腦室引流管的護(hù)理ppt

1、腦室引流護(hù)理查房腦室引流護(hù)理查房講課人：張紅主要內(nèi)容主要內(nèi)容病例介紹病例介紹護(hù)理措施護(hù)理措施相關(guān)知識相關(guān)知識病情簡介病情簡介 姓名姓名 ：徐國安：徐國安 性別：男性別：男 年齡：年齡：7373歲歲 診斷診斷 1 1、腦出血術(shù)后、腦出血術(shù)后 2 2、高血壓、高血壓3 3級：很高危級：很高危 3 3、高血脂癥、高血脂癥 4 4、冠心病支架術(shù)后、冠心病支架術(shù)后 心房纖顫心房纖顫病例簡介病例簡介病情簡介病情簡介現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者2017.02.10 晨 乘飛機降落浦東國際機場時，突感左側(cè)肢體乏力伴麻木，急診120送 瑞金醫(yī)院查頭顱CT示;右側(cè)基底節(jié)及丘腦出血，予以保守治療，3小時候患者意識下降、呼之不

2、應(yīng)，急診行兩側(cè)腦室引流術(shù)+氣管切開，術(shù)后予以預(yù)防感染、化痰、脫水、控制血壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、營養(yǎng)支差等治療，目前病情穩(wěn)定，兩側(cè)腦室外引流中。 病情簡介病情簡介 既往史既往史 患者冠心病心臟支架植入術(shù)患者冠心病心臟支架植入術(shù)1313年，高脂血癥年，高脂血癥6 6年，高年，高血壓血壓3 3年平時口服降壓藥控制血壓，最高血年平時口服降壓藥控制血壓，最高血200/12ommhg200/12ommhg 2017.03.122017.03.12轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)康復(fù)治療。平車推入我科，轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)康復(fù)治療。平車推入我科，入科后查體：入科后查體：T 36T 36 P 87 P 87次次/ /分分 R 20R 20次次

3、/ /分分.P138/96mmhg.P138/96mmhg。GCS:11T,GCS:11T,自動睜眼，簡單遵囑氣管切開自動睜眼，簡單遵囑氣管切開中，無語言，中，無語言，兩側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑兩側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑2.5mm,2.5mm,對光反射存在，帶入對光反射存在，帶入胃管、尿管、氣管插管各一根，腦室引流管胃管、尿管、氣管插管各一根，腦室引流管2 2根，引流少根，引流少量血性液體；右上肢肢體肌力量血性液體；右上肢肢體肌力4 4級，右下肢肢體肌力級，右下肢肢體肌力2 2級，級，左側(cè)肢體肌力左側(cè)肢體肌力0 0級，雙下肢肌肉萎縮級，雙下肢肌肉萎縮/ /肌張力偏低，雙側(cè)肌張力偏低，雙側(cè)ker

4、nigkernig征、征、BabinskBabinsk征及征及offmannoffmann征均為引出征均為引出。護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理診斷:w清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與呼吸道內(nèi)分泌物不能排出有與呼吸道內(nèi)分泌物不能排出有關(guān)關(guān) w護(hù)理措施護(hù)理措施：w呼吸道護(hù)理：翻身，叩背，及時吸痰，監(jiān)測血氧呼吸道護(hù)理：翻身，叩背，及時吸痰，監(jiān)測血氧飽和度。定時做霧化，若痰液粘稠不易吸出，可飽和度。定時做霧化，若痰液粘稠不易吸出，可適當(dāng)增加霧化次數(shù)，必要時給予纖維支氣管鏡吸適當(dāng)增加霧化次數(shù)，必要時給予纖維支氣管鏡吸痰痰護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：w體溫過高體溫過高 與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)?

5、 ?w護(hù)理措施護(hù)理措施：w高熱護(hù)理：采用四肢大血管冷敷，頭枕冰袋高熱護(hù)理：采用四肢大血管冷敷，頭枕冰袋及并應(yīng)用冰毯機等物理降溫措施，體溫仍不及并應(yīng)用冰毯機等物理降溫措施，體溫仍不降者可予亞低溫冬眠療法控制體溫降者可予亞低溫冬眠療法控制體溫。護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：w營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與攝入量與攝入量不足，機體處于高代謝狀態(tài)，需要量增不足，機體處于高代謝狀態(tài)，需要量增加有關(guān)加有關(guān)w護(hù)理措施護(hù)理措施：w加強營養(yǎng)：除靜脈供給營養(yǎng)外，要適時加強營養(yǎng)：除靜脈供給營養(yǎng)外，要適時予鼻飼飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，必要時給予鼻飼飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，必要時給予輸人血白蛋白等予輸人血白蛋白等。

6、護(hù)理診斷護(hù)理診斷：w有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、與長期臥床、局部受壓過久有關(guān)局部受壓過久有關(guān)w護(hù)理措施護(hù)理措施：w皮膚護(hù)理：每皮膚護(hù)理：每2h2h翻身一次，給予骨隆突翻身一次，給予骨隆突處貼痊愈妥保護(hù)，給予背部護(hù)理，保持處貼痊愈妥保護(hù)，給予背部護(hù)理，保持床單位干燥，整潔，無渣屑，及時處理床單位干燥，整潔，無渣屑，及時處理大便大便護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：w有感染的危險有感染的危險: :與患者長期臥床與患者長期臥床, ,不能自不能自行咳痰，頭部傷口未愈合有關(guān)行咳痰，頭部傷口未愈合有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施：w做好肺部護(hù)理，及時翻身拍背吸痰，侵做好肺部護(hù)理，及時翻身拍背吸痰，侵入

7、性操作注意無菌操作入性操作注意無菌操作護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：w有便秘的危險有便秘的危險 有長期臥床、腸蠕動減有長期臥床、腸蠕動減慢和飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)慢和飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)w護(hù)理措施護(hù)理措施：w三天未解大便者，遵醫(yī)囑予灌腸。三天未解大便者，遵醫(yī)囑予灌腸。護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：w自理能力缺陷自理能力缺陷: :與意識障礙有關(guān)與意識障礙有關(guān)w護(hù)理措施護(hù)理措施：w予患者做好口腔護(hù)理、洗臉、會陰沖洗、予患者做好口腔護(hù)理、洗臉、會陰沖洗、擦澡等晨晚間護(hù)理。擦澡等晨晚間護(hù)理。 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：w有廢用綜合癥的危險有廢用綜合癥的危險 與患者長期臥床，與患者長期臥床，肢體不能活動有關(guān)肢體不能活動有關(guān)w護(hù)理措施：護(hù)理

8、措施：w康復(fù)科定時予患者做康復(fù)鍛煉、保持肢康復(fù)科定時予患者做康復(fù)鍛煉、保持肢體功能位體功能位。 相關(guān)知識相關(guān)知識腦室引流管的護(hù)理腦室引流管的護(hù)理18主要內(nèi)容概概 述述1 1腦室引流目的腦室引流目的2 2腦室引流管護(hù)理要點腦室引流管護(hù)理要點3腦室引流管意外脫出處理案腦室引流管意外脫出處理案4概概 述述 腦室穿刺是指在頭頂額部經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，將硅膠引流管放置于腦室額角，將腦脊液或血液經(jīng)引流管流出，以緩解顱內(nèi)增高的應(yīng)急性手術(shù)。是顱腦術(shù)后常用的降低顱內(nèi)壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏的治療措施之一可用于各種腦室內(nèi)出血的治療腦室引流的部位腦室引流的部位 腦脊液是充滿于腦室系統(tǒng)，脊髓中央管及

9、蛛網(wǎng)膜下系的無色透明液體。 腦室引流管通常引流的部位為側(cè)腦室前角（額角處），因該處腦室較大，易于插管，平臥時不致于壓迫引流管，也可以從枕部穿刺側(cè)腦室三角部插管引流，但仰臥時易使引流管受壓，且患者不舒服。顱內(nèi)壓w顱腔內(nèi)容物對顱腔管壁產(chǎn)生的壓力。w正常值：成人0.691.96kpa(70200mmh200)w兒童 0.490.98kpa(50100mmh20)w顱內(nèi)容物由顱組織、腦脊液、血液組成。腦室引流的目的腦室引流的目的搶救搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)進(jìn)行腦室系統(tǒng)檢查以明確診斷和方位進(jìn)行腦室系統(tǒng)檢查以明確診斷和方位腦室術(shù)后引流腦脊液，減少腦膜

10、刺激及蛛網(wǎng)膜連腦室術(shù)后引流腦脊液，減少腦膜刺激及蛛網(wǎng)膜連粘術(shù)后早期控制顱內(nèi)壓粘術(shù)后早期控制顱內(nèi)壓經(jīng)腦室引流管經(jīng)腦室引流管注藥注藥沖洗控制顱內(nèi)感染沖洗控制顱內(nèi)感染顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓癥狀患者，可行腦室引流顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓癥狀患者，可行腦室引流術(shù)，術(shù)，以降低顱，內(nèi)壓避免開顱術(shù)中顱內(nèi)壓聚降引以降低顱，內(nèi)壓避免開顱術(shù)中顱內(nèi)壓聚降引發(fā)腦疝。發(fā)腦疝。腦室引流管護(hù)理引流速度及量的控制引流速度及量的控制c c腦室引流高度腦室引流高度b b嚴(yán)格無菌操作，防止感染嚴(yán)格無菌操作，防止感染a a觀察引流物性狀觀察引流物性狀d d拔管護(hù)理拔管護(hù)理f f保持引流管的通暢保持引流管的通暢e e一一 、腦室引流的術(shù)后護(hù)理

11、、腦室引流的術(shù)后護(hù)理一般病情觀察一般病情觀察 體溫的變化并術(shù)后至少體溫的變化并術(shù)后至少24 h24 h內(nèi)每隔內(nèi)每隔303060 min60 min細(xì)心觀察患者的意細(xì)心觀察患者的意識、瞳孔、呼識、瞳孔、呼 吸、脈搏及血壓做好詳細(xì)的記錄。注意觀察吸、脈搏及血壓做好詳細(xì)的記錄。注意觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀，如有異常，及時患者有無惡心、嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀，如有異常，及時告之醫(yī)生處理。告之醫(yī)生處理。一般護(hù)理一般護(hù)理 絕對臥床休息，床頭抬高絕對臥床休息，床頭抬高 15153030，以利靜脈回流，降，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。保持病房內(nèi)清潔衛(wèi)生及空氣流通。加強對患者的口腔低顱內(nèi)壓

12、。保持病房內(nèi)清潔衛(wèi)生及空氣流通。加強對患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、生活護(hù)理及心理護(hù)理。對于小兒、神志不清、護(hù)理、皮膚護(hù)理、生活護(hù)理及心理護(hù)理。對于小兒、神志不清、躁動的患者應(yīng)有專人看管，必要時使用約束帶躁動的患者應(yīng)有專人看管，必要時使用約束帶a、嚴(yán)格無菌操作，防止感染、嚴(yán)格無菌操作，防止感染更換引流袋及傾倒引流液時應(yīng)更換引流袋及傾倒引流液時應(yīng)夾閉引流管夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防逆行感染，嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防逆行感染，搬動病人時應(yīng)夾閉引流搬動病人時應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流。管，防

13、止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺點，每日用碘酒、酒精消毒穿刺點，每日1 1次，保持病室清潔，紫外燈照射次，保持病室清潔，紫外燈照射30min/d30min/d，遵醫(yī)囑服用，遵醫(yī)囑服用抗生素抗頭部感染，引流時間開顱術(shù)后抗生素抗頭部感染，引流時間開顱術(shù)后3-43-4天，一般不天，一般不超過超過7 7天天每日定時傾倒引流液，準(zhǔn)確記錄引流量，在傾倒引流液每日定時傾倒引流液，準(zhǔn)確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對引流袋口進(jìn)行嚴(yán)格消毒。前后要對引流袋口進(jìn)行嚴(yán)格消毒。b、腦室引流高度、腦室引流高度平臥位平臥位： 引流管開口需高出側(cè)腦室引流管開口需高出側(cè)腦室1O1O15cm15cm（即外耳道水平）（即外耳道水

14、平）1側(cè)臥位：側(cè)臥位：以正中矢狀面為基線高出以正中矢狀面為基線高出1518cm1518cm2換引流瓶和換引流瓶和 引流調(diào)節(jié)瓶高度時應(yīng)避引流調(diào)節(jié)瓶高度時應(yīng)避免免引流瓶幅度引流瓶幅度 升降升降，以防引起顱內(nèi)，以防引起顱內(nèi)壓較大波動。壓較大波動。 c c、 引流速度及量的控制引流速度及量的控制正常腦脊液的分泌量是正常腦脊液的分泌量是0.3ml/min0.3ml/min，每每24h24h分泌量分泌量400400500ml500ml。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染，出血及腦脊液吸收功能下。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染，出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時，其分泌量將增加。降或循環(huán)受阻時，其分泌量將增加。正常腦脊液是正常腦脊液是無

15、色、清亮、透明無色、清亮、透明的。若腦室內(nèi)出血或正的。若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性，但此顏色應(yīng)逐漸變淺，常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性，但此顏色應(yīng)逐漸變淺，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為腦室內(nèi)再出血，此刻在保持引流通暢的同時，快，可能為腦室內(nèi)再出血，此刻在保持引流通暢的同時，應(yīng)盡早行應(yīng)盡早行CTCT檢查以查清病因，調(diào)節(jié)引流瓶懸掛的高度可檢查以查清病因，調(diào)節(jié)引流瓶懸掛的高度可控制腦脊液的流速?？刂颇X脊液的流速。切忌引流過快過多，若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、切忌引流過快過多，若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔

16、吐，應(yīng)抬高引流管位置或暫時夾閉引流管以控制引流嘔吐，應(yīng)抬高引流管位置或暫時夾閉引流管以控制引流量量d、引流的觀察、引流的觀察術(shù)后術(shù)后1-2 d1-2 d腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性、橙黃色腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性、橙黃色如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現(xiàn)血壓波動，則提示有腦室出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生做止血處理。發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床出發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床出現(xiàn)高熱、嘔吐、抽搐等癥狀時，應(yīng)馬上將腦脊液送檢現(xiàn)高熱、嘔吐、抽搐等癥狀時，應(yīng)馬上將腦脊液送檢性質(zhì)性質(zhì)：正常：正常：無色透明，無沉淀無色透明，無沉淀腦室出血

17、腦室出血：鮮紅逐漸加深：鮮紅逐漸加深 。感染感染: :渾濁、絮狀物。渾濁、絮狀物。e、保持引流管的通暢、保持引流管的通暢引流管不可受壓、扭曲、打折、成角引流管不可受壓、扭曲、打折、成角肉眼觀察肉眼觀察在引流通暢狀況下，腦室引流調(diào)節(jié)瓶內(nèi)玻璃管中的液面在引流通暢狀況下，腦室引流調(diào)節(jié)瓶內(nèi)玻璃管中的液面可隨患者的心跳和呼吸上下波動，波動不明顯時，可囑患者咳嗽可隨患者的心跳和呼吸上下波動，波動不明顯時，可囑患者咳嗽或按壓雙側(cè)頸靜脈使顱內(nèi)壓力暫時升高，液面即可上升，解除壓或按壓雙側(cè)頸靜脈使顱內(nèi)壓力暫時升高，液面即可上升，解除壓迫后液面隨即下降，證明引流通迫后液面隨即下降，證明引流通在給患者翻身、治療及護(hù)理

18、操作時，動作要輕柔緩慢，在給患者翻身、治療及護(hù)理操作時，動作要輕柔緩慢，夾閉夾閉并妥并妥善固定好引流管善固定好引流管, ,避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進(jìn)入避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進(jìn)入w f、拔管護(hù)理、拔管護(hù)理一般術(shù)后一般術(shù)后3-4 d3-4 d，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)及早拔除引流管，最長不超過應(yīng)及早拔除引流管，最長不超過7 d7 d。 拔管前拔管前1 d1 d，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高拔管后觀察患者生命體征、意識狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛

19、、拔管后觀察患者生命體征、意識狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時通知醫(yī)生嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時通知醫(yī)生二、腦室引流管意外脫出二、腦室引流管意外脫出 應(yīng)急處應(yīng)急處 理理w1.引流管有脫出，無菌止血鉗夾閉管道，立即通引流管有脫出，無菌止血鉗夾閉管道，立即通報醫(yī)生及時處理。報醫(yī)生及時處理。w2. 若連針拔出，無菌紗布敷蓋傷口，立即通知醫(yī)若連針拔出，無菌紗布敷蓋傷口，立即通知醫(yī)生，及時協(xié)助醫(yī)生給予處理（縫合、生，及時協(xié)助醫(yī)生給予處理（縫合、CT檢查、檢查、抗感染等）抗感染等）w3. 觀察傷口情況，如有滲出及協(xié)助醫(yī)生給予處理觀察傷口情況，如有滲出及協(xié)助醫(yī)生給予處理。w4.護(hù)理記錄單予

20、以記錄護(hù)理記錄單予以記錄。三、并發(fā)癥三、并發(fā)癥w腦出血（顱內(nèi)壓降得過快，腦組織塌陷，使橋靜脈撕裂，造成硬膜下血腫）w顱內(nèi)集氣（當(dāng)雙側(cè)引流裝置壓力不平衡時，空氣可由引流管進(jìn)入腦室，形成氣顱。）w腦疝（引流袋位置過低或變換體位時，接頭脫落，使腦脊液流出過多、過快，顱內(nèi)壓力突然降低，引起腦脊液 動力浮上的巨大變化，使腦干上移而發(fā)生小腦疝。也可因引流不暢，高顱壓得不到糾正，而發(fā)生枕骨大孔疝。）w顱內(nèi)感染 （引流管時間放的過長，操作不無菌，更換引流袋、傾倒引流液、搬動病人時忘記夾管，引流液逆流，都可導(dǎo)致顱內(nèi)感染。） GLASGOW昏迷評分昏迷評分w格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale)

21、是1974年Teasdale和Jennett在格拉斯哥首次提出格拉斯哥昏迷評分。w它應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達(dá)患者的意識狀態(tài)。此表由三部分組成，即睜眼反應(yīng) 、語言反應(yīng) 、運動反應(yīng)，通過所得分?jǐn)?shù)總和判斷意識障礙程度，分?jǐn)?shù)越低病情越重。正常為15分，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。意識水平意識水平GCS睜眼自動睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無1n語言n正常對答5n時有混淆4n詞不達(dá)意3n無法理解2n無語言1n運動n遵囑運動6n疼痛定位5n疼痛躲避4n疼痛屈曲3n疼痛伸直2n無反應(yīng)1wGCS8分分 表示昏迷表示昏迷 提示建提示建立人工氣道立人工氣道 w 3分預(yù)后不良分預(yù)后不良

22、睜眼睜眼指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示睜眼（Eye opening）自動睜眼自動睜眼4呼吸睜眼呼吸睜眼3 刺痛激刺痛激 睜眼睜眼2不能睜眼不能睜眼1指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示語言回答語言回答（Verbal response）回答切題回答切題5答非所問答非所問 4用詞錯亂用詞錯亂 3只能發(fā)音只能發(fā)音2不能發(fā)音不能發(fā)音1語言語言指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示運動反應(yīng)運動反應(yīng)（Mortor response）按指示運動按指示運動6對疼痛能定位對疼痛能定位 5對疼痛能逃避對疼痛能逃避 4刺激后雙上支屈刺激后雙上支屈曲曲3刺激后四肢強直刺激后四肢強直2對刺激無反應(yīng)對刺激無反應(yīng)1運動運動意識水平意識水平GCSGCS 使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時應(yīng)遵循 best guess 的原則進(jìn)行判斷評分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計在沒有藥物影響時的GCS （這當(dāng)然并不容易，且容易導(dǎo)致不同評分者之間的差異，但沒有更好的解決方法）w兩側(cè)肢體活動不對稱時，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評分w有人工氣道的患者進(jìn)行語言評分時應(yīng)采用 （見下表）最佳語言反最佳語言反應(yīng)應(yīng)插管患者插管患者“語語言言”最佳運動反最佳運動反應(yīng)應(yīng)最佳睜眼最佳睜眼6遵囑活動5定向