纖維肌痛綜合征治療指南

1、纖維肌痛綜合征治療指南（美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)發(fā)布）普通人群中約10%12%的人報(bào)告患有不能明確特殊結(jié)構(gòu)性或炎癥性原因的慢性全身性肌肉骨骼疼痛。這種廣泛范圍的特發(fā)性疼痛最符合纖維肌痛綜合征（FMS）的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。FMS的診斷基于限于雙側(cè)上身、下身和脊柱的廣泛疼痛病史，以及18個(gè)特定肌腱部位有11個(gè)在壓迫時(shí)有極度壓痛。1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)有關(guān)纖維肌痛診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分FMS與其他慢性骨骼肌疼痛的敏感性和特異性大約為85%。使用這一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的調(diào)查顯示，美國(guó)FMS的患病率為2%o纖維肌痛是風(fēng)濕病醫(yī)師接診的第2種最常見(jiàn)疾?。▋H次于骨關(guān)節(jié)炎）。但美國(guó)當(dāng)前風(fēng)濕病醫(yī)師接診的病人數(shù)不到纖維肌痛病人的20%。有關(guān)FMS

2、的最佳治療尚不清楚，也未報(bào)告綜合性證據(jù)指南。為了提供FMS最佳治療的最新循證指南，在美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)（APS）的主持下，以美國(guó)波士頓Tufts大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科Go1denberg為首的由不同疼痛治療學(xué)科的13名專(zhuān)家組成了一個(gè)多學(xué)科委員會(huì)。該委員會(huì)對(duì)1966年2004年的505篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)?？傮w上，F(xiàn)MS的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)存在很大局限性，許多治療研究都由短療程和缺乏隱蔽性的研究組成。尚無(wú)任何藥物治療方法針對(duì)性地得到美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療FMSo當(dāng)前證據(jù)提示，小劑量三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、心血管運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知行為治療和病人教育有效。許多FMS中常用的其他治療方法如觸發(fā)點(diǎn)注射尚未得到充分評(píng)

3、估。該指南的療效證據(jù)級(jí)別分為3級(jí)：強(qiáng)證據(jù)，薈萃分析的結(jié)果陽(yáng)性或1項(xiàng)以上隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）的結(jié)果一致為陽(yáng)性；中證據(jù)，1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果陽(yáng)性或多項(xiàng)RCT的結(jié)果主要為陽(yáng)性或多項(xiàng)非RCT研究的結(jié)果一致為陽(yáng)性；弱證據(jù)，描述性研究和病例研究的結(jié)果陽(yáng)性，RCT結(jié)果不一致，或同時(shí)兩者。該指南的全文發(fā)表在2004年11月出版的JAMA（2004,292：2388）上。慢性疼痛綜合征如FMS,根據(jù)主觀(guān)癥狀和缺乏獨(dú)特病理生理學(xué)特征來(lái)定義。在FMS、慢性疲勞綜合征、腸激惹綜合征或慢性肌肉性頭痛等綜合征之間沒(méi)有明確的界限。另外，這些疾病都并發(fā)情緒障礙。在定義如FMS的疼痛綜合征時(shí)，頭痛或后背痛提供了研究

4、臨床和生理特征的共同框架。過(guò)去10年中的研究證實(shí)，F(xiàn)MS與相關(guān)慢性疼痛綜合征具有相似的異常疼痛。FMS病人的機(jī)械性痛閾和熱力性痛閾降低，對(duì)有害刺激因素的疼痛分級(jí)水平升高，對(duì)疼痛刺激的時(shí)間蓄積發(fā)生改變。大腦影像學(xué)檢查證實(shí)了FMS中疼痛發(fā)生改變的生理學(xué)證據(jù)，另外，在病人的腦脊液中，P物質(zhì)的濃度比健康對(duì)照者高3倍。家族性聚集發(fā)病以及FMS、腸激惹綜合征和慢性疲勞綜合征經(jīng)常并發(fā)情緒障礙的情況也提示，神經(jīng)內(nèi)分泌和應(yīng)激反應(yīng)的異常也起重要作用。5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白酶基因的特殊多態(tài)性以及滅活兒茶酚胺的兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶與FMS相關(guān)。多種神經(jīng)內(nèi)分泌軸基本活動(dòng)和刺激活動(dòng)模式的改變以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙也已得

5、到證實(shí)。心理社會(huì)因素對(duì)FMS和相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)起很大作用。轉(zhuǎn)歸指標(biāo)疼痛改變是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)歸指標(biāo)，通常采用10o-mm數(shù)字刻度量表或視覺(jué)模擬量表進(jìn)行評(píng)估。大多數(shù)臨床研究也使用了相似的自我測(cè)量工具來(lái)評(píng)估疲勞、睡眠和整體健康情況。通常也進(jìn)行手壓壓痛點(diǎn)評(píng)估，但也有一些臨床研究采用痛覺(jué)強(qiáng)度測(cè)量?jī)x測(cè)定疼痛閾值。一般都采用自我報(bào)告的經(jīng)過(guò)核準(zhǔn)的工具進(jìn)行功能評(píng)估，最常用的是纖維肌痛影響問(wèn)卷調(diào)查（FIQ）。采用FIQ來(lái)測(cè)量前1周中的生理功能、工作狀態(tài)、抑郁、焦慮、晨起疲倦、疼痛、僵硬、疲勞和健康狀況。還經(jīng)常采用FIQ抑郁和焦慮次級(jí)量表或經(jīng)過(guò)核準(zhǔn)的抑郁評(píng)估工具來(lái)評(píng)估生理功能。診斷和教育雖然沒(méi)有研究正式評(píng)估過(guò)FMS診

6、斷對(duì)病人的影響，但指南委員會(huì)認(rèn)為，明確診斷，并結(jié)合病人教育，是高質(zhì)量治療的必要成分。一項(xiàng)研究證實(shí)，病人在知道診斷后3年，對(duì)健康的滿(mǎn)意度顯著改善和癥狀減少。主訴失能的病人比例沒(méi)有顯著增加。強(qiáng)有力的證據(jù)表明，加強(qiáng)病人教育是FMS的一個(gè)有效治療手段。教育通常采用講課、書(shū)面材料、小組討論和演示的集體教育方式進(jìn)行。集體教育可以改善包括疼痛、睡眠、疲乏、自我激勵(lì)、生活質(zhì)量和6分鐘步行距離在內(nèi)的1項(xiàng)或多項(xiàng)轉(zhuǎn)歸指標(biāo)。治療效果可以持續(xù)312個(gè)月。單次持續(xù)1.5天對(duì)100例病人進(jìn)行的多學(xué)科教育顯示，在治療后1個(gè)月，F(xiàn)IQ總分以及疼痛嚴(yán)重程度、疲乏、晨起疲倦、僵硬、焦慮和抑郁都顯著改善。藥物治療對(duì)于FMS的藥物治療

7、，中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物取得最大成功（表1）。雖然這些藥物標(biāo)為抗抑郁藥、肌肉松弛劑或抗驚厥藥物，但這些藥物作用于多種在大腦和脊髓中有廣泛活性（包括痛覺(jué)和耐受性調(diào)節(jié)）的神經(jīng)化學(xué)介質(zhì)（如5羥色胺、去甲腎上腺素、P物質(zhì)）。雖然在將來(lái)有可能發(fā)生改變，但在此評(píng)價(jià)的所有藥物都未得到FDA批準(zhǔn)用于治療FMSo結(jié)論強(qiáng)有力證據(jù)支持使用小劑量三環(huán)類(lèi)藥物如阿米替林和環(huán)苯扎林，以及心血管運(yùn)動(dòng)鍛煉、CBT、病人教育或這些療法的組合來(lái)治療FMS。中等強(qiáng)度證據(jù)支持，曲馬多、SSRIs、SNRIs和一些抗驚厥藥有效，但尚缺乏臨床研究的完整結(jié)果，也無(wú)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)的報(bào)告。中等強(qiáng)度證據(jù)表明，耐力訓(xùn)練、針灸、催眠療法、生物反饋、按摩和熱水浴

8、有效。許多FMS常用的治療方法尚未得到認(rèn)真評(píng)估?；谶@些報(bào)告，指南委員會(huì)提出了一個(gè)FMS階梯治療指南（表2）。首先必須證實(shí)FMS診斷，并向病人及其家人解釋疾病情況。必須確定和治療任何合并癥如情緒紊亂或原發(fā)性睡眠紊亂。最先考慮使用的藥物是小劑量三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或環(huán)苯扎林。隨著更多報(bào)告，一些SSRIs、SNRIs或抗驚厥藥物也可以成為FMS的一線(xiàn)用藥。所有FMS病人都要開(kāi)始心血管運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃。CBT或采用松弛訓(xùn)練來(lái)減輕壓力對(duì)大多數(shù)病人都有益。聯(lián)合這些手段的多學(xué)科治療方法可能益處最大。可以考慮其他藥物如曲馬多或聯(lián)合用藥。這些治療沒(méi)有良好療效的病人必須轉(zhuǎn)診到風(fēng)濕病醫(yī)師、理療師、精神病醫(yī)師或疼痛治療專(zhuān)科醫(yī)

9、師處就診。FMS治療的文獻(xiàn)都存在嚴(yán)重缺陷。大多數(shù)藥物研究都是短期如6-12周的研究。纖維肌痛綜合征是一種慢性疾病。強(qiáng)有力證據(jù)表明短期FMS治療有效，但尚需要更多研究來(lái)確定病情改善是否能維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年。多數(shù)藥物治療研究都存在方法學(xué)問(wèn)題。運(yùn)動(dòng)和CBT的研究經(jīng)常持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，其療效經(jīng)常持續(xù)到24周。FMS臨床研究中的大多數(shù)療效差異可能與該疾病的不均一性有關(guān)。FMS病人自我治療疼痛的能力與其功能狀態(tài)有關(guān)。作用于中樞性疼痛機(jī)制的干預(yù)措施可能對(duì)神經(jīng)精神癥狀少的病人最有效，而作用于多個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的治療可能最適合于報(bào)告有多方面癥狀的病人。多學(xué)科治療評(píng)估特別有難度。極少臨床研究嘗試過(guò)聯(lián)合藥物治療與非藥物治

10、療。與任何其他復(fù)雜的慢性疼痛綜合征一樣，只采用一種干預(yù)措施并不能有效地治療FMSo表1纖維肌痛綜合征的治療藥物治療強(qiáng)有力證據(jù)表明有效阿米替林：常有助于睡眠和總體健康狀況；劑量為睡時(shí)25-50mgo環(huán)苯扎林：療效和不良反應(yīng)相似；劑量為睡時(shí)1030mgo中度證據(jù)表明有效曲馬多：長(zhǎng)期療效和耐受性不詳；同時(shí)使用或不用對(duì)乙酰氨基酚；劑量為200-300mg/do5羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs):氟西汀(當(dāng)前得到認(rèn)真評(píng)估的唯一藥物)：劑量為2080mg;可以與三環(huán)類(lèi)藥物一起在睡時(shí)使用；非對(duì)照性研究報(bào)告，使用舍曲林有效。雙相再攝取抑制劑(SNRIs):文拉法辛：1項(xiàng)RCT報(bào)告無(wú)效，但2項(xiàng)病例報(bào)告發(fā)現(xiàn)大劑量

11、有效。米那普侖：?jiǎn)雾?xiàng)RCT報(bào)告有效。度洛西?。?jiǎn)雾?xiàng)RCT報(bào)告有效。普加巴林：第二代抗驚厥藥；單項(xiàng)RCT報(bào)告有效。弱證據(jù)表明有效生長(zhǎng)激素：一組基線(xiàn)生長(zhǎng)激素水平低的FMS病人有輕度改善。5羥色胺：方法學(xué)問(wèn)題。托烷司瓊：無(wú)上市產(chǎn)品。S-腺昔蛋氨酸：結(jié)果各樣。無(wú)證據(jù)表明有效阿片、皮質(zhì)類(lèi)固醇、非類(lèi)固醇抗炎藥、苯二氮？類(lèi)和非苯二氮？類(lèi)安眠藥、褪黑激素、降鈣素、甲狀腺素、愈創(chuàng)甘油醴、脫氫表雄酮、鎂非藥物治療強(qiáng)有力證據(jù)表明有效（候選名單性或彈性對(duì)照研究，但不是盲法研究）心血管運(yùn)動(dòng)：如果停止運(yùn)動(dòng)，則療效不能維持。CBT:改善經(jīng)常能持續(xù)數(shù)月。病人教育：采用講課、書(shū)面材料、演示的小組教育方式；改善可持續(xù)312個(gè)月。多學(xué)科綜合治療，如運(yùn)動(dòng)加CBT或教育加運(yùn)動(dòng)。中度證據(jù)表明有效耐力訓(xùn)練、針灸、催眠療法、生物反饋、浴療。弱證據(jù)表明有效按摩療法，電療法，超聲療法。無(wú)證據(jù)表明有效壓痛（觸發(fā)）點(diǎn)注射，柔性鍛煉。CBT指認(rèn)知行為治療，RCT指隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，SSRI指選擇性5羥色胺再攝取抑制劑，SNRI指5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑