2g/dl或<10 g/dl4骨損害：溶骨性骨損害或合并壓縮性骨折的骨質(zhì)疏松5其它：癥狀性高粘滯綜合癥、淀粉樣變性、反復(fù)細菌感染（12月內(nèi)發(fā)作>2次）表3 IMWG關(guān)于 MM診斷標準（2003年）癥狀性MM1血或尿中存在M-蛋白2骨髓中有克隆性漿細胞或漿細胞瘤3相關(guān)的器官或組織損害（終末器官損害，包括骨損害）無癥狀MM1M-蛋白30g/L2和/或骨髓中克隆性漿細胞10%3無相關(guān)的器官或組織損害（終末器官損害，包括骨損害）或無癥狀二、分型：在臨床上，根據(jù)血清中M成

11、分的特點可把本病分為IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、輕鏈型、雙克隆型和不分泌型等8種類型，其中以IgG型最常見，其次為IgA型。三、分期：Durie-Salmon分期體系以及國際分期體系(ISS)均可用。表1 ISS分期體系分期ISS分期標準中位生存期（月）I 2-MG<3.5mg/L，白蛋白35g/L 62II不符合I和III期的所有患者 45III2-MG5.5mg/L29表2 Durie-Salmon分期體系分期 Durie-Salmon分期體系血紅蛋白>l00g/L血清鈣水平3.0mmol/L12mg/dL骨骼X線：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬铝⑿怨菨{細胞瘤血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率

12、低：IgG<50g/L；IgA<30g/L；本周氏蛋白<4g/24h瘤細胞數(shù) <0.6x1012/m2體表面積不符合I和III期的所有患者瘤細胞數(shù) 0.6-1.2x1012/m2體表面積血紅蛋白<85g/L血清鈣>3.0mmol/L12mg/dL血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率非常高：IgG>70g/L；IgA>50g/L；本周氏蛋白>12g/24h骨骼檢查中溶骨病損大于三處瘤細胞數(shù) >1.2x1012/m2體表面積亞型標準A腎功能正常（血清肌酐水平< 176.8mol/L2mg/dL）B腎功能異常（血清肌酐水平 176.8mol/L

13、2mg/dL）4鑒別診斷 1反應(yīng)性漿細胞增多癥：見于結(jié)核、傷寒、自身免疫病等，一般骨髓漿細胞不超過10%，且均為成熟漿細胞。2其他產(chǎn)生M蛋白的疾?。郝愿尾　⒆陨砻庖卟?、惡性腫瘤如淋巴瘤等可產(chǎn)生少量M蛋白。3意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）：血清中M蛋白低于30g/L，骨髓中漿細胞低于10%，無溶骨性病變、貧血、高鈣血癥和腎功能不全。M蛋白可多年無變化。約5%的患者最終發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤。4骨轉(zhuǎn)移癌：多伴成骨形成，溶骨性缺損周圍有骨密度增加，且血清堿性磷酸酶明顯升高。有原發(fā)病灶存在。5 疾病治療 治療原則無癥狀穩(wěn)定期骨髓瘤無須治療，定期隨訪；血或尿中M蛋白進行性升高或出現(xiàn)臨床癥狀者，

14、必須治療。年齡小于70歲的患者，若條件允許盡量進行造血干細胞移植。對于大多數(shù)治療有效的骨髓瘤患者，M蛋白等主要指標在一定時間內(nèi)趨于穩(wěn)定，進入平臺期，可給予免疫治療、動態(tài)觀察等。一般治療1.健康宣教： 骨髓穿刺是診斷本病必不可少的檢查之一，骨穿對人體無傷害，高齡老年患者也可進行；本病發(fā)展不如急性白血病兇猛，大部分患者經(jīng)有效治療病情可得到控制；用于治療本病的化療方案比較溫和，惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)輕微，大部分患者均能耐受；該病若不及時診治，發(fā)展至嚴重骨病甚至截癱或尿毒癥，將會給患者及家屬帶來極大的痛苦及經(jīng)濟負擔。故家屬及患者應(yīng)配合醫(yī)護人員積極治療。2. 一般治療：無脊柱溶骨性病變者可適當活動，有脊

15、柱病變者應(yīng)限制活動量，以免發(fā)生壓縮性骨折。適當補充蛋白質(zhì)（有腎功能不全者應(yīng)低蛋白、高熱量飲食）、維生素、電解質(zhì)等?；熎陂g及間歇期注意漱口和清洗會陰，防止口腔感染、會陰感染及肛周膿腫的出現(xiàn)?；瘜W治療（一）傳統(tǒng)化療方案：馬法蘭和環(huán)磷酰胺對骨髓瘤細胞化療療效較好，但單藥療效不如聯(lián)合化療。馬法蘭常由腎臟排泄，且易損傷造血干細胞。故若有腎臟病變或準備行造血干細胞移植者，應(yīng)盡量避免含此藥的方案。常用以下化療方案：1.VAD方案：V（長春新鹼）：0.4mg/d,靜注，第14天；A（阿霉素）9mg /m2.d，靜注，第14天；D（地塞米松）40mg/d，靜注或口服，第14天，第912天，第1720天。每4周

16、一療程。多用于治療復(fù)發(fā)、難治性骨髓瘤的治療，有效率達30%左右。由于此方案有腎臟病變也可應(yīng)用，不損傷造血干細胞，對初發(fā)骨髓瘤患者有效率達60%，故得到廣泛應(yīng)用。2.M2方案：長春新鹼1.2mg/m2，靜注，第1天；卡氮芥20mg/m2，靜注，第1 天；環(huán)磷酰胺400mg/m2，靜注，第1天；馬法蘭8mg/m2.d，口服，第14天；強的松20mg/m2.d，第114天。間歇5周重復(fù)1療程。初發(fā)骨髓瘤患者有效率達60-80%。3.MP方案：馬法蘭（M）5mg/m2.d，口服，第17天；強的松（P）40mg/m2.d，第17天。既往此方案被作為骨髓瘤治療的金標準方案，但由于強度較弱，僅用于年老體弱的

17、患者。有效率達55-60%。（二）新的靶向治療藥物及方案：1. 反應(yīng)停（又名沙利度胺，T）：具有調(diào)節(jié)免疫和抗血管新生作用，用于本病治療單藥有效率30%左右。劑量為100-200 mg/d，2. 蛋白酶體抑制劑（Velcade Ps 341或萬珂）：2003年5月美國FDA批準用于臨床, 2008年6月美國FDA批準萬珂作為MM一線治療藥物。Velcade通過抑制內(nèi)源性核因子KB（NF-KB誘導(dǎo)MM凋亡），下調(diào)MM細胞與基質(zhì)細胞表達的粘附分子進而減少細胞因子抑制耐藥。主要副作用為頭暈、便秘、手腳麻木等臨床表現(xiàn)。硼替佐米1.3 mg/m2靜脈注射d1、4、8、11，年齡大于75歲，或周圍神經(jīng)病變等

18、副作用不易耐受時，可減量為1.0 mg/m2靜脈注射d1、4、8、11，或1.3 mg/m2靜脈注射，每周一次，4次一療程。3. 雷利度胺（R）：是繼沙利度胺后新一代調(diào)節(jié)免疫和抗血管新生作用。為口服制劑，可用于MM的誘導(dǎo)、鞏固及門診維持治療。劑量為10-25mg/天。傳統(tǒng)化療方案治療MM完全緩解（CR）率小于10%，新的靶向治療藥物組成的化療方案CR率大于10-40%。組成的新的化療方案如下：TD（沙利度胺+地塞米松）CTD（環(huán)磷酰胺+沙利度胺+地塞米松）TAD（沙利度胺+阿霉素+地塞米松）CAD（環(huán)磷酰胺+阿霉素+地塞米松）BD（硼替佐米+地塞米松）PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DV

19、D(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)BTD（硼替佐米+沙利度胺+地塞米松）MPT（馬法蘭+潑尼松+沙利度胺）MPV（馬法蘭+潑尼松+硼替佐米）RD（雷利度胺+地塞米松）RAD（雷利度胺+阿霉素+地塞米松）VRD(硼替佐米+雷利度胺+地塞米松)放射治療主要用于孤立性和髓外漿細胞瘤的局部放療。免疫治療1干擾素：-干擾素能提高患者的化療完全緩解率，延長無病生存率。劑量為：300萬U，皮下注射，隔天一次。最好用半年以上。注射過程中，患者可能出現(xiàn)發(fā)熱等流感樣癥狀，口服解熱藥即可緩解。易于門診應(yīng)用。2白細胞介素-2：主要用于清除殘留病灶。造血干細胞移植50歲以下患者應(yīng)積極進行造血干細胞移植；50-70歲

20、應(yīng)酌情處理，原則上應(yīng)盡量進行造血干細胞移植；70歲以上不宜進行。1自體造血干細胞移植：為多發(fā)性骨髓瘤治療的一大進步，其療效明顯優(yōu)于常規(guī)化療。且二次移植的療效更好。可行自體外周血干細胞移植，價格便宜，操作簡便，造血恢復(fù)快，已被廣泛采用。2異基因造血干細胞移植：是根治本病的唯一方法，但相關(guān)死亡率高，主要用于有合適供者的年輕患者。6 對癥處理 1 抗感染：需選擇抗G+菌和抗G-菌的抗生素,同時注意真菌感染的可能。2糾正骨痛和高鈣：給予雙磷酸鹽60-90 mg/次靜脈點滴至少6小時，一月一次。腎功能不全者適當減量。3腎功能不全的治療：應(yīng)低蛋白、高熱量飲食；避免感冒等感染；避免對腎有損害藥物的應(yīng)用；糾正便秘、高鈣等，盡早行透析治療。4糾正貧血：嚴重者可給予促紅細胞生成素治療，8000-10000u IH 3次/周。7 病程預(yù)后 自然病程6-12月，傳統(tǒng)藥物化療后，中位生存期可達3-5年，新的靶向藥物的應(yīng)用，MM患者的生存期已延至5-10年，有的甚至超過10年。死亡原因為感染、出血和腎功能不全。預(yù)后與許多因素有關(guān)。病程晚期、腎功能不全、幼稚漿細胞多、2微球蛋白和IL-6高水平，CD56或CD