瑞福德核保瑞福德健康保險股份有限公司核保核賠專業(yè)技術(shù)職務(wù)管理辦法

1、瑞福德健康保險股份核保核賠專業(yè)技術(shù)職務(wù)治理方法第一章總那么第一條目的為了加快公司核保核賠的專業(yè)化治理進(jìn)程,完善專業(yè)治理制度體系的建設(shè),提升員工專業(yè)水平,強(qiáng)化風(fēng)險限制,促進(jìn)公司業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)營與穩(wěn)健開展,特制定本制度.第二條適用對象本制度適用于專職從事核保、核賠工作的專業(yè)技術(shù)人員.第二章根本原那么第三條本公司根據(jù)專業(yè)化開展和專業(yè)化治理的原那么,建立從核保核賠助理到首席核保核賠官的梯度專業(yè)技術(shù)職務(wù)體系,實(shí)行嚴(yán)格的專業(yè)技術(shù)任職資格制度,推行貼近市場的薪酬制度.第四條公司鼓勵核保人、核賠人參加國際國內(nèi)核保核賠資格認(rèn)證測試,并給予一系列優(yōu)惠條件,對參加測試的人員實(shí)行測試費(fèi)用報銷制度,對通過資格測試的人員給

2、予獎勵,并進(jìn)行薪酬調(diào)整.第三章核保人、核賠人專業(yè)技術(shù)職務(wù)體系第五條核保人、核賠人的級別核保人、核賠人分別在專業(yè)技術(shù)職務(wù)上分為助理、初級、中級、高級、首席核保核賠官五個等級,其中初級、中級、高級每個等級各分三個級別,一級至三級依次遞增：助理：核保助理、核賠助理核保、核賠助理是指未經(jīng)聘評,但在本公司健康效勞部從事相關(guān)核保、核賠專職工作的人員,享有對投保件或理賠件的審核權(quán),但不具有簽批權(quán).初級：核保員一級、核保員二級、核保員三級；核賠員一級、核賠員二級、核賠員三級中級：核保主任一級、核保主任二級、核保主任三級；核賠主任一級、核賠主任二級、核賠主任三級高級：核保經(jīng)理一級、核保經(jīng)理二級、核保經(jīng)理三級；核

3、賠經(jīng)理一級、核賠經(jīng)理二級、核賠經(jīng)理三級首席核保核賠官：為本公司在核保、核賠專業(yè)技術(shù)系列中最高負(fù)責(zé)人,代表公司業(yè)務(wù)治理委員會在承保、理賠實(shí)務(wù)上進(jìn)行技術(shù)治理,并在總公司業(yè)務(wù)治理委員會授權(quán)下,核簽相關(guān)業(yè)務(wù).第六條核保人、核賠人的設(shè)置總公司健康效勞部設(shè)首席核保核賠官、個險核保人、團(tuán)險核保人、核賠人.首席核保核賠官限設(shè)一名,為全公司個險核保人、團(tuán)險核保人、核賠人的最高業(yè)務(wù)級別,指導(dǎo)各層級核保人、核賠人的業(yè)務(wù).個險核保人負(fù)責(zé)個險與銀郵渠道保險業(yè)務(wù)的核保工作,團(tuán)險核保人負(fù)責(zé)各分支機(jī)構(gòu)超權(quán)限團(tuán)險業(yè)務(wù)的核保工作.各二、三級機(jī)構(gòu)可根據(jù)配備標(biāo)準(zhǔn)配置團(tuán)險核保人、核賠人,在授權(quán)的權(quán)限范圍進(jìn)行核保、核賠工作,超過其權(quán)限的

4、業(yè)務(wù),必須按規(guī)定上報總公司審批.三級以下機(jī)構(gòu)不配備核保人、核賠人,其核保件、理賠件全部由三級機(jī)構(gòu)核保人、核賠人根據(jù)授權(quán)的權(quán)限范圍進(jìn)行審核,超過三級機(jī)構(gòu)權(quán)限的業(yè)務(wù),必須按規(guī)定上報二級機(jī)構(gòu)審批.第四章核保人、核賠人的資格第七條核保人的資格條件核保人資格分初、中、高三級,各須滿足以下根本條件：1、初級：本公司正式員工,本科以上學(xué)歷,有兩年以上保險、醫(yī)務(wù)、司法及相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn),其中專職從事核保工作一年以上,具有一定電腦業(yè)務(wù)系統(tǒng)操作根底.掌握保險業(yè)務(wù)的根底理論知識,核保的專業(yè)根底知識及相關(guān)學(xué)科根底知識.熟悉產(chǎn)品條款及實(shí)務(wù)處理流程,能正確執(zhí)行有關(guān)核保方面的方針、政策及制度.2、中級：本公司業(yè)務(wù)治理人員,本科

5、以上學(xué)歷,有五年以上保險、醫(yī)務(wù)、司法及相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn),其中連續(xù)從事初級核保工作三年以上,熟悉電腦業(yè)務(wù)系統(tǒng)操作,有一定英語根底.較系統(tǒng)地掌握保險業(yè)務(wù)的根底理論知識,核保專業(yè)知識及相關(guān)學(xué)科的理論知識.較全面的掌握保險業(yè)務(wù)的條款,實(shí)務(wù)處理方法及根本原理,并能正確貫徹執(zhí)行核保方面的方針、政策及制度,具有良好的核保技巧及理念.3、高級：本公司高級業(yè)務(wù)治理人員,大學(xué)本科以上學(xué)歷,有八年以上保險、醫(yī)務(wù)、司法及相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn),其中連續(xù)從事中級核保工作五年以上,有較好的英語根底,能熟練操作電腦業(yè)務(wù)系統(tǒng).掌握保險業(yè)務(wù)的理論知識,核保專業(yè)知識及金融、醫(yī)學(xué)、法律等相關(guān)學(xué)科的理論知識.具有較高的政策水平和核保業(yè)務(wù)治理工作經(jīng)

6、驗(yàn),具有較高的核保技巧及理念.第八條核賠人的資格條件核賠人資格分初、中、高三級,各須滿足以下根本條件：1、初級：本公司正式員工,本科以上學(xué)歷,有兩年以上保險、醫(yī)務(wù)、法律等相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn),其中專職從事核賠工作一年以上,具有一定電腦業(yè)務(wù)系統(tǒng)操作根底.掌握保險根底理論知識,人身險理賠及相關(guān)學(xué)科的根底知識.熟悉產(chǎn)品條款及實(shí)務(wù)處理流程,能正確執(zhí)行有關(guān)核賠方面的方針、政策及制度.2、中級：本公司業(yè)務(wù)治理人員,本科以上學(xué)歷,有五年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn),其中連續(xù)從事初級核賠工作三年以上,熟悉電腦業(yè)務(wù)系統(tǒng)操作,有一定英語根底.較系統(tǒng)地掌握保險根底理論知識,人身險理賠專業(yè)知識及相關(guān)學(xué)科的理論知識較全面的掌握保險條款,實(shí)

7、務(wù)處理方法及根本原理,并能正確貫徹執(zhí)行核賠方面的方針、政策及制度,具有良好的理賠技巧及理念.3、高級：本公司高級業(yè)務(wù)治理人員,大學(xué)本科以上學(xué)歷,有八年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn),其中連續(xù)從事中級核賠工作五年以上,有較好的英語根底,能熟練操作電腦業(yè)務(wù)系統(tǒng).掌握保險理論知識,人身險理賠專業(yè)知識及金融、醫(yī)學(xué)、法律等相關(guān)學(xué)科的理論知識.具有較高的政策水平和人身險理賠治理經(jīng)驗(yàn),具有較高的理賠技巧及理念.第九條首席核保核賠官的資格條件1、本公司高級業(yè)務(wù)治理人員,擔(dān)任總公司健康效勞部助理總經(jīng)理以上職務(wù),大學(xué)本科以上學(xué)歷,有十年以上保險相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn),其中連續(xù)從事核保核賠等風(fēng)險管控工作八年以上,有較好的英語根底,能熟練操

8、作電腦業(yè)務(wù)系統(tǒng).2、全面系統(tǒng)地掌握保險理論知識,人身險核保、理賠專業(yè)知識及金融、醫(yī)學(xué)、法律等相關(guān)學(xué)科的理論知識.3、政策水平高,具有豐富的人身險核保、理賠治理經(jīng)驗(yàn),具有高超的核保、理賠技巧及理念,具有豐富的與再保險公司合作經(jīng)驗(yàn).第十條核保人、核賠人資格測試1、符合上述初、中、高級資格條件者,可報名參加相應(yīng)級別的資格測試,測試通過后取得該級別的核保人、核賠人資格.核保人、核賠人資格測試由總公司健康效勞部統(tǒng)一組織、命題、監(jiān)考和評審.資格測試每年舉行一次,各級別資格測試的日程、內(nèi)容和方式由總公司統(tǒng)一安排與籌劃.符合測試條件者,在接到測試通知后,可向所在的分支機(jī)構(gòu)報名并進(jìn)行資格審查,二級機(jī)構(gòu)審定通過后

9、報總公司健康效勞部批準(zhǔn).2、首席核保核賠官資格認(rèn)定不采取測試形式,由公司行政任命.第十一條核保人、核賠人資格確認(rèn)與保存核保人、核賠人通過資格測試后由總公司健康效勞部發(fā)放資格確認(rèn)證書.核保人、核賠人通過資格測試后取得的相應(yīng)資格有效期限為兩年,期滿后如仍在原資格相對應(yīng)的崗位從事核保、核賠工作且任期考核合格的,可繼續(xù)保存原資格.第五章核保人、核賠人的聘任第十二條核保人、核賠人聘任原那么1、核保人、核賠人的聘任的前提條件必須取得相應(yīng)級別的核保人、核賠人資格,可以低聘但不能超過相應(yīng)資格高聘.2、同一人可同時分別獲聘個險核保人與團(tuán)險核保人,但假設(shè)被聘為核賠人者,在聘期內(nèi),不再聘其為核保人.第十三條評聘程序

10、初級核保人、核賠人的聘任,由當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)推薦、二級機(jī)構(gòu)考核評議并報總公司健康效勞部批準(zhǔn),由總公司總裁室簽發(fā)聘任證書.中級以上核保人、核賠人的聘任,由各二級機(jī)構(gòu)推薦,總公司健康效勞部考核評議,由總公司總裁室簽發(fā)聘任證書.首席核保核賠官由總公司健康效勞部推薦,由總公司總裁室審定并簽發(fā)聘任證書聘任工作每年進(jìn)行一次,由總公司核保、核賠專業(yè)技術(shù)職務(wù)評聘小組統(tǒng)一組織.第十四條聘期及聘任變更核保人、核賠人的聘任期為二年.聘任期滿后,可根據(jù)綜合考核成績在相應(yīng)資格級別范圍內(nèi)晉升、續(xù)聘或解聘.在聘期內(nèi)不稱職者可中途解聘.聘任變更程序與評聘程序相同.第十五條核保人、核賠人調(diào)動中報在聘期中,核保人、核賠人調(diào)離核保、核

11、賠工作崗位的,須由二級機(jī)構(gòu)人事部門向總公司人力資源部和總公司健康效勞部報批.第六章核保人、核賠人的責(zé)任第十六條核保人的責(zé)任如下：1、保險業(yè)務(wù)的條款及有關(guān)政策法規(guī)解釋；2、對保險業(yè)務(wù)風(fēng)險進(jìn)行選擇和評估；3、與保險業(yè)務(wù)承?；蚱跫s內(nèi)容變更復(fù)效、加保、續(xù)期等有關(guān)的各項(xiàng)審核與簽批；4、對公司核保政策、規(guī)定的貫徹宣傳和普及；5、對新契約實(shí)務(wù)作業(yè)規(guī)那么及核保規(guī)定提出合理化建議；6、核保資料、數(shù)據(jù)的積累、統(tǒng)計與分析；7、與公司內(nèi)部相關(guān)部門的聯(lián)系與溝通；8、對下級核保人員進(jìn)行指導(dǎo)及培訓(xùn)；9、對保險展業(yè)人員進(jìn)行有關(guān)風(fēng)險限制和核保實(shí)務(wù)方面的指導(dǎo)和培訓(xùn)；10、有效地防范及限制風(fēng)險.第十七條核賠人的責(zé)任如下：1、保險業(yè)

12、務(wù)的條款及有關(guān)政策法規(guī)解釋；2、保險理賠案件的審核與簽批；3、理賠糾紛的協(xié)調(diào)與處理；4、對公司核賠政策、規(guī)定的貫徹宣傳和普及；5、對理賠實(shí)務(wù)作業(yè)規(guī)那么及核賠規(guī)定提出合理化建議；6、核賠資料、數(shù)據(jù)的積累、統(tǒng)計與分析；7、與公司內(nèi)部相關(guān)部門的聯(lián)系與溝通；8、對下級核賠人員進(jìn)行指導(dǎo)及培訓(xùn)；9、對保險展業(yè)人員進(jìn)行有關(guān)風(fēng)險限制和核賠實(shí)務(wù)方面的指導(dǎo)和培訓(xùn)；10、理賠調(diào)查及道德風(fēng)險的防范.第七章核保人、核賠人的治理第十八條核保人、核賠人的治理1、治理原那么核保人、核賠人治理適用專業(yè)與行政系列相別離,在專業(yè)技術(shù)上實(shí)行“垂直領(lǐng)導(dǎo)、歸口治理、分級授權(quán),逐級負(fù)責(zé)的原那么.2、主管機(jī)構(gòu)總公司健康效勞部是全系統(tǒng)核保人、

13、核賠人歸口主管機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)核保人、核賠人制度的健全及核保、核賠體系的有效運(yùn)作.第八章核保人、核賠人的技術(shù)權(quán)限第十九條授權(quán)規(guī)那么核保人、核賠人在授權(quán)范圍內(nèi)對核保件、理賠件進(jìn)行獨(dú)立審核與簽批.各分支機(jī)構(gòu)的最高級別核保人、核賠人的權(quán)限就是該機(jī)構(gòu)的最高核保、核賠權(quán)限.第二十條權(quán)限、各級個險核保人的核保權(quán)限規(guī)定如下表:崗位核保保額權(quán)限核保決定SUM(D)<:2M(A)<SUM(Z)<次標(biāo)加費(fèi)延期拒保核保助理-核保員一級10萬20萬5萬-核保員二級30萬50萬10萬EMC50%-核保員三級50萬100萬20萬EMC100%-v-核保主級100萬200萬40萬EMC150%V核保主任二級10

14、0萬200萬50萬EMC150%V核保主任三級150萬300萬50萬EMC150%V核保經(jīng)理一級200萬300萬80萬EMC200%V核保經(jīng)理二級300萬500萬80萬EMC200%V核保經(jīng)理三級500萬800萬80萬EMC200%V首席核保核賠官同投保規(guī)那么制定的最高上限,但在總公司業(yè)務(wù)治理委員會授權(quán)下,可核簽超最高上限的業(yè)務(wù).(方框中代表有對應(yīng)權(quán)限)注：SUM(D):被保險個體累計疾病死亡最高給付金額；SUM(A):被保險個體累計意外死亡最高給付金額；SUM(Z):被保險個體累計重大疾病保險金額；EM額外死亡率；銀郵業(yè)務(wù)核保人權(quán)限同個人業(yè)務(wù)；各核保級別權(quán)限中被保險個體累計失能最高給付金額、

15、累計護(hù)理最高給付金額等同于同級別累計疾病死亡最高保險金額.二、各級團(tuán)險核保人的核保權(quán)限規(guī)定如下表:崗位核保保額權(quán)限短險折扣比例SUM(D)<:2M(A)<SUM(Z)<意外險=健康險=核保助理-核保員一級20萬30萬10萬0.70.8核保員二級30萬40萬20萬0.60.7核保員三級80萬120萬40萬0.50.6核保主級100萬150萬50萬0.40.5核保主任二級200萬300萬50萬0.30.4核保主任三級300萬400萬50萬0.30.4核保經(jīng)理一級400萬500萬80萬0.30.3核保經(jīng)理二級500萬600萬80萬0.20.2核保經(jīng)理三級500萬800萬80萬0.2

16、0.2首席核保核賠官同投保規(guī)那么制定的最高上限,但在總公司業(yè)務(wù)治理委員會授權(quán)下,可核簽超最高上限的業(yè)務(wù).注：SUM(D):團(tuán)體險被保險個體累計疾病死亡最高給付金額；SUM(A):團(tuán)體險被保險個體累計意外死亡最高給付金額；SUM(Z):團(tuán)體險被保險個體累計重大疾病保險金額；各核保級別權(quán)限中被保險個體累計失能最高給付金額、累計護(hù)理最高給付金額等同于同級別累計疾病死亡最高保險金額.三、各級核賠人的核賠權(quán)限(簽批權(quán))規(guī)定如下表：(單位：萬元)個險業(yè)務(wù)：一、_工程級別f身故/殘疾責(zé)任重大疾病責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用/日額責(zé)任拒付件協(xié)議通融給付件豁免保費(fèi)核賠助理-核賠支-級<2<1<0.1-核賠員二

17、級<4<2<0.3-核賠員三級<6<3<0.5<0.5-<0.5核賠主任一級<8<5<1<2<0.5<2核賠主任二級<10<7<1.5<4<1<4核賠主任三級<12<10<2<6<1.5<6核賠經(jīng)理一級<18<14<5<9<2.5<9核賠經(jīng)理二級<30<20<10<15<5<15核賠經(jīng)理三級<50<30<15<20<10<20首席核保

18、核賠官同核賠經(jīng)理三級權(quán)限,但在總公司業(yè)務(wù)治理委員會授才賠經(jīng)理三級權(quán)限的業(yè)務(wù).權(quán)下,可核簽超核團(tuán)險業(yè)務(wù):工程身故/殘疾責(zé)任重大疾病責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用/日額責(zé)任拒付件協(xié)議通融給付件豁免保費(fèi)核賠助理-核賠支-級<2<1<0,2-核賠員二級<6<3<0,6<1-<1核賠員三級<9<5<1<2-<2核賠主任一級<12<8<2<4<1<4核賠主任二級<15<10<4<6<1,5<6核賠主任三級<20<15<6<8<2<8核賠經(jīng)理

19、一級<30<25<9<12<4<12核賠經(jīng)理二級<50<40<15<20<8<20核賠經(jīng)理三級<80<50<20<30<10<30首席核保核賠官同核賠經(jīng)理三級權(quán)限,但在總公司業(yè)務(wù)治理委員會授權(quán)下,可核簽超核賠經(jīng)理三級權(quán)限的業(yè)務(wù).注：各核賠級別權(quán)限中被保險個體失能最高給付金額、護(hù)理最高給付金額等同于同級別身故/殘疾最高保險金額.第九章核保人、核賠人的考核第二十一條考核目的通過考核核保、核賠工作業(yè)績,客觀評價核保人、核賠人的專業(yè)素質(zhì)與水平,并以此作為核保人、核賠人聘任、晉升、續(xù)聘、解聘及獎懲的根底.第二十二條考核的內(nèi)容考核的內(nèi)容及范圍為以下幾個方面：根底知識的掌握及專業(yè)素質(zhì)水平、執(zhí)行公司的核保核賠政策,遵守公司核保核賠制度、核保核賠的質(zhì)量和時效、綜合治理及分析水平、開展核保核賠培訓(xùn)的質(zhì)量與水平、與相關(guān)部門的溝通水平、工作態(tài)度、客戶滿意度等.第二十三條考核的