腎上腺占位的CT鑒別診斷

1、腎上腺腫塊的鑒別診斷腎上腺腫塊的鑒別診斷Adrenals: differentiation of adrenal masses如何鑒別良性良性還是惡性惡性 Theo Falke and Robin Smithuis 制作：制作： nirvana1978Radiology assistant目錄1% CT檢查過程中可發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊. 其中大多為良性. 即使在已明確有惡性腫瘤的病人中，腎上腺腫塊最常見的仍然為非功能性腺瘤.本文的主要目的就是如何將這些腫瘤進行良惡性鑒別.腎上腺腫塊腎上腺腫塊: 良性良性vs惡性惡性 CT 增強CT MRI 形態(tài)特征 穿刺活檢 幾種常見腎上腺腫瘤：幾種常見腎上腺腫瘤：

2、 腎上腺皮質(zhì)腺癌 轉(zhuǎn)移瘤 腺瘤 腎上腺髓脂瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤 出血 囊腫 提 要Radiology assistant腎上腺腫塊 良性vs惡性n腎上腺最常見的腫瘤是腺瘤.n尸檢腎上腺腺瘤的發(fā)生率1.4%- 8.7%. n腹部CT檢查腎上腺腺瘤的檢出率為1%. 右側(cè)腎上腺含脂腺瘤右側(cè)腎上腺含脂腺瘤Radiology assistantCT-examination腎上腺腺瘤通過兩個方面（平掃和增強）可與其它腫瘤鑒別：n1. 70% 的腺瘤富含細(xì)胞內(nèi)脂（即富脂腺瘤），CT平掃表現(xiàn)為低密度. n2. 增強掃描腺瘤強化迅速減退.Radiology assistantCT 平掃n如圖所示測量CT值，將閾值設(shè)為

3、10HU（將CT值10 HU 診斷腺瘤），此閾值診斷腺瘤的敏感性為70%，特異性高達 98%.n就是說如果CT值 10 HU 即可診斷腺瘤.（因為特異性高）n30%的腺瘤含細(xì)胞內(nèi)脂少，CT值高于10HU，這種腺瘤稱為乏脂性腺瘤，此種腺瘤平掃時無法與惡性腫瘤鑒別。測量注意事項：測量注意事項：ROI 至少占腫瘤的至少占腫瘤的1/2. ROI不能將腎上腺周圍脂肪包含在內(nèi)不能將腎上腺周圍脂肪包含在內(nèi). Radiology assistant增強和延遲掃描增強和延遲掃描n雖然增強后（60s）多數(shù)腺瘤輕度強化，而惡性腫瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤顯著強化，但因兩者CT值間存在很大重疊而無法判斷其良惡性。n但是大多數(shù)可因

4、腺瘤強化的迅速減退（ fast wash-out of contrast)而與惡性腫瘤鑒別.n此種強化方式可通過計算增強掃描（60s）與延遲掃描（15分鐘）的CT值進行，如下頁圖所示. Radiology assistant對比劑沖洗計算方法nAbsolute enhancement wash out=增強沖洗絕對值nRelative enhancement wash out=增強沖洗相對值nUnenhanced CT=平掃 CT值nenhanced CT=增強 60 s CT值 ndelayed CT =增強 15min CT值 Absolute enhancement wash out 6

5、0% =腺瘤腺瘤Relative enhancement wash out 40% = 腺瘤腺瘤Radiology assistant 診斷腺瘤或者非腺瘤策略n通常情況下我們是因為病人有腹部癥狀或肺癌分期進行腎上腺CT平掃.n而早期增強（60S）大多不能鑒別腎上腺腫塊的良惡性，此時進行延遲掃描是一種較好的方法（盡管有學(xué)者認(rèn)為行MRI檢查）.n如果CT平掃CT值 10 HU 即可診斷腺瘤，無需進一步檢查.n如果CT平掃CT值 10 HU，則需要計算對比劑增強沖洗值，如果60%， 即診斷腺瘤. n如果對比劑增強沖洗值60%，如果患者必須要確診則應(yīng)行穿刺活檢.adrenal mass =腎上腺腫塊腎

6、上腺腫塊. unenhanced CT=CT 平掃平掃Adenoma lipid-rich 富脂性腺瘤富脂性腺瘤Adenoma lipid-poor乏脂性腺瘤乏脂性腺瘤Undetermined=不能確定不能確定biopsy=活檢活檢Radiology assistantn本例為肺癌患者為進行腫瘤分期行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊. n早期增強掃描CT值為22HU，次日對該病人進一步檢查.nCT平掃顯示CT值為 -19HU，說明其為富脂性腺瘤，無需進一步檢查。肺癌患者，右側(cè)腎上腺腺瘤肺癌患者，右側(cè)腎上腺腺瘤. 左圖左圖: 早期增強早期增強 CT值值 (22HU). 右圖右圖: CT平掃平掃 CT值值

7、 (-19HU).Radiology assistantnCT平掃左側(cè)腎上腺可見一個小均質(zhì)腫塊，邊界光滑，CT值9HU，可診斷為富脂性腺瘤.n盡管無需進一步檢查，但為了驗證其對比劑沖洗方式而行增強掃描. 其增強沖洗絕對值=(43 - 22) : (22 - 9) = 62%，說明其為迅 速廓清的腺瘤.n平掃低密度和快速廓清使我們在診斷腺瘤的時候更有信心.腎上腺腫瘤專用腎上腺腫瘤專用掃描協(xié)議掃描協(xié)議Radiology assistantn這種掃描鑒別方法僅用于均質(zhì)腫塊.n轉(zhuǎn)移瘤可因中心壞死呈相對低密度.右側(cè)腺瘤表現(xiàn)為均質(zhì)低密度腫塊，右側(cè)腺瘤表現(xiàn)為均質(zhì)低密度腫塊，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤呈非均勻強化，左側(cè)

8、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤呈非均勻強化，中心因壞死呈低密度中心因壞死呈低密度.Radiology assistantMRIn盡管化學(xué)位移序列在MRI檢查中被常規(guī)應(yīng)用，但有學(xué)者認(rèn)為MRI并不能比CT平掃提供更多診斷信息. n腎上腺腺瘤診斷依賴于同反相位信號下降的比值以及T2加權(quán)圖像和化學(xué)位移圖像上腫塊與其它器官信號的對比. n至今尚未見通過對比CT平掃、延遲掃描及化學(xué)位移序列來鑒別腺瘤與其它腫瘤.雙側(cè)腎上腺腫塊，雙側(cè)腎上腺腫塊，MRI反相位反相位信號減低，診斷為含脂性腺瘤信號減低，診斷為含脂性腺瘤.Radiology assistant形態(tài)學(xué)特征n一般來說，腺瘤體積較小，均質(zhì)，邊界清晰，盡管這些表現(xiàn)不具有特征

9、性，但不具有這些特征時則提示為非腺瘤. n Gufler等通過回顧性研究，對已知有惡性腫瘤的病人結(jié)合形態(tài)學(xué)特征和CT平掃密度，對鑒別腺瘤和轉(zhuǎn)移瘤有很高的準(zhǔn)確性.n他們建議通過評分來鑒別，將閾值設(shè)置為7分，56例病人中55例診斷正確.(評分方法如左圖，平掃CT值的10%+直徑（cm），如果邊界模糊+2分，如果密度不均勻+1分，計算其和)對已知有腎上腺外惡性腫瘤的病人，對已知有腎上腺外惡性腫瘤的病人，計算其評分，如果評分計算其評分，如果評分 7分則診斷分則診斷轉(zhuǎn)移瘤，此方法有很高的準(zhǔn)確性轉(zhuǎn)移瘤，此方法有很高的準(zhǔn)確性. Radiology assistant經(jīng)皮穿刺活檢n經(jīng)過上述計算方法，經(jīng)皮穿刺活

10、檢需要得到了減低，因為經(jīng)皮穿刺活檢細(xì)胞學(xué)診斷為良性并不能排除腫瘤為惡性，故此種方法并不能作為常規(guī)診斷方法.n主要并發(fā)癥 (2.8-3.6%) 包括氣胸、出血、膿腫、胰腺炎及腫瘤沿穿刺針道播散. n穿刺之前需要臨床及化驗檢查除外嗜鉻細(xì)胞瘤，因為穿刺可導(dǎo)致突發(fā)高血壓危象.腎上腺腫塊穿刺活檢示細(xì)胞內(nèi)腎上腺腫塊穿刺活檢示細(xì)胞內(nèi)脂滴，因為其為腎上腺腫塊，脂滴，因為其為腎上腺腫塊，故診斷腺瘤故診斷腺瘤. Radiology assistantn腎上腺穿刺時可采取俯臥位，從后部進針穿刺.從尾側(cè)進針可減低氣胸的風(fēng)險.n側(cè)臥位同樣也是安全和易被患者接受的. 穿刺側(cè)應(yīng)在上方，這樣可使病人膈肌太高，肺體積上縮小，降

11、低穿過肺臟的風(fēng)險.左側(cè)腎上腺左側(cè)腎上腺CT引導(dǎo)下從后方經(jīng)皮穿刺活檢引導(dǎo)下從后方經(jīng)皮穿刺活檢.圖中穿刺針末端的黑點（綠箭）標(biāo)明穿刺針圖中穿刺針末端的黑點（綠箭）標(biāo)明穿刺針尖的位置尖的位置.Radiology assistantn據(jù)報道，穿刺活檢的準(zhǔn)確率為90-96%. 如果為轉(zhuǎn)移瘤，穿刺活檢往往是最為準(zhǔn)確的. n穿刺活檢僅應(yīng)應(yīng)用于診斷結(jié)果對病人治療至關(guān)重要的患者 (如圖). 肺癌擬行治愈性手術(shù)患者，腎上腺非特異肺癌擬行治愈性手術(shù)患者，腎上腺非特異性腫塊，性腫塊，CT引導(dǎo)下經(jīng)肝穿刺證實為轉(zhuǎn)移引導(dǎo)下經(jīng)肝穿刺證實為轉(zhuǎn)移. Radiology assistant原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌n腎上腺皮

12、質(zhì)癌少見，發(fā)現(xiàn)時常已是晚期，常體積較大。n病人表現(xiàn)為腹痛，可觸及腹部腫塊，或Cushings 綜合癥 (50%). Cushings 綜合癥常合并女性男性化同時出現(xiàn)。nCT 表現(xiàn)為大的不均勻密度腫塊，并不均質(zhì)強化。直徑如果小于5 cm則很少為皮質(zhì)癌。常見中心壞死，鈣化率為20-30% 。 少見的惡性腫瘤少見的惡性腫瘤直徑直徑4-10cm 4-10cm 50-80%50-80%為功能性為功能性 常見：Cushings 綜合癥 非常見：女性男性化，男性女性 化， 醛固酮增多癥預(yù)后不良預(yù)后不良 Radiology assistant腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺癌的典型表現(xiàn)，巨大不均質(zhì)腫塊伴腎上腺癌的典型表現(xiàn)，

13、巨大不均質(zhì)腫塊伴中心鈣化中心鈣化. n大多數(shù)腫瘤血行（肺，肝臟及骨骼）和淋巴系統(tǒng)同時播散. n偶可發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移或雙側(cè)腎上腺同時累及. Radiology assistant腎上腺皮質(zhì)癌 如同腎細(xì)胞癌，腫瘤易早期直接侵及周圍結(jié)構(gòu)。腫瘤進入腎靜脈或下腔靜脈并非不常見。MR 有助于判斷腫瘤擴散的范圍，對手術(shù)很重要.左圖左圖: 與上頁圖同一病例與上頁圖同一病例. 腫瘤栓子進入右腫瘤栓子進入右心房并致三尖瓣關(guān)閉不全心房并致三尖瓣關(guān)閉不全右圖右圖: 肺內(nèi)腫瘤栓子，后經(jīng)手術(shù)治療肺內(nèi)腫瘤栓子，后經(jīng)手術(shù)治療. Radiology assistant腎上腺皮質(zhì)癌 左圖為右側(cè)腎上腺癌病人， CT示較小的腫塊，

14、MR T2WI呈高信號，除下腔靜脈受侵外無法與乏脂性腺瘤鑒別。 腫瘤靜脈擴散進入下腔靜脈腫瘤靜脈擴散進入下腔靜脈. Radiology assistant轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤n尸檢發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病人腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為27%.肺癌、乳腺癌及黑色素瘤為最常見原發(fā)腫瘤.n對腫瘤病人患者發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移非常重要，因為這表明患者已是IV 期無法手術(shù)(同側(cè)腎癌除外). 左圖左圖:轉(zhuǎn)移所致的彌漫增大及不規(guī)則強化。轉(zhuǎn)移所致的彌漫增大及不規(guī)則強化。右圖右圖: 病理標(biāo)本病理標(biāo)本.注意腫瘤侵及周圍脂肪注意腫瘤侵及周圍脂肪. Radiology assistant轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤n腎上腺轉(zhuǎn)移瘤沒有特異性影像學(xué)征象. 大多數(shù)非腎上腺

15、腺瘤為轉(zhuǎn)移瘤.n左圖為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移肝臟部分切除術(shù)后病人，繼發(fā)左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，影像學(xué)無特征性。病變無法與乏脂性腺瘤或其它非腺瘤鑒別，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腎上腺皮質(zhì)腺癌，肉瘤，淋巴瘤及感染性疾病. T1WI MRI示左側(cè)肝轉(zhuǎn)移瘤肝右葉示左側(cè)肝轉(zhuǎn)移瘤肝右葉切除術(shù)后病人左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移切除術(shù)后病人左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移. Radiology assistant腺瘤腺瘤n 如前所述，腺瘤可分為富脂性腺瘤(CT平掃 10HU). n乏脂性腺瘤內(nèi)亦含細(xì)胞內(nèi)脂但量較少，CT值仍大于10HU. n大多數(shù)腺瘤為非功能性，但相當(dāng)數(shù)量的腺瘤 并非真的是無功能性. Radiology assistant髓髓脂瘤瘤 髓脂瘤是一種含有

16、骨髓組織的良性腫瘤，內(nèi)有脂肪成分，通常CT和MR易于診斷，鈣化率20%. 左圖左圖: 內(nèi)含特征性脂肪島的腎上腺內(nèi)含特征性脂肪島的腎上腺腫瘤，診斷髓脂瘤腫瘤，診斷髓脂瘤.右圖右圖: 另一病例，另一病例， T1WI呈高信號，呈高信號，提示髓脂瘤內(nèi)的脂肪提示髓脂瘤內(nèi)的脂肪. Radiology assistant 左圖為另一例髓脂瘤患者，腫塊內(nèi)主要由脂肪構(gòu)成. 主要由脂肪構(gòu)成的髓脂瘤主要由脂肪構(gòu)成的髓脂瘤. Radiology assistant嗜鉻細(xì)胞瘤n嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)起源的副神經(jīng)節(jié)瘤， 90% 為功能性. nCT 和 MRI 的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為：體積、密度及邊緣差異較大，大多明顯強化，MRT

17、1呈低信號，T2呈很高信號. 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 CT呈顯著強化，呈顯著強化，MRT2呈很高信號呈很高信號. Radiology assistant嗜鉻細(xì)胞瘤n嗜鉻細(xì)胞瘤有時稱為10%腫瘤，腫瘤，因為其因為其10%惡性10%雙側(cè)， 10% 無功能性， 10% 異位(如圖).n通常，腫瘤被發(fā)現(xiàn)時已大于3 cm. 腫瘤富血供，即使良性嗜鉻細(xì)胞瘤較大時也易出血、壞死. 主動脈左旁嗜鉻性交感神經(jīng)節(jié)異位主動脈左旁嗜鉻性交感神經(jīng)節(jié)異位副神經(jīng)節(jié)瘤副神經(jīng)節(jié)瘤. 注意注意T2為極高信號為極高信號. Radiology assistant出血 廣泛的腎上腺出血可發(fā)生于任何年齡，原因很多，如手術(shù)應(yīng)激、敗血癥、燒傷

18、、高血壓、外傷、出血體質(zhì)及腺瘤、囊腫或腫瘤伴發(fā)出血. 左圖左圖:慢性腎上腺出血，形似左側(cè)腎上腺慢性腎上腺出血，形似左側(cè)腎上腺腫瘤，腫瘤，T1、T2 示高信號，示高信號，T2可見低信號可見低信號環(huán)，為含鐵血黃素沉積環(huán)，為含鐵血黃素沉積.右圖表現(xiàn)為類似右側(cè)腎上腺腫塊的新生兒右圖表現(xiàn)為類似右側(cè)腎上腺腫塊的新生兒腎上腺出血，腎上腺出血，T1、T2 示高信號，示高信號，T2可見可見低信號環(huán)，為含鐵血黃素沉積低信號環(huán)，為含鐵血黃素沉積.Radiology assistant囊腫囊腫n囊腫大小不一，多為單側(cè)，大的囊腫可伴發(fā)出血，引起一系列急性病癥. n病理上分四類：內(nèi)皮囊腫、假性囊腫、上皮性囊腫和包蟲性囊腫

19、.n最重要的特征為薄壁、無強化. 左側(cè)腎上腺囊腫，左圖為左側(cè)腎上腺囊腫，左圖為T2 TSE 右圖為抑脂右圖為抑脂T1W增強圖像增強圖像. Radiology assistantReferencesnChest x-ray: wash out measurement This site provides a calculator to measure the wash-out of adrenal masses for differentiation of benign masses (usually adenomas) from malignant lesions (usually metas

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